Czym są ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznej?
Ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznej, nazywane też często „ostrym brzuchem”, to grupa różnorodnych chorób jamy brzusznej objawiających się nagle, przebiegających w gwałtowny sposób i wymagających intensywnej diagnostyki i szybkiego leczenia, często (choć nie zawsze) obejmującego leczenie operacyjne przeprowadzane w trybie pilnym. Leczeniem ostrych chorób jamy brzusznej zajmują się chirurdzy ogólni, ponieważ jednym z podstawowych elementów leczenia jest podjęcie decyzji czy szybka operacja jest konieczna i następnie przeprowadzenie jej jak najszybciej u tych chorych, którzy tego wymagają.
Jakie są przyczyny ostrych chirurgicznych chorób jamy brzusznej?
Ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznej są pojęciem obejmującym różne choroby. Choroby te mogą rozwinąć się we wszystkich narządach jamy brzusznej. W niektórych przypadkach ich wystąpienie wiąże się z przewlekłą chorobą danego narządu, a w innych jest ostrym stanem powstającym w zdrowym wcześniej narządzie.
Do ostrych chorób chirurgicznych jamy brzusznej zalicza się: niedrożność przewodu pokarmowego , krwawienia do przewodu pokarmowego oraz zapalenia otrzewnej. Niedrożność to choroba przebiegające z zatrzymaniem pracy jelit, co powoduje nudności, wymioty oraz zatrzymanie wiatrów i stolca.
Krwawienie do przewodu pokarmowego to stan, w którym krew przedostaje się do światła przewodu pokarmowego, czyli przełyku, żołądka lub jelita. Jeśli utrata krwi jest przewlekła i niezbyt nasilona, to objawem jest niedokrwistość, natomiast jeśli krwawienie jest silne, może powodować wstrząs krwotoczny.
Zapalenie otrzewnej to stan zapalny obejmujący błonę wyścielającą od środka całą jamę brzuszną. Najcześciej jest spowodowany przedostającymi się do jamy otrzewnej bakteriami i kiedy obejmie całą jamę otrzewną, przebiega w sposób bardzo gwałtowny i niebezpieczny dla życia chorego. Zapalenie otrzewnej bez względu na to przez jaki czynnik chorobowy zostało spowodowane, wywołuje porażenną niedrożność przewodu pokarmowego, czyli zatrzymanie pracy jelit wywołane odruchowo na skutek stanu zapalnego.
Jak często występują ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznej?
Ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznej występują dość często. Ich liczbę szacuje się na około 280 zachorowań na 100 000 osób na rok.
Jak się objawiają ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznej?
Dominującym objawem wszystkich ostrych chorób jamy brzusznej jest ból brzucha. Dodatkowymi objawami sugerującymi ostrą chirurgiczną chorobę jamy brzusznej są nudności, wymioty, zatrzymanie wiatrów oraz nieoddawanie stolca. Objawami krwawień do przewodu pokarmowego mogą być wymioty treścią podobną do fusów po kawie, oddawanie stolców o charakterze zbliżonym do smoły (stolce smoliste) lub stolców z dużą ilością krwi. W przypadku długo trwającej ostrej choroby chirurgicznej jamy brzusznej dołączają się objawy ogólne, wynikające z wpływu choroby na cały organizm człowieka. Pojawia się osłabienie, zmniejsza się ilość oddawanego moczu aż do zupełnego zatrzymania oddawania moczu, ból brzucha powoduje przyjmowanie wymuszonej pozycji ciała, skóra jest blada i zimna, występuje pocenie i osłabienie. Podstawowy objaw na wszystkich etapach choroby to jednak ból brzucha.
Co robić w przypadku wystąpienia ostrej chirurgicznej choroby jamy brzusznej?
W przypadku pojawienia się silnego bólu brzucha wymagającego przerwania wykonywanych czynności i nieustępującego samoistnie, należy zgłosić się do lekarza. Duże natężenie bólu, towarzyszące mu nudności albo wymioty oraz zatrzymanie wiatrów i stolca wymagają szybkiej oceny przez lekarza.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie ostrej chirurgicznej choroby jamy brzusznej?
Po zgłoszeniu się chorego do lekarza, pierwszym, bardzo ważnym elementem badania jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu chorobowego. Już na tym etapie wskazane jest, aby przekazać lekarzowi jak najwięcej informacji dotyczących bólu, jego początku, umiejscowienia oraz charakteru (ciągły, przychodzący falami, rosnący itp.). Kolejnym etapem jest badanie lekarskie. W czasie badania lekarz bada brzuch rękoma, często stosując dość mocny ucisk tak, aby stwierdzić, w których okolicach dolegliwości bólowe są najsilniejsze oraz w jaki sposób chory reaguje na bodźce bólowe. Ponieważ na tym etapie diagnostyki stosuje się często dość mocny ucisk w okolicach już wcześniej sprawiających choremu ból, chorzy często protestują przeciw takiemu „niepotrzebnemu” ich zdaniem badaniu. Jest to jednak bardzo istotne do uzyskania dokładnego rozpoznania i podjęcia decyzji o tym, czy konieczna jest szybka interwencja chirurgiczna. Elementem badania jest też często zbadanie pacjenta przez kiszkę stolcową, a w wypadku kobiet także badanie ginekologiczne. Dodatkowych informacji co do rodzaju choroby dostarcza lekarzowi badanie krwi oraz badania obrazowe. W badaniu krwi najistotniejsza jest ocena markerów stanu zapalnego (głównie poziomu leukocytów oraz białka reaktywnego C – CRP). Z kolei z badań obrazowych wykorzystuje się najczęściej USG jamy brzusznej, RTG brzucha wykonywane na stojąco oraz tomografię komputerową brzucha i miednicy. Wszystkie te badania mogą dostarczyć lekarzowi cennych wskazówek, ale ich wykonanie nie zawsze jest konieczne. Czasami dokładnie zebrany wywiad i starannie przeprowadzone badanie brzucha może wystarczyć, aby zakwalifikować chorego do szybkiej operacji. Badania dodatkowe są zlecane, gdy lekarz prowadzący ma wątpliwości co do rozpoznania i potrzebuje więcej danych, aby ustalić je w sposób pewny. Niestety, ostre choroby jamy brzusznej często powodują na tyle nietypowy obraz kliniczny, że nawet po wykonaniu wszystkich dostępnych badań dodatkowych nie udaje się ustalić pewnego rozpoznania. Jeżeli jednak niepokojące objawy się utrzymują, chirurg może podjąć decyzję o przeprowadzeniu operacji, nawet nie znając dokładnej przyczyny ostrego brzucha. W tej sytuacji operacja będzie można, po pierwsze, ustalić rozpoznanie, a po drugie, przeprowadzić odpowiednie do rozpoznania leczenie operacyjne. Z wymienionych wcześniej badań obrazowych najczęściej wykonuje się obecnie USG jamy brzusznej. Jest to badanie szybkie, tanie i niestwarzające zagrożenia dla chorego, ale niestety obarczone licznymi niedogodnościami. Obraz w badaniu USG może być znacznie zamazany przez gaz zalegający w jelitach, a u osób otyłych, ocena głębiej położonych narządów znacznie utrudniona przez tłuszcz tkanki podskórnej. Nieco rzadziej wykonywanym badaniem jest puste zdjęcie RTG jamy brzusznej na stojąco. W wypadku niedrożności przewodu pokarmowego obraz jelit w tym badaniu jest dość typowy i pomaga ustalić rozpoznanie. Rzadziej udaje się na tym badaniu stwierdzić ciała obce w jelitach lub inne choroby wywołujące „ostry brzuch”.
Innym badaniem dodatkowym wykorzystywanym w diagnostyce ostrego brzucha jest tomografia komputerowa. Jest to badanie pozwalające na dokładne zobrazowanie narządów jamy brzusznej i w wielu przypadkach umożliwiające ustalenie rozpoznania. Wykonanie tego badania każdemu choremu zgłaszającemu się do lekarza z powodu bólu brzucha nie jest konieczne, a na pewno wiąże się z napromienianiem całego ciała. O wyborze optymalnych dla pacjenta badań obrazowych zawsze decyduje lekarz.
Jakie są metody leczenia ostrych chirurgicznych chorób jamy brzusznej?
Pomimo nazwy sugerującej, że ostre choroby jamy brzusznej leczy się chirurgicznie, nie zawsze i nie u wszystkich chorych takie leczenie jest niezbędne. Ważne jest jednak, żeby chirurg jak najszybciej ocenił, czy wykonanie operacji jest niezbędne. W niektórych sytuacjach stan chorego może się zmieniać na tyle, że nagle należy zmienić sposób leczenia z niechirurgicznego na chirurgiczny, dlatego też powszechnie przyjęto, że leczeniem chorych z ostrymi chorobami jamy brzusznej zajmują się przede wszystkim chirurdzy, nawet, gdy operacja nie jest konieczna natychmiast.
Generalnie można powiedzieć, że w ciągu ostanich dekad liczba chorych, u których konieczne jest przeprowadzenie natychmiastowej operacji uległa zmniejszeniu. Stało się to, po pierwsze, dzięki wprowadzeniu nowych metod diagnostycznych, które zmniejszyły odsetek chorych, u których nie udaje się ustalić pewnego rozpoznania, a po drugie dzięki rozwojowi technik endoskopowych, pozwalających na zaopatrzenie większości krwawień do przewodu pokarmowego oraz rozwiązanie części przypadków niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego za pomocą endoskopu, bez konieczności przeprowadzania operacji. Z kolei u pewnej grupy chorych stwierdza się, co prawda, ostrą chorobę jamy brzusznej, ale podejmuje się decyzję o niestosowaniu leczenia operacyjnego, wiedząc, że w danej sytuacji może się ono wiązać ze zbyt dużym obciążeniem dla chorego albo z ryzykiem niepotrzebnych powikłań. Oczywiście decyzję o nieoperowaniu takich chorych chirurg podejmuje jedynie, gdy stan ogólny chorego jest stabilny, a zastosowanie leczenia nieoperacyjnego rokuje nadzieję na wyleczenie. Taka taktyka jest stosowana, np. w zapaleniu uchyłków jelita grubego, niektórych przypadkach zapalenia pęcherzyka żółciowego czy niektórych przypadkach niedrożności jelit. Leczenie nieoperacyjne może obejmować podanie dożylnie antybiotyków, leczenie płynami, założenie sondy żołądkowej. Skuteczne leczenie zachowawcze pozwala na poprawę stanu ogólnego tych chorych i nierzadko ustąpienie wszystkich objawów. U części wyleczonych w ten sposób chorych dalsze leczenie operacyjne może się okazać w ogóle niepotrzebne. Osobną grupę stanowią chorzy, u których po poprawie stanu ogólnego należy przeprowadzić operację w sposób planowy, aby usunąć potencjalne źródło nawrotu choroby (np. w wypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub zapalenia uchyłków jelita grubego). Trzecią grupę stanowią chorzy, u których leczenie zachowawcze, czyli nieoperacyjne jest niesktuteczne. Jeżeli w czasie leczenia nieoperacyjnego prowadzący je lekarz uzna, że nie udaje się uzyskać zakładanej poprawy, może zdecydować o konieczności przeprowadzenia doraźnego zabiegu operacyjnego.
Rzecz jasna, największą grupą chorych leczonych z powodu ostrych chorób chirurgicznych jamy brzusznej są chorzy wymagający szybkiego leczenia chirurgicznego. W zależności od rozpoznania i stanu chorego operację można przeprowadzić sposobem laparoskopowym lub klasycznym. Rozmiar i rodzaj operacji zależą od rozpoznania konkretnej choroby, a także od sytuacji śródoperacyjnej, czyli tego, co chirurg zobaczył podczas zabiegu. W niektórych sytuacjach może być konieczne założenie odbytu sztucznego (tymczasowego lub na stałe) oraz drenażu oraz sondy nosowo-żołądkowej. Sonda, dren oraz cewniki moczowe są zazwyczaj usuwane w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Operacje z powodu ostrego brzucha, jako operacje wykonywane w trybie pilnym, są obarczone większym ryzykiem powikłań niż operacje wykonywane planowo. Wynika to z faktu, że lekarz ma dużo mniej czasu na przygotowanie chorego do zabiegu i często musi wykonać operację ratującą życie w warunkach znacznie gorszych od optymalnych. Ryzyko powikłań oraz konieczności reoperacji (wykonania ponownej operacji w czasie tego samego pobytu w szpitalu) zależy ponownie od rodzajuchoroby, stanu ogólnego chorego oraz zaawansowania choroby. Chirurg każdorazowo przed operacją informuje chorego o możliwości wystąpienia powikłań, a po wykonaniu operacji może już, opierając się na tym, co w czasie operacji stwierdził oraz jaki zabieg wykonał, bardziej precyzyjnie określić rokowania oraz oszacować ryzyko powikłań.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia ostrej chirurgicznej choroby jamy brzusznej?
Zalecenia lekarza prowadzącego po zakończeniu leczenia są uzależnione od choroby, która była przyczyną ostrej choroby jamy brzusnzej oraz od przeprowadzonego leczenia. Jeżeli leczenie pozwoliło jedynie na usunięcie objawów ostrych, ale nie polegało na usunięciu przyczyny choroby, lekarz zaplanuje dalsze leczenie, w tym – o ile zajdzie taka konieczność – również planowe leczenie chirurgiczne. W niektórych przypadkach konieczne może być także rozszerzenie diagnostyki. Dzieje się tak, gdy gwałtownie rozwijająca się choroba wymogła nagłe przeprowadzenie operacji, jeszcze zanim wykonano wszystkie badania. Czasem, wykonanie niektórych badań przed pierwszą operacją może być zupełnie niemożliwe, jak np. przeprowadzenie pełnej kolonoskopii u chorego z guzem jelita powodującym niedrożność. Po usunięciu guza i poprawie stanu ogólnego planuje się w tej sytuacji ponowne badanie kolonoskopowe, aby ocenić stan części jelita niedostępnego w badaniu przed operacją. W niektórych przypadkach leczenie ostrej choroby jamy brzusznej może być zakończone definitywnie już po pierwszym pobycie w szpitalu. Dzieje się tak, np. w wypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: po operacji wycięcia wyrostka i zagojeniu rany należy jedynie poczekać na wynik badania histologicznego. Po jego uzyskaniu leczenie zostaje zakończone i chory nie otrzymuje zazwyczaj żadnych specjalnych zaleceń.
Co robić, aby uniknąć zachorowania na ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznej?
Trudno jednoznacznie powiedzieć, jakiego rodzaju zachowania pozwoliłyby na uniknięcie zachorowania na ostre choroby jamy brzusznej. W wypadku dużej ilości liczby chorób mogących wywołać ostre chirurgiczne choroby jamy brzusznej nie są znane czynniki ryzyka, a zatem nie jest możliwe zmniejszenie ryzyka ich wystąpienia. Dzieje się tak, np. w wypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Zmniejszenie ryzyka niedrożności przewodu pokarmowego z powodu uwięźniętej przepukliny można natomiast ograniczyć, operując przepuklinę brzuszną, gdy jest ona jeszcze niewielkich rozmiarów. Ograniczenie picia alkoholu zmniejsza ryzyko marskości wątroby, która jest w wielu przypadkach odpowiedzialna za krwawienie z żylaków przełyku. Przeprowadzenie planowej operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego w wypadku objawowej kamicy zmniejszy ryzyko wsytąpienia ostrego zapalenia pęcherzyka. Z kolei wykonywanie badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego pozwoli ograniczyć ryzyko niedrożności spowodowanej przez guz jelita.
