×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Jesteśmy pionierami

Katarzyna Pelc
Kurier MP

Przyczyną opóźnionego rozpoznania SMA jest późne pojawienie się objawów i niedostrzeżenie przez lekarza, który bada dziecko, pierwszych sygnałów osłabienia mięśniowego – mówi prof. dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.


Prof. dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska

Katarzyna Pelc: W 2021 roku wprowadzono w Polsce program badań przesiewowych w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni (spinal muscular atrophy – SMA). W przyszłym roku ma objąć już wszystkie dzieci urodzone w Polsce. Jaki materiał pobiera się do tego badania? Co się analizuje? Czy wynik będzie podlegał dodatkowej weryfikacji?

Prof. dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska: Badanie przesiewowe w kierunku SMA wykonuje się tuż po urodzeniu z kropli krwi pobranej od noworodka na specjalną bibułę, którą następnie przesyła się do jednego z siedmiu laboratoriów w kraju. Analizuje się występowanie mutacji w obrębie genu SMN1 na długim ramieniu chromosomu 5 (stąd tę postać SMA nazywa się SMA 5q). W przypadku wykrycia choroby zleca się badanie weryfikacyjne. Jednocześnie ocenia się liczbę zapasowych kopii genu SMN2. Wynik powinien być dostępny w ciągu kilku dni. To pozwala określić, z jakim potencjalnym obrazem klinicznym choroby możemy mieć do czynienia u konkretnego dziecka. Jeśli dziecko ma 1–2 zapasowe kopie tego genu, czyli może się rozwinąć postać ciężka, leczenie należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania.

Jaka jest czułość i swoistość metod przesiewowych? Jakie jest ryzyko pominięcia chorego dziecka lub nierozpoznania choroby?

To >95%. Badanie nie wychwytuje mutacji punktowych. Ryzyko pominięcia lub nierozpoznania choroby jest bardzo niewielkie.

Ile szacunkowo rodzi się w Polsce dzieci z SMA?

Jest to bardzo rzadka choroba, liczymy, że rocznie może się z nią urodzić około 50 dzieci.

Czy na świecie są prowadzone takie programy badań przesiewowych?

Jesteśmy pionierami, jednymi z pierwszych. Od tego roku badania takie są też prowadzone w Holandii, Niemczech, Serbii i Słowenii, a od wiosny także w poszczególnych regionach Francji (od 2023 r. mają objąć cały kraj). W Stanach Zjednoczonych badanych jest około 63% noworodków, w Kanadzie – badania przesiewowe obejmują wszystkie dzieci urodzone w prowincji Quebec, a w Australii – noworodki z terenu Terytorium Stołecznego oraz Nowej Południowej Walii. W Rosji i we Włoszech trwają programy pilotażowe, a w Hiszpanii i Wielkiej Brytanii są w trakcie przygotowań. W Austrii, Norwegii i Szwecji rozpatrywane są wnioski o wdrożenie narodowego przesiewu w kierunku SMA.

Czy poprawiło to rokowanie u dzieci z SMA?

To zupełnie zrozumiałe, że badania te przyspieszą leczenie, a tym samym poprawią rokowania. Mamy badania obejmujące pacjentów bezobjawowych i widać znakomicie, że są to pacjenci, którzy osiągają zdrowe fenotypy.

Jaka jest przyczyna SMA?

SMA to ciężka i rzadka choroba, w której z powodu wady genetycznej obumierają neurony w rdzeniu kręgowym odpowiadające za skurcze i rozkurcze mięśni. Brak impulsów nerwowych prowadzi do uogólnionego osłabienia i postępującego zaniku mięśni szkieletowych, a w ostateczności – do częściowego albo całkowitego paraliżu. Choroba dotyka osób w różnym wieku, jednak w >90% przypadków objawy pojawiają się w niemowlęctwie albo we wczesnym dzieciństwie. SMA jest wynikiem wady genetycznej – mutacji w genie SMN1, którą chory otrzymuje od obojga rodziców, zazwyczaj nieświadomych jej posiadania.
Do czasu wprowadzenia nowoczesnych metod opieki oddechowej i leczenia farmakologicznego SMA była najczęstszą genetyczną przyczyną śmierci dzieci do 2. roku życia. W Polsce w 2019 roku wprowadzono nowoczesne leczenie SMA, w pierwszej kolejności u wszystkich dzieci, co sprawiło, że choroba nie jest już śmiertelna.
Tradycyjnie stosuje się podział na trzy postacie (typy) SMA, w zależności od czasu wystąpienia pierwszych objawów i osiągniętych etapów rozwoju ruchowego.
postaci pierwszej SMA, zwanej dawniej „chorobą Werdniga i Hoffmanna”, objawy osłabienia mięśni widoczne są w pierwszych tygodniach albo miesiącach życia. Niemowlę jest wiotkie, zwykle ma osłabiony krzyk i oddech, nie jest w stanie unieść główki i nigdy nie będzie siedzieć bez podparcia. Aby przeżyć, dzieci takie wymagają wysoko wyspecjalizowanej opieki, a i tak śmiertelność w tej grupie jest duża.
Dzieci, które umiały utrzymać się bez podparcia w pozycji siedzącej, ale nie zaczęły chodzić samodzielnie, zaliczane są do postaci drugiej SMA. Również te dzieci potrzebują specjalistycznej opieki i wsparcia, chociaż ryzyko przedwczesnej śmierci jest w tej grupie znacznie mniejsze.
Postać trzecią SMA, dawniej zwaną „chorobą Kugelberga i Welander”, rozpoznaje się u osób, które były w stanie samodzielnie postawić co najmniej kilka kroków, zanim osłabienie mięśni zmusiło je do korzystania z wózka. Osoby z tym typem SMA zwykle prowadzą w miarę niezależne życie, często jednak muszą korzystać ze specjalistycznego sprzętu.
W przypadku wystąpienia pierwszych objawów w wieku dorosłym niektórzy lekarze rozpoznają czwartą postać SMA. W tej postaci mięśnie są osłabione w najmniejszym zakresie.

Od czego zależy ciężkość przebiegu choroby?

Z patogenezą SMA związane są dwa bliźniaczo podobne geny – SMN1SMN2. Za występowanie objawów choroby odpowiedzialne są mutacje genu SMN1, natomiast gen SMN2 pełni rolę modyfikatora fenotypu. Mutacje genu SMN2 nie są patogenne. Natomiast zwiększenie liczby kopii genu SMN2 na skutek duplikacji czy konwersji łagodzi przebieg kliniczny SMA.
Badania wykazały silną korelację między liczbą kopii SMN2 a fenotypem choroby. Pacjenci z formą ciężką mają zwykle 1–2 kopii, z postacią pośrednią 2–3, a z formą łagodną 3–4, a nawet 5 i 6 kopii.

Nie wszystkie dzieci zdiagnozowano wkrótce po urodzeniu. Jakie są najczęstsze przyczyny opóźnionego rozpoznania?

Przyczyną opóźnionego rozpoznania jest późne pojawienie się objawów i niedostrzeżenie przez lekarza, który bada dziecko, pierwszych sygnałów osłabienia mięśniowego. Pierwszy typ SMA jest łatwiej rozpoznać, bo objawy są cięższe, a pozostałe niekiedy trudno jest rozróżnić.

Co mogą zrobić pediatrzy i lekarze rodzinni, aby wyeliminować takie opóźnienia?

Teraz mamy już przesiew i to on powinien wyeliminować wszelkie opóźnienia. Koniecznie trzeba jednak zachować czujność, zwłaszcza ze względu na pacjentów z mutacjami punktowymi, którzy potencjalnie nie są wykrywani w badaniach przesiewowych. Ważne jest, aby lekarze powszechnie znali objawy SMA.

Jaki jest naturalny przebieg nieleczonej choroby?

Śmierć do 2. roku życia w pierwszej postaci. W drugiej postaci pacjent nigdy nie będzie chodził, pojawią się głębokie skoliozy, bardzo duże powikłania dotyczące wad postawy, mogą się pojawić powikłania oddechowe i trawienne. W postaci trzeciej głębokie osłabienie siły mięśniowej i ruchów dowolnych, w wyniku których pacjent przestaje chodzić.

Jakimi metodami leczenia dysponujemy współcześnie?

Nusinersen (nazwa handlowa Spinraza®) to pierwszy na świecie lek opracowany w celu przyczynowego leczenia SMA. Jest stosowany od 2016 roku (w Unii Europejskiej od 2017 r.). Na świecie przyjmuje go kilkanaście tysięcy osób, a jego działanie jest dobrze znane.
Onasemnogen abeparwowek (nazwa handlowa Zolgensma®) jest innowacyjnym lekiem opracowanym w celu leczenia SMA. Na rynku dostępny jest od 2019 roku, a w Unii Europejskiej od maja 2020 roku. Zolgensma należy do tzw. terapii genowych.
Rysdyplam (nazwa handlowa: Evrysdi™) jest lekiem opracowanym do przyczynowego leczenia SMA. Ma postać syropu, który przyjmuje się doustnie raz dziennie (ew. przez sondę albo tzw. PEG). Rysdyplam jest zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych od sierpnia 2019 roku, a w Unii Europejskiej (w tym w Polsce) od marca 2021 roku; ponadto ma rejestrację w szeregu innych państw.

Które z nich są dostępne oraz refundowane w Polsce?

Od 1 stycznia 2019 roku minister zdrowia objął refundacją lek Spinraza (nusinersen) w ramach programu lekowego „Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni” u przedobjawowych i objawowych pacjentów z rozpoznaniem SMA 5q potwierdzonym w badaniach genetycznych. Jest to bardzo szerokie kryterium refundacji, wyróżniające Polskę nawet na tle państw europejskich. Nie ma ograniczeń w zakresie rodzaju choroby, wieku i parametrów płucnych (wentylacyjnych) – jest to najszerszy możliwy przekrój populacji, jaki można było objąć refundacją.

W Polsce w 2019 roku wprowadzono nowoczesne leczenie SMA, w pierwszej kolejności u wszystkich dzieci, co sprawiło, że choroba nie jest już śmiertelna.

Od ponad roku wszyscy chorzy mają dostęp do bezpłatnego leczenia o udowodnionej skuteczności. Program lekowy działa i na bieżąco są do niego włączani pacjenci potrzebujący przedmiotowej terapii. Proces ten stale nadzoruje też Zespół Koordynacyjny. Wciąż zwiększa się liczba pacjentów uczestniczących w terapii – wnioski szpitali o rozpoczęcie terapii u nowych chorych są rozpatrywane na bieżąco. Do systemu monitorowania programu terapeutycznego wpisano już >500 pacjentów, a wyniki wydają się być obiecujące z punktu widzenia klinicznego.
Zolgensma, czyli terapia genowa, do tej pory nie jest refundowana przez NFZ. Znalazła się jednak na liście Funduszu Medycznego i podejmowane są starania dotyczące jej dostępności, tak aby chorzy i lekarze mieli możliwość wyboru optymalnej metody leczenia, zwłaszcza u najmłodszych dzieci, u których leczenie genowe jest wyjątkowo skuteczne. Poza Stanami Zjednoczonymi, lek Zolgensma jest objęty refundacją przez system publicznej opieki zdrowotnej w Austrii (z limitem rocznym i ograniczeniami), Brazylii (zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi), Czechach (z ograniczeniami), we Francji (z ograniczeniami), w Izraelu (zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi), Japonii, Katarze (zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi, ale tylko dla obywateli Kataru), Niemczech (z ograniczeniami), na Słowacji (z ograniczeniami), w Szwajcarii (z ograniczeniami, na zasadzie wczesnego dostępu) i we Włochy (z ograniczeniami).
Rysdyplam na razie nie jest refundowany. Od 2020 roku producent nieodpłatnie dostarcza ten lek chorym na najcięższą postać choroby w ramach globalnego programu dostępu. W Polsce do programu zakwalifikowano 50 pacjentów. Nabór do programu jest już zamknięty.

27.08.2021
strona 1 z 2

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Covid - aktualne dane
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 12 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.