Ile osób zdaje sobie sprawę z istnienia polekowych bólów głowy, czy bólów z odbicia? Zapewniam Panią, że niewiele. Rekordziści łykają po kilka tabletek dziennie dziennie. „Nie jestem w stanie odstawić leków. Nie przetrwam bez leków przeciwbólowych” – nieustannie to słyszę od pacjentów – opowiada dr Anna Błażucka, neurolog.
Ewa Stanek-Misiąg: Rozmowy o migrenie rozpoczynają się zwykle od uwagi, by nie mylić jej z napięciowym bólem głowy. Tak trudno je odróżnić?
Anna Błażucka: Wydaje się, że nie. Ból napięciowy jest opasujący, odczuwany jako ucisk, czy rozpieranie. Nie towarzyszą mu zwykle inne dolegliwości, może czasem niewielkie nudności czy nadwrażliwość na światło. Natężenie oceniamy od słabego do średniego. Ten ból pozwala funkcjonować, w przeciwieństwie do migreny, która jest bólem silnym (od średniego do ciężkiego), a każda aktywność – nawet chodzenie – ten ból nasila. Ból migrenowy ma najczęściej pulsujący charakter, może być rozdzierający, przeszywający. Na ogół jest połowiczy, chociaż czasem może obejmować całą głowę. Towarzyszą mu nudności, czasem wymioty, światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki i zapachy. W trakcie napadu pacjent szuka spokojnego miejsca, żeby się położyć. Kryteria rozpoznania są jasne, ale to nie matematyka. Bywają bóle głowy migrenopodobne. Bywają migreny o niewielkim bólu głowy.
Zakładam jednak, że będziemy rozmawiać o migrenie, która doprowadza pacjenta do tego, że zrobiłby wszystko, zjadł każdą tabletkę w każdej ilości, byle tylko pozbyć się bólu; chorobie, która dezorganizuje życie rodzinne i zawodowe.
W jakim stopniu przeszkodą do podjęcia leczenia przez migrenika jest niedowierzanie otoczenia w jego cierpienie?
Wydaje się, że to dosyć istotny element, którego przyczyn jest kilka. Po pierwsze dziedzictwo kulturowe. W świadomości społecznej utrwalił się zniekształcony obraz migreny jako choroby arystokratów, a zwłaszcza neurotycznych arystokratek. Drugi problem, istotniejszy, to brak zrozumienia choroby. Najczęściej spotykanym bólem głowy jest ból typu napięciowego, wobec czego większość osób ból głowy porównuje do własnego, ponieważ takie ma doświadczenia bólu. Mając takie skojarzenia dotyczące bólu głowy, łatwo można dojść do wniosku, że chory na migrenę przesadza, histeryzuje, szuka wymówki, nie chce mu się pracować itd.
Kolejny problem to niepodejmowanie właściwego leczenia. Chorzy często nie wiedzą, że obecnie migrena jest chorobą, którą można skutecznie kontrolować. Migrena ma wiele postaci, inaczej leczy się migrenę, gdy napady występują 1–2 razy w miesiącu, inaczej, gdy napadów jest kilka w tygodniu. W migrenie, poza lekami stosowanymi w celu przerwania napadu bólu, bardzo ważne znaczenie ma leczenie profilaktyczne, które ma na celu zapobieganie występowaniu napadów migreny. Stosuje się tu leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, których pacjenci niestety się obawiają. Poza tabletkami do dyspozycji jest również leczenie toksyną botulinową i przeciwciałami monoklonalnymi (często przez pacjentów nazywanymi szczepionką).
Niestety nie bez winy są sami lekarze, którzy mówią pacjentom: „Trzeba się z tym pogodzić”, „Taka Pani/Pana uroda”.
Śledzę fora internetowe osób chorujących na migrenę. Widzę, że dyskusja tam toczy się głównie wokół tego, który lek przeciwbólowy i w jakiej dawce jest najskuteczniejszy. Często natomiast pacjenci odradzają sobie leczenie profilaktyczne, „bo psychotropy”, „bo uzależniają”, „bo ogłupiają” „nie truj się”, „ to nie działa” itd. Nic bardziej mylnego. Właściwie dobrane leki pozwalają pozbyć się bólów głowy, nie uzależniają i nie ogłupiają. Oczywiście może się zdarzyć, że wystąpią działania niepożądane, ale na szczęście do dyspozycji jest wiele leków, więc zawsze szuka się takiego, który jest dobrze tolerowany, nie powoduje działań niepożądanych i jest skuteczny. Oczywiście jak w każdej chorobie (np. w nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy), tak i w migrenie nie ma jednego skutecznego leku dla wszystkich. Lek dobieramy każdemu pacjentowi indywidualnie. Leczenie migreny wymaga cierpliwości, na efekty trzeba czekać parę miesięcy. Niestety większość osób skupia się tylko na tym, by jak najszybciej przestało boleć, tymczasem w walce z bólem niewiele osób zastanawia się nad konsekwencjami długotrwałego przyjmowania leków przeciwbólowych. Leki te nie są obojętne nie tylko dla żołądka, o czym większość chorych wie, ale też dla serca i dla nerek, a o tym już się nie mówi. Ile osób zdaje sobie sprawę z istnienia polekowych bólów głowy, czy bólów z odbicia? Zapewniam Panią, że niewiele. Rekordziści łykają po kilka tabletek dziennie dziennie. „Nie jestem w stanie odstawić leków. Nie przetrwam bez leków przeciwbólowych” – nieustannie to słyszę od pacjentów. To się kiedyś zemści na zdrowiu.
A żeby nie doszło do takiej sytuacji, to na jakim etapie należy rozpocząć leczenie? Po ilu napadach migreny?
Uważa się, że jeśli 3 razy wystąpi ból głowy o charakterze migreny, należy rozpoznać migrenę.
Leczenie jest zależne od liczby napadów. Jeżeli napady występują 1–2–3 razy w ciągu miesiąca, można zastosować tylko leczenie mające na celu przerwanie napadu. Pod warunkiem, że jest to leczenie skuteczne (tzn. napad migreny ustępuje, a nie zmniejsza się natężenie bólu głowy) i nie wraca w ciągu 24 godzin. Są osoby, które mają napad raz w roku, przyjmują wtedy 3 Apapy i im przechodzi. Problemem są pacjenci, u których migrena występuje 1 raz w tygodniu, albo 2–3 razy w miesiącu i trwa 3 dni. Ogólnie mówiąc, jeżeli migrena występuje częściej niż 3 razy w ciągu miesiąca, trwa kilka dni, leczenie przerywające napad jest nieskuteczne lub źle tolerowane, należy rozpocząć leczenie profilaktyczne. Im szybciej zaczniemy dobrze kontrolować migrenę, tym lepiej. To jest choroba zmienna. Z kilku napadów w roku może przejść do kilkunastu, bez uchwytnej przyczyny. Mam pacjentkę, która od początku tego roku, a mamy początek lutego, wykorzystała już 1 urlopu, bo nie była w stanie z powodu migreny iść do pracy.
Co powinniśmy wiedzieć o swoim bólu głowy, żeby umieć odpowiedzieć na pytania, które będzie stawiał lekarz?
Rozpoznanie i właściwe zaklasyfikowanie bólu głowy opiera się na dokładnie przeprowadzonej rozmowie z chorym. Pacjent wspólnie z lekarzem muszą wspólnie ustalić wszystkie cechy bólu głowy. Ważny jest charakter bólu, czy np. jest pulsujący, kłujący, uciskowy, rozpierający, przeszywający. Ważne jest jego umiejscowienie, rozszerzanie się i promieniowanie. Pytamy też o objawy początkowe, o to jak szybko ból się rozwija. Istotny jest czas trwania ataku bólu, jak też współwystępowanie innych objawów, np. mdłości, zaburzeń widzenia. Cenna będzie informacja o czynnikach, które ból nasilają bądź zmniejszają, a także o okolicznościach wystąpienia bólu. Czynnikami prowokującymi migrenę są zmiany pogody i zmiany ciśnienia atmosferycznego. Są nimi też pokarmy, m.in. alkohol (szczególnie czerwone wino), sery żółte, sery pleśniowe, czekolada, orzechy, czerwone mięso, produkty z dużą zawartością benzoesanu sodu. Migrenę może sprowokować odwodnienie lub głodzenie (dieta). Migrenę może też wywołać stres, albo odpoczynek po stresie (to taka „ migrena weekendowa”), zbyt krótki, zbyt długi sen (odsypanie w weekend), a także zmiana rytmu dobowego snu. U kobiet migrena występuje częściej w okresie okołomiesiączkowym, w okresie okołoowulacyjnym.
Migrena ma 4 fazy. Czy one są uchwytne dla każdego?
Nie. Przede wszystkim one nie występują u każdego pacjenta, a poza tym różnią się nasileniem.
Pierwsza faza to objawy zwiastunowe, które mogą mieć postać rozdrażnienia, senności, braku czy nadmiernego apetytu, zmęczenia. Nie wszyscy zwrócą na to uwagę. Druga faza – aura – występuje u zaledwie 30% osób. Najczęściej jest to aura wzrokowa, ale może występować też drętwienie kończyn, języka, zaburzenia mowy. Zwykle za pierwszym razem pacjenci są przerażeni, kojarzą to z udarem. Potem się przyzwyczajają. Faza czwarta, ponapadowa, która charakteryzuje się sennością, zmęczeniem jest często łączona przez pacjentów z napadem lub z działaniem leków przeciwbólowych. Dla chorego zawsze najważniejszy jest ból. Czyli faza trzecia.
Ile on może trwać?
Z definicji, nieleczony od 4 do 72 godzin. W zasadzie u każdego chorego to przebiega inaczej.
Mniejszym problemem są bóle, które występują 3–4 razy w miesiącu i dobrze reagują na leki przeciwbólowe (pod warunkiem, że można sobie pozwolić na przerwę w pracy do czasu aż lek zacznie działać), dużo większym natomiast bóle, które ustępują na kilka godzin i wracają albo powtarzają się codziennie. Jeżeli migrena przyjmuje taką postać, oznacza to, że jest niewłaściwie leczona. Jak wspomniałam, uważa się, że już przy 4 napadach w miesiącu należy włączyć leczenie profilaktyczne albo przy mniejszej liczbie napadów, które nie reagują na leczenie doraźne.
Leczenie profilaktyczne polega na przyjmowaniu flunariziny, stosowanych w kardiologii β-blokerów, a także leków przeciwpadaczkowych lub przeciwdepresyjnych – tych, które mają działanie przeciwbólowe w migrenie. Leki trzeba przyjmować codziennie, stopniowo zwiększając dawkę (zaczyna się od małej dawki) aż do osiągnięcia dawki, która jest skuteczna. Skuteczność oceniamy po 2–3 miesiącach. Niestety, może się okazać, że lek nie działa. Może też nie być dobrze tolerowany przez pacjenta. Zaczynamy wtedy od początku, z innym lekiem. Jeśli znajdziemy lek, który pozwoli na kontrolowalnie napadów, stosujemy go co najmniej przez rok.
Czy podjęcie leczenia wiąże się z tym, że nie można stosować leków przeciwbólowych?
Nie. Można doraźnie stosować leki przeciwbólowe. Trzeba jednak pamiętać o kilku takiego zasadach leczenia.
Jak najskuteczniej walczyć z bólem, jakich błędów nie popełniać?
Nie można czekać, myśląc, że przejdzie samo. Ból to dopiero trzecia faza migreny, natomiast nieprawidłowe procesy w mózgu zaczynają się w fazie pierwszej, czyli często dzień wcześniej. Trzeba to zahamować. Po 2–3 godzinach będzie nam trudniej niż na starcie. Tu może paść pytanie: „Ale skąd mam wiedzieć, że to migrena, a nie ból napięciowy?”. Nie ma prostej odpowiedzi. Czasem czekanie może mieć sens, a czasem może się okazać, że sobie nim zaszkodziliśmy.
Jeśli przyjmujemy lek przeciwbólowy, to musi to być odpowiednio duża dawka, czyli np. co najmniej 2 tabletki paracetamolu 500 mg, czy 4 tabletki aspiryny. Jednorazowo.
Jak mówiłam, pułapką, w którą często wpadają pacjenci jest nadużywanie, w skrajnych sytuacjach codzienne zażywanie leków przeciwbólowych. To prosta droga do polekowych bólów głowy lub przejścia z migreny epizodycznej w migrenę przewlekłą, dużo trudniejszą do leczenia. Migrenę przewlekłą rozpoznaje się przy 15 dniach z bólem głowy w miesiącu, z czego przez 8 dni ma to być ból migrenowy. Dlatego tak ważne jest rozpoczęcie leczenia profilaktycznego w odpowiednim momencie.
W leczeniu migreny wykorzystywany jest też botoks. Można zacząć od niego?
Z najnowszych i najskuteczniejszych metod leczenia wprowadza się toksynę botulinową i przeciwciała monoklonalne. W zasadzie jedyną przeszkodą w ich podawaniu jest cena. To drogie leczenie, nie każdego na nie stać, a NFZ znów odrzucił wnioski refundacyjne.
Przeciwciała to wydatek rzędu 2–3,5 tys. zł miesięcznie, toksyna 2–2,5 tys. co 3 miesiące.
Przez ile miesięcy?
W tej chwili nie da się tego określić. Przeciwciała to nowe leki. Wiemy, że u pacjentów, którzy je odstawili po 3 latach, ponieważ zakończył się okres badania klinicznego, bóle głowy wróciły. Były na ogół słabsze i występowały rzadziej, ale były.
Leki mają ok. 70% skuteczności. Co ważne, są bezpieczne, mogą je przyjmować także osoby z zaburzeniami immunologicznymi, a działania niepożądane notuje się na poziomie placebo.
Jaka jest skuteczność botoksu?
Podobna. Skuteczność botoksu ocenia się po 3 zabiegach wykonywanych co 12 tygodni. Jeśli nie jest skuteczny, nie podaje się go więcej. Jeśli pomógł, ustalamy kolejne zabiegi. Dla jednych to będzie za rok, inni muszą przychodzić co 3 miesiące. Mamy pacjentów, u których bóle głowy praktycznie ustępują, u innych ulegają osłabieniu i redukcji częstości, np. z 20 na miesiąc do 5–7.
Botoks i przeciwciała nie wykluczają innych metod leczenia. Mózg migrenika można porównać do żarzącego się ogniska. Ono raz żarzy się mocniej, a raz słabiej. Migrena przewlekła, czy z dużą częstotliwością napadów powoduje, że ognisko żarzy się mocniej, niewiele trzeba, żeby się zapaliło. Zależy nam na tym, żeby ognisko żarzyło się jak najmniej. Kiedy botoksem, czy przeciwciałami uspokoimy ognisko, można wejść z lekami przeciwpadaczkowymi lub przeciwdepresyjnymi. Dziś, po 2 latach doświadczeń z przeciwciałami (zostały zarejestrowane w Polsce w listopadzie 2019 r.), metodą, którą wypracowaliśmy wspólnie z pacjentami, jest podawanie przeciwciał przez 6–12 miesięcy, tak by w tym czasie „uspokoić rozżarzony mózg” i by nie dopuścić do powrotu migreny. To jest podejście podyktowane finansami, kiedy np. pacjent decyduje się na pół roku przyjmowania przeciwciał, bo na więcej go nie stać.
Chciałabym podkreślić, że mówiąc o leczeniu migreny toksyną botulinową, mam na myśli jeden, konkretny preparat – Botox (bo tylko ta jest zarejestrowana do leczenia migreny) podawaną zgodnie z protokołem PREMPT. W tym schemacie ostrzykuje się czoło, skronie, potylicę i kark. Mamy precyzyjnie określone punkty podania i jest ich 31 w wersji podstawowej i 39 w wersji rozszerzonej, a liczba podawanych jednostek to 5 w każdy punkt. Niestety często spotykam się z pacjentami, którzy byli ostrzykiwani według schematu „wymyślonego samodzielnie przez lekarza”, czyli np. tylko w miejscach bólu albo tak jak w medycynie estetycznej. W tej metodzie nie ma mowy też o „dostrzykiwaniu toksyny” ani stosowaniu innego rodzaju toksyny. To taki sam błąd w leczeniu, jak stosowanie każdego innego leku niezgodnie z przeznaczeniem lub sposobem dawkowania.
Czy to może oznaczać, że toksyna botulinowa podana w innym schemacie nie zadziała?
Może zadziałać. Ale pacjent musi wiedzieć co i w jaki sposób jest mu podawane. I na pewno nie można nikogo zapewniać, że „botoks pomoże”, a potem oskrzykiwać po swojemu, niezgodnie z protokołem PREMPT. Oczywiste jest, że w tym wypadku trudno mówić o nieskuteczności leczenia botoksem.
Ile wynosi cena takiego zabiegu?
Nie da się tego zrobić taniej niż za 1,8 tys. zł. To wynika z kosztów leku. Przeciętnie cena wynosi między 2 a 2,5 tys. zł.
Jest to bardzo bezpieczne leczenie. Toksyna się nie wchłania. Jest zbyt dużą cząsteczką. Podajemy ją podskórnie, po 12 godzinach jest rozkładana i „znika”. Pozostają natomiast efekty jej działania, efekty przeciwbólowe.
Nie jest tak, jak twierdzą niektórzy, że toksynę botulinową podaje się w migrenie, żeby zmniejszyć napięcie mięśniowe i przez to zmniejszyć ból. Nie. Podaje się ją w okolice zakończeń nerwu trójdzielnego (jest to nerw czuciowy, który unerwia głowę od wewnątrz i od zewnątrz) po to, żeby niejako „ogłuszyć” ten nerw.
Jak długo można próbować okiełznać migrenę?
Nie ma limitu. Trzeba próbować, jak nie ten lek, to inny, trzeci, czwarty. Łączyć metody. Najważniejsze jest podjęcie leczenia na tyle wcześnie i odpowiednio, żeby choroba się nie rozwinęła, nie stała lekooporna. Leczenie wymaga cierpliwości, ale można w jego trakcie stosować doraźne leczenie przeciwbólowe. Byle nie przesadzić z ilością. Nie należy się też poddawać w przypadku migreny opornej na leczenie, przewlekłej, z polekowymi bólami głowy. Leczenie trwa wtedy dłużej, trudniej je ustalić, ale jest to możliwe.
Nie zagwarantujemy nikomu, że bóle głowy ustąpią, zawsze jednak można poprawić jakość życia pacjenta.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Dr n. med. Anna Błażucka jest neurologiem, pracuje w Instytucie Instytut Diagnostyki i Leczenia Bólu w Warszawie.
