Przewlekła białaczka szpikowa jest nowotworem złośliwym układu krwiotwórczego, w którym dochodzi o nieprawidłowego, niekontrolowanego rozrostu komórki macierzystej szpiku związanym z obecnością chromosomu Philadelphia. Choroba jest najczęściej wykrywana podczas badania morfologii krwi. W leczeniu stosuje się przede wszystkim leki – inhibitory kinaz tyrozynowych
Czym jest przewlekła białaczka szpikowa?
Przewlekła białaczka szpikowa jest nowotworem złośliwym układu krwiotwórczego. W prawidłowych warunkach w szpiku z tzw. komórek mieloidalnych rozwijają się krwinki – czerwone, białe i płytki krwi. W przewlekłej białaczce szpikowej komórki te wymykają się spod kontroli organizmu i zaczynają mnożyć w sposób niekontrolowany. W przewlekłej białaczce szpikowej proces ten obejmuje nieprawidłowy rozrost nowotworowo zmienionej wielopotencjalnej komórki macierzystej szpiku wskutek obecności tzw. genu fuzyjnego BCR-ABL1 zlokalizowanego na chromosomie Philadelphia.
Przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej
Przyczyny choroby nie są znane. Nie stwierdzono jednoczesnego występowania przewlekłej białaczki szpikowej u bliźniąt jednojajowych, co sugeruje, że jest to choroba nabyta. Jedynym poznanym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania jest narażenie na promieniowanie jonizujące, co obrazował znaczący wzrost zachorowań u Japończyków, którzy przeżyli wybuch bomby atomowej.
Przewlekła białaczka szpikowa – częstotliwość występowania
Przewlekła białaczka szpikowa (CML) stanowi około 15% białaczek u dorosłych. Zapadalność roczna wynosi 1–1,5/100 000. Występuje nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet (1,3:1). Szczyt zachorowań przypada na 6. dekadę życia, ale może wystąpić w każdym wieku. Dzieci chorują rzadko.
Przewlekła białaczka szpikowa – objawy
Objawy przewlekłej białaczki szpikowej mogą być związane ze zwiększoną liczbą białych krwinek, czyli leukocytozą i występują, kiedy liczba krwinek białych przekracza 200 000–300 000/µl (dotyczy to około 10% chorych). Należą do nich:
- utrata masy ciała związana z przyspieszonym metabolizmem
- zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego (zaburzenia świadomości)
- zaburzenia widzenia
- ból głowy
- objawy niedotlenienia (hipoksemii) związane z zaburzeniami przepływu krwi w naczyniach płucnych
- bolesny wzwód prącia (priapizm) – może być pierwszym objawem
Ponadto mogą wystąpić:
- powiększenie śledziony i wątroby (u 30–40% chorych w chwili rozpoznania)
- ból w górnej części brzucha po lewej stronie (w lewym podżebrzu), uczucie pełności w jamie brzusznej (spowodowane powiększeniem śledziony) – jest to zazwyczaj późny objaw.
Nie wszystkie te objawy występują u wszystkich pacjentów. W początkowej fazie choroby chory może nie odczuwać żadnych dolegliwości.
Przewlekła białaczka szpikowa – diagnostyka i przeprowadzane badania
U połowy chorych przewlekłą białaczkę szpikową (CML) rozpoznaje się przypadkowo podczas badania morfologii krwi.
W przypadku podejrzenia przewlekłej białaczki szpikowej, pierwszym badaniem, na które skieruje pacjenta lekarz jest morfologia krwi obwodowej z rozmazem, które wykażą zwiększenie liczby krwinek białych z neutrofilami oraz nieprawidłowości z rozmazie krwi – tzw. blasty, czyli nieprawidłowe, niedojrzałe krwinki białe. Ponadto zwiększona może być odsetek granulocytów obojętnochłonnych (bazofili) oraz zwiększona liczba płytek krwi, która występuje u około 30% chorych w chwili rozpoznania. Przy rozpoznaniu u większości chorych stężenie hemoglobiny jest prawidłowe.
Następnie pacjent zostanie zazwyczaj skierowany na biopsję aspiracyjną lub trepanobiopsję szpiku, które umożliwiają ocenę szpiku kostnego.
Kolejnym etapem jest badanie cytogenetyczne szpiku, w którym identyfikuje się obecność chormosomu Philadelphia i ewentualnie innych nieprawidłowości cytogenetycznych. Ponadto wykonuje się badania molekularne krwi, które jest nie tylko przydatne do ustalenia rozpoznania, ale także ma znaczenie w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie i wykrycia mutacji genetycznych odpowiedzialnych za oporność na leczenie.
Ponadto wykonuje się inne badania laboratoryjne, takie jak badanie aktywności fosfatazy zasadowej granulocytów (FAG), która jest zmniejszona, często bliska 0 (w fazie przewlekłej), a także badanie stężenia witaminy B12 i kwasu moczowego w surowicy, które zwykle są zwiększone.
Przy rozpoznaniu wykonuje się także inne badania mające na celu ocenę stanu pacjenta, takie jak:
- badanie fizykalne z pomiarem wielkości śledziony i wątroby
- EKG
- standardowe badania biochemiczne krwi (w tym lipidogram – stężenie cholesterolu i trójglicerydów, lipaza, glukoza na czczo, HbA1c)
- badania krwi w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i C (HBV i HCV)
- oraz inne badania w zależności od oceny klinicznej chorego i chorób współistniejących.
Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej
Doprowadzenie do całkowitego wyleczenia lub wydłużenia czasu przeżycia jest możliwe poprzez zmniejszenie liczby komórek Philadelphia aż do uzyskania remisji w badaniu cytogenetycznym (tzw. całkowita remisja cytogenetyczna) lub w badaniu molekularnym (tzw. większa remisja molekularna). Leczenie zależy od stadium zaawansowania choroby. Wyróżnia się fazę przewlekłą choroby oraz fazę akceleracji i przełomu blastycznego.
Leczenie fazy przewlekłej
Leczenie ma wyeliminować komórki Philadelphia i wydłużyć przeżycie, a także doprowadzić do wyleczenia. Stosuje się:
- inhibitory kinaz tyrozynowych (TKI)
- przeszczepienie alogenicznych komórek krwiotwórczych (allo-HCT)
- interferon α (IFN-α) i hydroksymocznik.
U większości pacjentów choroba jest rozpoznawana w fazie przewlekłej. W leczeniu w tej fazie stosuje się leki – inhibitory kinaz tyrozynowych (TKI) – imatynib, dazatynib, nilotynib, bosutynib, radotynib. W leczeniu pierwszej linii stosuje się imatynib, nilotynib, dazatynib lub bosutynib. Następnie postępowanie zależy od tolerancji leczenia i odpowiedzi na leczenie. W przypadku oporności stosuje się leczenie drugiej linii. W przypadku dalszej oporności na terapię lekarz może rozważyć skierowanie pacjenta na przeszczepienie alogenicznych komórek krwiotwórczych (potocznie – przeszczep szpiku) lub kontynuowanie leczenia farmakologicznego, z ewentualnym dołączeniem leków takich jak interferon lub hydroksymocznik.
Remisja wolna od leczenia (treatment-free remission – TFR)
U chorych w fazie przewlekłej, z optymalną odpowiedzią na leczenie pierwszej linii, u których uzyskano głęboką i długotrwałą odpowiedź molekularną, lekarz może rozważyć zakończenie leczenia inhibitorami kinazy tyrozynowej (TKI). Po przerwaniu leczenia u około 30% chorych może wystąpić, zwykle przejściowy, tzw. zespół odstawienia TKI, który manifestuje się bólem mięśniowo-kostnym. Większość nawrotów choroby występuje w pierwszych 6–8 mies. od odstawienia leczenia. Ponowne zastosowanie inhibitorów kinazy tyrozynowej jest skuteczne w 90–95% nawrotów.
Leczenie fazy akceleracji i przełomu blastycznego
Faza akceleracji to faza większego zaawansowania choroby, we krwi pojawia się większy odsetek blastów (nieprawidłowych, niedojrzałych krwinek białych) i inne nieprawidłowości, a przełom blastyczny to najbardziej zaawansowane stadium choroby z obecnością dużego odsetka blastów.
W leczeniu stosuje się inhibitory kinaz tyrozynowych w dawkach większych niż standardowa. Dalsze postępowanie jest zależne od odpowiedzi na leczenie. W celu uzyskania remisji często konieczna jest jednocześnie chemioterapia jak w ostrej białaczce z dostosowaniem jej intensywności do sytuacji chorego. Kiedy leczenie jest skuteczne i po przełomie blastycznym chory wejdzie w fazę przewlekłą, zazwyczaj dąży się do przeprowadzenia przeszczepienia alogenicznych komórek krwiotwórczych (przeszczepu szpiku). Wyjątkiem są chorzy, którzy podczas rozpoznania byli w fazie akceleracji (nieleczeni wcześniej inhibitorami kinaz tyrozynowych), którzy po zastosowaniu leczenia osiągnęli odpowiedź optymalną. U części chorych po przeszczepieniu stosuje się leczenie podtrzymujące inhibitorami kinaz tyrozynowych.
Bardzo ważne podczas leczenia jest monitorowanie skuteczności leczenia. Obejmuje ono regularne badania morfologii krwi obwodowej, badania cytogenetyczne i molekularne.
Ze względu na to, że inhibitory kinaz tyrozynowych, jak wszystkie leki, mogą powodować działania niepożądane, istotne jest ich monitorowanie. Okresowo kontroluje się czynność wątroby i nerek oraz stężenia elektrolitów w surowicy i masę ciała, a w przypadku nilotynibu dodatkowo aktywność amylazy i lipazy w surowicy oraz EKG. Hematologiczne (dotyczące układu krwiotwórczego) skutki niepożądane występują najczęściej tylko w pierwszych tygodniach leczenia. Może być to: zmniejszenie liczby granulocytów (granulocytopenia) lub płytek krwi (małopłytkowość). W zależności od występujących działań niepożądanych lekarz może zalecić okresowo odstawienie lub zmniejszenie dawki leku. Czasem koniecznie jest zastosowanie czynnika wzrostu granulocytów (G-CSF) w leczeniu neutropenii (zmniejszenia liczby neutrofilów) wywołanej leczeniem inhibitorami kinaz tyrozynowych – może ono istotnie zmniejszyć okres i liczbę przerw w leczeniu oraz poprawić jego skuteczność.
Przewlekła białaczka szpikowa – rokowanie
Dla określenia rokowania podstawowe znaczenie ma odpowiedź na leczenie inhibitorami kinaz tyrozynowych. U większości chorych na przewlekłą białaczkę szpikową w fazie przewlekłej przewidywana długość życia nie jest skrócona, a najczęstsze przyczyny zgonu nie są związane z białaczką. Uzyskanie tzw. większej odpowiedzi molekularnej (stanu, w którym odsetek komórek Philadelphia w szpiku kostnym jest bardzo mały) zapewnia prawie 100% przeżycie zależne od przewlekłej białaczki szpikowej.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?
Tak.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?
Należy przestrzegać zaleceń lekarskich.
Czy w przypadku przewlekłej białaczki szpikowej występują przerzuty?
Białaczka różni się od większości nowotworów złośliwych. W chorobach nowotworowych zazwyczaj występuje guz zlokalizowany w jakimś narządzie, który następnie może powodować powstanie przerzutów w innych narządach. W przebiegu białaczki proces chorobowy obejmuje krew, nie ma jednego guza, który mógłby prowadzić do powstania przerzutów. Ponieważ krew krąży w całym organizmie, komórki białaczkowe mogą gromadzić się w różnych miejscach, co określa się mianem nacieków (a nie przerzutów).
Co zwiększa ryzyko zachorowania na przewlekłą białaczkę szpikową?
Jak wspominano, jedynym poznanym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania jest narażenie na promieniowanie jonizujące. Zaobserwowano znaczące zwiększenie liczby zachorowań u Japończyków, którzy przeżyli wybuch bomby atomowej.
