Jaki jest mechanizm działania nusinersenu? U których dzieci można go zastosować i jakich rzeczywistych efektów można się spodziewać? Czy ich rozwój motoryczny może być zbliżony do rozwoju zdrowych dzieci?
Działanie lecznicze nusinersenu polega
na zwiększeniu w motoneuronach stężenia białka
SMN, którego niedobór leży u podłoża SMA.
Dzięki zwiększonej ilości tego białka degeneracja
motoneuronów zatrzymuje się i choroba przestaje
postępować. Jeśli u chorego mięśnie nie uległy
jeszcze zaawansowanemu zanikowi, to w połączeniu z właściwą fizjoterapią i wielospecjalistyczną
opieką medyczną lek ten może przynieść u chorego
znaczącą poprawę, która będzie zachodzić przez
cały czas przyjmowania leku.
W większości przypadków rozpoczęcie leczenia
nusinersenem przed wystąpieniem objawów SMA
zapobiega ich pojawieniu się.
Nusinersen jest syntetycznym oligonukleotydem
antysensownym, który przenika do wnętrza
neuronów ruchowych, gdzie łączy się z genem
SMN2, zwiększając jego ekspresję, dzięki czemu
powstaje znacznie więcej (o ok. 40%) białka SMN
(gen SMN2 koduje to samo białko co uszkodzony
gen SMN1). Zwykle wystarcza to do zatrzymania
dalszej degeneracji motoneuronów.
Przyjmowanie nusinersenu może się wiązać z działaniami niepożądanymi, z których najczęstszym
jest tzw. zespół popunkcyjny.
Terapia nusinersenem ma charakter stały,
tzn. stosuje się ją przez nieokreślony czas. Wszyscy
chorzy bez względu na wiek i masę ciała przyjmują
jednakową dawkę leku.
U większości leczonych dochodzi do znacznego
złagodzenia przebiegu choroby. Dzieci, u których
objawy SMA wystąpiły w pierwszym półroczu
życia i które otrzymały lek przed ukończeniem
7. miesiąca życia, nabywają nowe umiejętności ruchowe.
Pacjenci z SMA2 i SMA3, którym nusinersen
podawano w wieku 2–14 lat, dobrze tolerują
leczenie. U pacjentów otrzymujących lek w dawce 9 mg stwierdzono znamienną poprawę stanu ruchowego
po 9–14 miesiącach terapii.
Ze względu na swój rozmiar cząsteczka nusinersenu
nie przekracza tzw. bariery krew–mózg
oddzielającej ośrodkowy układ nerwowy od układu
krwionośnego. Aby dotrzeć do motoneuronów,
nusinersen należy podać bezpośrednio do kanału
kręgowego za pomocą punkcji lędźwiowej.
Kiedy należy wdrożyć leczenie, aby uzyskać optymalny efekt terapeutyczny?
Badania kliniczne pokazują, że im wcześniej zostanie wdrożone farmakologiczne leczenie przyczynowe, tym większe są szanse na powstrzymanie rozwoju choroby. Kluczowe jest więc, aby chorobę rozpoznawać jak najszybciej, jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów.
Czy leczenie wiąże się z podawaniem dodatkowych leków (np. glikokortykosteroidów)?
Nie.
Czy takie leki nie zaburzą programu szczepień ochronnych? Zwłaszcza w odniesieniu do szczepienia BCG (żywymi prątkami)?
Nie powinny.
Jaki jest mechanizm działania terapii genowej (onasemnogen abeparwowek)?
Onasemnogen abeparwowek (nazwa handlowa Zolgensma®) należy do tzw. terapii genowych. W metodzie tej na procesy tworzenia białek przez organizm wpływa się za pomocą fragmentów DNA dostarczanych do komórek przez specjalnie spreparowane wirusy. Lek Zolgensma używa do tego adenowirusów serotypu 9, w skrócie AAV9. Każdy z nich w białkowym pancerzu przenosi syntetyczną sekwencję DNA odpowiadającą genowi SMN1. Po podaniu leku pacjentowi wirusy te „infekują” komórki organizmu, a sekwencja DNA trafia do jądra komórkowego, gdzie rozpoczyna tworzenie brakującego białka SMN.
Tak więc, o ile nusinersen lub rysdyplam
zwiększają stężenie białka SMN, modyfikując
gen SMN2 w taki sposób, aby działał tak jak gen
SMN1, to Zolgensma dokonuje tego samego, dostarczając
do komórek gotowy transgen (równoważnik
genu) SMN1.
Wektor wirusowy wraz z egzogennym genem
SMN1 trafia do jądra komórkowego, ale nie integruje
się z chromosomami pacjenta. Terapia
genowa nie zmienia zatem istniejącego kodu genetycznego
człowieka, nie naprawia uszkodzonego
własnego genu SMN1 pacjenta, a zmiany w komórkach
wywołane przez lek Zolgensma nie są dziedziczone.
Używane przez producenta w Stanach
Zjednoczonych określenie „terapia zastępująca
gen” (gene replacement therapy) zostało uznane w Unii Europejskiej za mylące i jest rzadko stosowane.
W internecie prowadzone są zbiórki funduszy na terapię genową za granicą polskich dzieci chorych na SMA. Czy jest to uzasadnione w kontekście terapii dostępnych w naszym kraju?
Wszystkie trzy terapie powinny być dostępne, ale nie dzięki zbiórkom, bo to powinno być uregulowane przez program lekowy. Zdarza się również, że rodzice zbierają fundusze dla pacjentów, którzy nie kwalifikują się do terapii genowej.
Czy chorzy na SMA są w Polsce objęci jakimś standardowym, koordynowanym programem opieki?
Koordynowana opieka medyczna w SMA polega na tym, że chorym opiekuje się zespół lekarski pod kierownictwem neurologa (lub neurologa dziecięcego). Zespół ten, obejmujący lekarzy wielu specjalności, uzgadnia między sobą wszelkie decyzje dotyczące pacjenta. Taka koordynacja opieki medycznej w SMA jest powszechna i oczywista w krajach Zachodu. W Polsce, niestety, obecnie funkcjonujący system opieki zdrowotnej nie umożliwia koordynacji ani pomiędzy lekarzami różnej specjalności, ani pomiędzy różnymi szczeblami opieki zdrowotnej (np. lekarzami ze szpitala specjalistycznego i lekarzami rodzinnymi). W wielu krajach Europy Zachodniej, takich jak Francja czy Włochy, wszyscy chorzy na SMA są całościowo objęci opieką przez konsylia lekarskie, które ustalają dla nich odrębne plany leczenia, w zależności od potrzeb chorego. W Polsce koordynatorem opieki nad chorym na SMA jest głównie jego rodzic lub opiekun. Fundacja SMA dąży do wprowadzenia pełnego modelu opieki koordynowanej nad chorymi.
Rozmawiała Katarzyna Pelc
Prof. dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska jest przewodniczącą Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych, kierownikiem Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego oraz konsultantem województwa pomorskiego oraz byłym Konsultantem Krajowym w dziedzinie neurologii dziecięcej. Jest autorką i współautorką ponad 270 publikacji z dziedziny neurologii i neurologii dziecięcej. Od lat wspiera starania o wprowadzenie badań przesiewowych w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni. Już od kilku lat stosuje w swojej klinice leczenie nusinersenem w ramach programu wczesnego dostępu.
