Rak języka - przyczyny, objawy, leczenie i rokowania

Rak jamy ustnej należy do najczęściej występujących nowotworów złośliwych rejonu głowy i szyi¹. Stanowi 1,13% wszystkich nowotworów złośliwych w Polsce i najczęściej dotyka mężczyzn w szóstej oraz siódmej dekadzie życia². Ilość nowo rozpoznawanych przypadków tego nowotworu złośliwego w ostatnich latach nieznacznie maleje z uwagi na zmniejszanie się częstości palenia tytoniu w społeczeństwie. jednak mimo tego, w obrębie błony śluzowej języka obserwuje się wzrost liczby rozpoznań tej choroby⁴.

Rak jamy ustnej – co warto wiedzieć?

90% nowotworów złośliwych tej okolicy stanowi rak płaskonabłonkowy, czyli nowotwór złośliwy rozwijający się z komórek nabłonka błony śluzowej jamy ustnej. Do pozostałych 10% rzadziej występujących typów nowotworów złośliwych jamy ustnej można zaliczyć raka śluzowo-naskórkowego, raka gruczołowato-torbielowatego, raka z komórek surowiczych czy polimorficznego gruczolakoraka o niskim stopniu złośliwości².

Do najczęściej spotykanych lokalizacji raka jamy ustnej należą:

• język (26%)
• wargi (24%) oraz
• okolica dna jamy ustnej (23%)^1,2.

Chociaż typowo choroba ta dotyczy osób starszych, powyżej 60. roku życia, obserwuje się stały wzrost zachorowań wśród młodszych grup pacjentów (poniżej 50. roku życia) i jak dotąd nie wyjaśniono jednoznacznie przyczyn wzrostu zachorowań w tej grupie chorych⁵. Wśród potencjalnych przyczyn wzrostu zachorowań na raka języka wśród młodszych pacjentów wyróżnia się konsumpcję innych wyrobów tytoniowych niż papierosy, np. używanie woreczków z tytoniem oraz infekcje wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)³.

Mimo że rak języka wydaje się łatwo dostępny w badaniu lekarskim, choroba ta rozpoznawana jest niejednokrotnie w stadium zaawansowanym (stopień III i IV), co ogranicza możliwości leczenia i wpływa niekorzystnie na rokowanie. W chwili rozpoznania raka jamy ustnej u 40% chorych stwierdza się przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych, a średnie przeżycie 5-letnie chorych na raka płaskonabłonkowego tej okolicy wynosi około 50–60%¹. Należy pamiętać, że wcześniejsze rozpoznanie raka języka wiąże się z szybszym wdrożeniem odpowiedniego leczenia i lepszym rokowaniem co do długości życia i możliwości wyleczenia choroby.

Więcej o rokowaniach znajdziesz w sekcji: Czy rak języka jest wyleczalny?

Rak języka – przyczyny, jak długo się rozwija?

Rak języka może się pojawić samoistnie na bazie zdrowego nabłonka języka lub na bazie zmian potencjalnie złośliwych jamy ustnej (przedrakowych)² – zob. rycina 1.

Rozwój raka języka na podłożu zmian przedrakowych

Do najczęściej spotykanych w populacji polskiej zmian przedrakowych błony śluzowej jamy ustnej należą: leukoplakia (zob. ryc. 2), erytroplakia, liszaj płaski, owrzodzenie, a także brodawczaki i brodawczakowatość kwitnąca jamy ustnej^7,8.

Ryc. 1. Model powstawania nowotworu złośliwego w raku płaskonabłonkowym jamy ustnej⁶

Ryc. 2. Występująca od wielu lat, zaawansowana leukoplakia języka. Źródło: Archiwum prywatne autorki

W przypadku rozwoju raka na podłożu zmian przedrakowych, jest on poprzedzony niejednokrotnie wielomiesięcznym lub nawet wieloletnim występowaniem zmian patologicznych, które są pierwszym krokiem w kierunku wystąpienia transformacji złośliwej. Tego typu zmiany, szczególnie w przypadku ciągłego narażenia na czynniki kancerogenne (powodujące raka jamy ustnej), takie jak np. dym tytoniowy, alkohol wysokoprocentowy, mogą doprowadzić do przekształcenia się z początkowo łagodnej zmiany w raka jamy ustnej. Dlatego niezwykle ważnym elementem profilaktyki raka języka i nowotworów złośliwych jamy ustnej jest samobadanie i kontrole stomatologiczne oraz niebagatelizowanie występowania jakichkolwiek nowych zmian w jamie ustnej. Każda nowa zmiana błony śluzowej jamy ustnej, która nie ulega wyleczeniu samoistnemu lub pod wpływem wdrożonego leczenia miejscowego (przeciwinfekcyjnego, przeciwzapalnego) w ciągu 2 tygodni wymaga pobrania wycinka celem weryfikacji histologicznej (pod mikroskopem). W tym wypadku niezbędne jest zgłoszenie się do lekarza stomatologa, najlepiej specjalisty chirurga stomatologicznego, szczękowo-twarzowego lub periodontologa.

Przyczyny raka języka u osób bez zmian przedrakowych

Istnieje wiele przyczyn rozwoju raka języka, zarówno predyspozycje genetyczne, jak i wpływ środowiska. Do środowiskowych czynników ryzyka zachorowania zalicza się:

• ekspozycję błony śluzowej na dym tytoniowy (palenie aktywne oraz bierne)
• stosowanie e-papierosów i innych wyrobów tytoniowych niezwiązanych z paleniem⁹
• spożywanie alkoholu (zwłaszcza wysokoprocentowego)
• niedostateczny poziom higieny jamy ustnej (rzadkie wizyty u stomatologa, niedostateczne szczotkowanie i nitkowanie zębów, infekcje grzybicze Candida albicans, przewlekłe choroby przyzębia)
• przewlekłe drażnienie mechaniczne (np. poprzez niewłaściwe uzupełnienia protetyczne, ostre brzegi zębów, ubytków próchnicowych czy wypełnień stomatologicznych)
• zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), zwłaszcza HPV-16, 18, 31, 33, 45 oraz 51^1,2,9
• dieta bogata w tłuszcze nasycone oraz cukrzyca u nałogowych palaczy².

Rak języka – objawy i sygnały alarmowe

Najczęstszą przyczyną zgłaszania się pacjentów do lekarza są dolegliwości bólowe. Niestety objaw ten pojawia się dopiero w bardziej zaawansowanym miejscowo stadium choroby nowotworowej. Często pacjent zauważa także obecność guza, nacieku (wyczuwalnego zwykle jako stwardnienie tkanek) lub owrzodzenia w jamie ustnej (ryc. 3 oraz 4). We wczesnym stadium objawy raka języka mogą występować w postaci ograniczonego nacieku lub stwardnienia błony śluzowej tej okolicy (ryc. 3).

Rycina 3. Rak płaskonabłonkowy bocznej powierzchni trzonu języka we wczesnym stadium zaawansowania (T1). Źródło: Archiwum prywatne autorki

Owrzodzenie nowotworowe pojawia się na późniejszym etapie i często otoczone jest stwardnieniem okolicznych tkanek. Guz nowotworowy może przybierać postać egzoficzną (kalafiorowaty, wyniosły ponad okoliczne tkanki guz) lub endofityczną (szczelinowate pęknięcie błony śluzowej)². Okoliczna błona śluzowa może być zaczerwieniona lub pokryta białym zmętnieniem błony śluzowej (leukoplakia).

Inne objawy obejmują zaburzenia czynnościowe, takie jak utrudnione połykanie czy przyjmowanie pokarmów. W bardziej zaawansowanych guzach naciekających okoliczne tkanki może się pojawić rozchwianie okolicznych zębów, szczękościsk, wzmożone wydzielanie śliny, ograniczenie ruchomości języka, bełkotliwa mowa, przykry zapach z ust.

Rycina 4. Rak płaskonabłonkowy bocznej powierzchni trzonu języka. Źródło: Szantyr A.: Zaburzenia potencjalnie złośliwe i nowotwory złośliwe błony śluzowej jamy ustnej. Med. Prakt. Stomatol., 2016

Należy pamiętać, że charakterystyczną cechą owrzodzenia nowotworowego jest jego początkowy bezobjawowy wzrost, dlatego każda nowo zauważona zmiana w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, występująca powyżej dwóch tygodni i nieulegająca wyleczeniu po wdrożeniu leczenia przeciwzapalnego i eliminacji ewentualnych czynników drażniących, wymaga wizyty u stomatologa i dalszej diagnostyki.

Dodatkowo w przypadku już występujących w zakresie jamy ustnej i języka zmian potencjalnie złośliwych, takich jak np. leukoplakia, jakakolwiek progresja (powiększanie się, zmiana wyglądu) zmian powinna skłonić do pilnej wizyty u stomatologa (najlepiej specjalisty chirurga stomatologa, chirurga szczękowo-twarzowego lub periodontologa). Zwlekanie z wizytą u lekarza opóźnia rozpoznanie choroby i zmniejsza szanse na wyleczenie.

Przerzuty raka języka do węzłów chłonnych – objawy

W przypadku przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych występuje wyczuwalny guz w okolicy podżuchwowej, podbródkowej lub na szyi, odpowiadający powiększonemu węzłowi chłonnemu. Niejednokrotnie guz przerzutowy jest pierwszym niepokojącym chorego objawem. W przypadku raka języka z uwagi na skrzyżowany spływ chłonki istnieje możliwość występowania przerzutów do węzłów chłonnych szyi po stronie przeciwnej do pierwotnego guza nowotworowego. Ponadto aż u 30% pacjentów stwierdza się przerzuty ukryte lub mikroprzerzuty², czyli przerzuty występujące w klinicznie niepodejrzanych węzłach chłonnych. Tego typu przerzuty wykrywane są dopiero w badaniu histopatologicznym i mają istotny wpływ na przebieg leczenia i niestety pogarszają rokowanie¹⁰.

Rak języka – rozpoznanie i diagnostyka

Rozpoznanie i leczenie raka jamy ustnej umożliwia określenie typu histologicznego zmiany oraz jej stopnia zaawansowania¹. Badanie histologiczne wycinka pobranego ze zmiany w obrębie języka (guza, nacieku, owrzodzenia) pozwala określić jej charakter, typ histologiczny oraz stopień zróżnicowania histologicznego. W celu oceny stopnia zaawansowania choroby wykonuje się dodatkowe badania obrazowe:

• ortopantomogram (pozwala na przeglądową ocenę stanu zębów, szczęk i żuchwy oraz ocenę ewentualnego naciekania podłoża kostnego przez raka)
• tomografię komputerową twarzoczaszki oraz szyi z zastosowaniem środka kontrastowego (pozwala na ocenę miejscowego stopnia zaawansowania choroby i węzłów chłonnych pod kątem obecności przerzutów)
• USG szyi
• RTG klatki piersiowej.

W razie podejrzenia przerzutów odległych zaleca się dodatkowe badania w zależności od wskazań (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, pozytonowa tomografia emisyjna [PET]). W praktyce wstępne rozpoznanie raka języka może ustalić lekarz rodzinny lub lekarz dentysta, który następnie skieruje pacjenta do poradni specjalistycznej (chirurgii szczękowo-twarzowej, chirurgii stomatologicznej, otolaryngologicznej) w celu weryfikacji histologicznej zmiany (pobrania wycinka) oraz, w razie potwierdzenia choroby, dalszej diagnostyki i leczenia.

Rak języka – leczenie

Wybór metody i planu leczenia raka języka jest uzależniony od rozpoznania histologicznego oraz stopnia zaawansowania choroby^1,10.

Możliwości terapeutyczne obejmują leczenie:

• operacyjne
• radioterapię oraz
• chemioterapię.

Stosuje się też leczenie skojarzone, w którym łączona jest więcej niż jedna metoda leczenia w różnych sekwencjach. Leczenie chirurgiczne, mające podstawowe znaczenie w leczeniu raka języka, ma na celu doszczętne usunięcie guza wraz z odpowiednim (minimum 5 mm) marginesem otaczających, zdrowych tkanek. Wycięcie ogniska pierwotnego nowotworu, w zależności od wskazań, łączy się z radykalnym lub selektywnym (częściowym) usunięciem węzłów chłonnych szyi. W celu przywrócenia utraconych w wyniku wycięcia fragmentu języka wyglądu i funkcji stosuje się różnorodne techniki rekonstrukcyjne, obejmujące wykorzystanie tkanek oraz płatów uszypułowanych z sąsiedztwa lub wolnych przeszczepów tkanek w technikach mikrochirurgicznych.

W stadium I oraz II zaawansowania klinicznego (wczesny stopień zaawansowania choroby) równorzędnymi metodami leczenia są radioterapia (obejmująca obszar guza pierwotnego w zakresie języka oraz węzły chłonne szyi) oraz radykalne wycięcie ogniska pierwotnego raka w obrębie języka co najmniej z 5-milimetrowym marginesem zdrowych tkanek wraz z usunięciem wybranych grup węzłów chłonnych szyi². W przypadku raków o niskim stopniu zróżnicowania (G3) lub niezróżnicowanych (G4) stosuje się także radio- lub radiochemioterapię radykalną³.

W leczeniu nowotworów w stadium III i IV, a więc w przypadkach bardziej zaawansowanych prowadzi się często wspomniane wyżej leczenie skojarzone (leczenie chirurgiczne, radioterapię oraz chemioterapię w różnych sekwencjach). Najczęściej pierwszą metodą leczenia jest leczenie chirurgiczne, które się uzupełnia radio- lub radiochemioterapią. W przypadkach szczególnie zaawansowanych miejscowo w pierwszej kolejności wdraża się chemioterapię neoadiuwantową (mającą na celu zmniejszenie wymiarów guza pierwotnego), a po niej leczenie chirurgiczne, a następnie uzupełniającą radioterapię³.

W przypadku stwierdzenia w badaniu histologicznym preparatu pooperacyjnego tzw. negatywnych czynników rokowniczych, chorzy poddawani są leczeniu uzupełniającemu po przeprowadzonej operacji – radioterapii lub radiochemioterapii¹⁰. Do negatywnych czynników ocenianych w badaniu histopatologicznym należą np. duże rozmiary guza pierwotnego, stwierdzenie przerzutu do węzła chłonnego z pozatorebkowym naciekiem raka, agresywny typ naciekania raka (naciekanie pni nerwowych, mięśni głębokich, podłoża kostnego) i inne. W przypadku niestwierdzenia w badaniu histopatologicznym radykalności zabiegu operacyjnego (margines zdrowych tkanek otaczających raka jest mniejszy niż 5 mm) w pierwszej kolejności wykonuje się poszerzenie zakresu operacji w kolejnym zabiegu chirurgicznym. Alternatywną metodą postępowania jest zastosowanie uzupełniającej radioterapii¹⁰.

Chemioterapia znajduje zastosowanie przede wszystkim w leczeniu wyjściowo nieresekcyjnych raków języka (czyli takich, których zakres naciekania jest zbyt rozległy, by mogły zostać poddane radykalnemu leczeniu chirurgicznemu) oraz w przypadku rozsiewu, czyli przerzutów, zwłaszcza odległych. Radioterapię można stosować jako leczenie samodzielne lub uzupełniające, np. jako dodatek do chemioterapii lub uzupełnienie leczenia chirurgicznego.

Czy rak języka jest wyleczalny?

Celem leczenia onkologicznego jest uwolnienie chorego od choroby nowotworowej przy zachowaniu jak najlepszej jakości życia i funkcji objętych chorobą narządów. Dla rokowania przebiegu raka języka istotne czynniki stanowią stopień zróżnicowania histologicznego raka oraz stopień zaawansowania choroby nowotworowej. Co do zasady, im wcześniej rak języka zostanie wykryty, tym szybciej można wdrożyć leczenie, a jego wyniki i rokowanie są bardziej korzystne. Według National Cancer Institute 5-letnie przeżycie chorych z rakiem języka wynosi 84,5% dla choroby ograniczonej wyłącznie do zmiany w obrębie języka, 69,9% w przypadku przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych i 40,8% w przypadku przerzutów odległych.

Określenie stopnia zróżnicowania histologicznego jest konieczne na etapie diagnostyki onkologicznej (ocena histopatologiczna [pod mikroskopem] wycinka z guza, ocena histopatologiczna preparatu pobranego w trakcie operacji w przypadkach leczenia chirurgicznego), gdyż ma wpływ na przebieg choroby onkologicznej, dobór odpowiedniej metody leczenia oraz rokowanie.

Zależnie od stopnia zróżnicowania komórek nowotworowych nowotwory dzielimy na te o:

1. wysokim stopniu zróżnicowania (G1)
2. średnim stopniu zróżnicowania (G2)
3. niskim stopniu zróżnicowania (G3)
4. niezróżnicowane (G4).

W rejonie jamy ustnej najczęściej spotyka się nowotwory z pierwszych dwóch grup². Raki te charakteryzują się relatywnie wolniejszym tempem wzrostu, rzadziej dają przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych oraz przerzuty odległe (te stwierdza się u około 20% chorych w momencie diagnozy). Są mało wrażliwe na radio- i chemioterapię, a ich leczenie z wyboru stanowi leczenie chirurgiczne. W obrębie jamy ustnej rzadziej spotykanym typem są raki niskozróżnicowane (G3) oraz niezróżnicowane (G4). Rokują one gorzej niż raki wysoko i średnio zróżnicowane, szybciej rosną naciekając okoliczne tkanki i wcześniej dają przerzuty do węzłów chłonnych oraz przerzuty odległe. W przypadku tego typu nowotworów złośliwych przerzuty odległe rozpoznaje się nawet u 40% pacjentów w momencie diagnozy². W ich leczeniu z uwagi na wysoką radio- i chemiowrażliwość częściej stosuje się radio- i chemioterapię jako leczenie radykalne lub skojarzone.

Pomimo postępów w onkologii, średnie 5-letnie przeżycie pacjentów leczonych z powodu nowotworów złośliwych jamy ustnej nie uległo znaczącej poprawie w ciągu ostatnich kilku dekad i nadal wynosi około 50–60%. Jest to głównie związane z faktem, że często nowotwory te są rozpoznawane w zaawansowanym stadium. Ponieważ rokowanie jest związane ze stopniem zaawansowania choroby w momencie rozpoczęcia leczenia, bardzo istotna jest edukacja zarówno lekarzy, jak i pacjentów dotycząca raka jamy ustnej, zwłaszcza w kontekście unikania czynników ryzyka oraz wczesnego rozpoznawania podejrzanych zmian.

Kiedy zgłosić się do lekarza?

Każda nowa zmiana błony śluzowej jamy ustnej, w tym języka, która nie ulega wyleczeniu samoistnemu lub pod wpływem wdrożonego leczenia miejscowego (przeciwinfekcyjnego, przeciwzapalnego, przy eliminacji ewentualnych czynników drażniących) w ciągu 2 tygodni wymaga pobrania wycinka celem weryfikacji histologicznej. W tym wypadku niezbędne jest zgłoszenie się do lekarza stomatologa, najlepiej specjalisty chirurga stomatologicznego, szczękowo-twarzowego lub periodontologa.

Dodatkowo, w przypadku już stwierdzonych i istniejących zmian potencjalnie złośliwych (takich jak leukoplakia (zob. ryc. 2), erytroplakia, liszaj płaski, owrzodzenie, a także brodawczaki i brodawczakowatość kwitnąca jamy ustnej) zauważenie jakiejkolwiek zmiany w ich wyglądzie lub progresji (powiększenia się) powinno skłonić do wizyty u wyżej wspomnianych specjalistów. Inne niepokojące sygnały stanowią stwierdzenie guza w obrębie okolicy podżuchwowej, podbródkowej lub szyi lub zaburzenie ruchomości języka.