Rak jelita grubego (tą nazwą obejmuje się łącznie nowotwory okrężnicy i odbytnicy) jest trzecią przyczyną zgonów z powodu nowotworów u obu płci, a zachorowalność cały czas rośnie i obecnie wynosi około 23 000 rocznie.
Fot. mat. pras.
Co ważne, możemy zmniejszyć ryzyko zachorowania, po pierwsze, poprzez właściwą dietę i zwiększenie aktywności fizycznej, a po drugie, dzięki udziałowi w badaniach przesiewowych, szczególnie kolonoskopii. – Badanie to nie tylko daje możliwość zbadania jelita, ale także usunięcia stanów przednowotworowych – podkreśla prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, podczas kolejnej debaty z cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa”.
Coraz więcej młodych choruje
– Choć wiek, w jakim dochodzi do zachorowania na raka jelita grubego to średnio 67 lat, to niepokojąco rośnie liczba młodych dorosłych, przed 50. rokiem życia, z tym nowotworem. To może spowodować, że modele epidemiologiczne wymkną się spod kontroli. Dziś mówimy o około 17 000 zachorowań, a w przyszłości będzie ich więcej, bo nie tylko społeczeństwo będzie się starzało, ale będą też chorować coraz młodsze roczniki – podkreślił prof. Lucjan Wyrwicz, Kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.
– Ponadto trzeba wspomnieć o takich czynnikach ryzyka RJG, jak otyłość i palenie papierosów. Palenie koreluje z występowaniem pewnych podtypów raka jelita grubego, głównie z mutacją w genie KRAS, najczęstszą u palaczy. Dym papierosowy nie trafia tylko do płuc, karcynogeny rozpuszczają się w ślinie, z przełyku trafiają do przewodu pokarmowego, z czego wiele osób nie zdaje sobie sprawy – dodał prof. Wyrwicz.
Test FIT i kolonoskopia
Kolonoskopia jest najważniejszym z badań używanych w skryningu RJG. Wymaga ona jednak odpowiedniego przygotowania. To dlatego włączono do metod przesiewowych także badanie na krew utajoną w kale (fecal immunochemical test – FIT). Jego zaletą jest dostępność i łatwość wykonania i szybki wynik. Nie zastępuje on całkowicie kolonoskopii, jeśli uzyskamy dodatni wynik, to konieczne jest wykonanie następnie kolonoskopii. Tylko te dwa badania wykonywane łącznie (w uzasadnionych przypadkach) ratują zdrowie i życie.
– Dziś mamy więcej ośrodków, które wykonują kolonoskopię w ramach programu badań przesiewowych, ale brakuje metod nadzoru nad jej jakością. Największym problemem pozostaje zgłaszalność na badania. Pamiętajmy, że osoby z grupy ryzyka RJG powinny je wykonać po 50. roku życia, a w przypadku osób z obciążeniem rodzinnym już po 45. rż. lub nawet wcześniej – zaapelował prof. Wyrwicz.
– W ramach Narodowej Strategii Onkologicznej (NSO) zalecamy, aby test FIT był elementem skryningu. W tych krajach, gdzie przyjęto takie rozwiązanie, zgłaszalność na badania profilaktyczne jest dużo większa. Liderem pod tym względem jest Dania, gdzie osiągnięto 65% zgłaszalność. Dzięki temu zachorowalność na RJG ustabilizowała się i więcej nowotworów wykrywa się we wczesnym stadium – zaznaczył prof. Rutkowski.
– W województwie dolnośląskim również wprowadziliśmy badania immunohistochemiczne kału (test FIT). To rozwiązanie jest przyjazne pacjentowi – może on sam kupić odpowiedni test w aptece, albo dostarczamy go do domu pacjenta, po telefonie do naszego ośrodka – powiedział prof. Marek Bębenek, Kierownik Colorectal Cancer Unit w Dolnośląskim Centrum Onkologii Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu.
Niestety, świadomość społeczna jest nadal niewielka i zgłaszalność do tego programu wynosi zaledwie 10%. To samo zresztą dotyczy badań kolonoskopowych. – Warto podkreślić, że terminy są, dostępność tych badań jest dobra – można po prostu zgłosić telefonicznie chęć udziału i po krótkich formalnościach (oraz po poinformowaniu o sposobie przygotowania się do badania) pacjent może zostać umówiony na dogodny termin – dodał prof. Bębenek.
Bagatelizowanie objawów i późne rozpoznanie
Słaba zgłaszalność na badania przekłada się na stan zaawansowania choroby – około 65% chorych zgłasza się kiedy nowotwór jest już w trzecim lub czwartym stopniu zaawansowania, czyli po bardzo długim czasie rozwoju raka. Ten proces – od genezy, przez polip, do stadium nowotworu – trwa około 10 lat. Tymczasem badanie profilaktyczne wraz z usunięciem polipów może zabezpieczyć przed rozwojem choroby. Gdyby zgłaszało się 90–100% osób, to przynajmniej 60% z nich mogłoby uniknąć raka jelita grubego.
Podstawowym objawem RJG jest krwawienie z odbytu przy defekacji. Najczęściej pacjenci przypisują ten objaw hemoroidom. I obecnie pod tym względem wcale nie jest lepiej niż kiedyś. – Jeszcze 10 lat temu pacjenci przychodzili do nas np. w ciągu tygodnia od krwawienia z układu pokarmowego, a teraz mamy pacjentów po wielu tygodniach i miesiącach, z krwawieniem, utratą masy ciała, przewlekłymi zaparciami czy zmianą rytmu wypróżnień. To jest alarmująca sytuacja – podkreślił prof. Wyrwicz.
Trzeba mieć świadomość, że nowotwory prawej połowy okrężnicy, początkowego odcinka czy poprzecznicy często nie dają na początku żadnych objawów lub tylko lekkie (np. okresowy ból brzucha). Dlatego każdy z nas, nawet jeśli nie ma żadnych objawów, powinien kontrolnie wykonać kolonoskopię. A w przypadku wystąpienia objawów skierowanie na kolonoskopię może wystawić lekarz POZ.
Leczenie chirurgiczne
Obecnie w Polsce chirurgiczne leczenie RJG zostało uporządkowane – powstały ośrodki kompetencji leczenia raka jelita grubego wyłonione na podstawie kryterium minimalnej liczby operacji, która wynosi 75 chorych rocznie z pierwotnym rozpoznaniem raka jelita grubego. – W tej chwili takich ośrodków jest w Polsce 35. Mamy też więcej ośrodków, w których operuje się dużą liczbę chorych: powyżej 100, 200, a nawet 300 rocznie. Wyniki leczenia są w takich ośrodkach lepsze. Około 20%, a może nawet 25% operacji wykonuje się techniką laparoskopową i w ostatnim okresie, w ciągu dosłownie ostatniego roku, powstało już 6 czy 7 ośrodków, które oferują chirurgię robotową – poinformował prof. prof. Wojciech Zegarski, Konsultant Krajowy ds. Chirurgii Onkologicznej, z Katedry Chirurgii Onkologicznej CM UMK w Bydgoszczy. – Przynosi to korzyści dla pacjentów. Zabieg jest bardziej oszczędzający. – Rekomendowałbym, aby operacje z użyciem robota były dostępne w każdym Colon Cancer Unit w Polsce, w każdym województwie – dodał.
Jakość leczenia będzie wspierać KSO. Ustawa z 9 marca br. o Krajowej Sieci Onkologicznej wskazuje, że jeśli ośrodki nie będą spełniały kryteriów zawartych w rozporządzeniu ministra zdrowia z 2021 roku, to nie uzyskają finansowania. – Na przykładzie Dolnego Śląska okazało się, że między miejscami, w których mało się operuje a tymi leczącymi dużą liczbę chorych różnica w pięcioletnich przeżyciach wynosi ponad 25%. Czyli część szpitali generalnie nie powinna się zajmować leczeniem operacyjnym raka jelita grubego. Nie tylko ze względu na pewnie mniejsze umiejętności (ze względu na mniejszą liczbę wykonanych procedur), ale również na brak możliwości wykonania wszystkich potrzebnych badań lub metod leczenia – podkreślił prof. Bębenek.
– Zgadzam się, że roboty powinny trafiać do ośrodków z dużym wolumenem chorych, gdzie są wyszkoleni lekarze, nie powinien być to gadżet – dodał prof. Zegarski.
Nadal część typowych przypadków chirurgicznych, zwłaszcza raka okrężnicy (większość rozpoznań) będzie leczona w ośrodkach referencyjnych poza centrami kompetencji, bliżej miejsca zamieszkania. Bardzo ważna jest także dostępność i jakość tomografii komputerowej, która pozwala na określenie zaawansowania choroby, odpowiedną kwalifikację pacjenta do zabiegu i do leczenia okołooperacyjnego (radioterapii, chemioterapii).
W Polsce, w wyniku operacji, u około 25% chorych wyłania się stomię stałą. Coraz więcej jest jednak tzw. stomii protekcyjnych (które następnie są likwidowane w ciągu 6 tygodni) oraz czasowych (które wyłania się na krótki czas, aby stworzyć szansę na dobre gojenie zespolenia po resekcji odbytnicy).
Leczenie systemowe – jest lepiej
W przypadku zaawansowanego raka jelita grubego istotną rolę odgrywają badania molekularne. – Obecnie już bardzo rzadko przypominamy lekarzom o odpowiedniej diagnostyce molekularnej (oznaczeniu mutacji w genach KRAS, NRAS, BRAF oraz ocenie niestabilności mikrosatelitarnej). Stała się ona standardem. Powinno się wykonywać te badania zaraz po ustaleniu rozpoznania lub po operacji, nie należy ich opóźniać. Warto pamiętać, że jeśli wykonujemy badanie histopatologiczne w ramach pobytu szpitalnego, to można zlecić badanie molekularne i nie stanowią one dodatkowego kosztu dla szpitala – podkreślił prof. Wyrwicz.
Eksperci wskazali także, że dostęp do leków stosowanych w terapii RJG poprawił się w ciągu ostatnich lat i większość z nich jest dostępna w programie lekowym – w tym leki celowane i stosowane podczas immunoterapii.
Wyzwaniem pozostaje nieadekwatne leczenie czwartej i piątej linii zaawansowanego raka lekami doustnymi – terapia enkorafenibem nadal nie jest refundowana, choć prawie 200 pacjentów rocznie składa wnioski o ratunkowy dostęp do tych terapii lekowych.
– To pokazuje skalę potrzeb, przy czym wiele ośrodków nie wypełnia nadal wniosków o RDTL. Szacuje się, że wymagających takiego leczenia pacjentów jest około 1000 – zaznaczył prof. Wyrwicz. – Chodzi tu o chorych z mutacją BRAF (9% chorych w zaawansowanym stadium), także tych, którzy nigdy nie przeszli leczenia systemowego z powodu raka jelita grubego; jest to grupa źle rokująca, chorych z progresją, a w Polsce podstawową metodą leczenia tych chorych ciągle jest włączanie ich do badań klinicznych. W tym przypadku potrzebne jest zastosowanie dwóch leków celowanych, które pochodzą od różnych podmiotów.
– Także w trzeciej i czwartej linii brakuje połączenia bewacyzumabu z triflurydyną/tipiracylem. Badania realizowano w dużej mierze na populacji polskiej, a ich wyniki wskazują na znaczną poprawę rokowania i przeżycia chorych – podwojenie czasu przeżycia w trzeciej i czwartej linii. Oba te leki są refundowane, ale w monoterapii. Nie ma obecnie możliwości ich połączenia – dodał prof. Wyrwicz.
W Polsce, w programie lekowym dostępne są immunoterapeutyki uznane w świecie: pembrolizumab w pierwszej linii leczenia oraz połączenie niwolumabu z ipilimumabem od drugiej do piątej linii leczenia u chorych z niestabilnością mikrosatelitarną. Wyniki uzyskane dzięki stosowaniu tych terapii są bardzo dobre, dają wieloletnie przeżycia, w tym lata bez progresji chorony, co sprawia, że zaawansowany rak jelita grubego staje się chorobą przewlekłą.
