Nowe wytyczne poruszają wiele problemów, o których musimy dyskutować. Najbardziej znamienne jest to, że po raz pierwszy pojawia się w nich problem terapii daremnej, który pandemia uwidoczniła w sposób szczególny – mówi prof. Ewa Kucewicz-Czech z Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach.
Fot. Adobe Stock
Jolanta Grzelak-Hodor: Niedawno ukazała się najnowsza wersja wytycznych Surviving Sepsis Campaigne, a w niej po raz pierwszy znalazła się sekcja dotycząca długoterminowych wyników leczenia i terapii ukierunkowanej na cel. Czy Panią coś zaskoczyło w tym dokumencie?
Prof. Ewa Kucewicz-Czech: Przede wszystkim, dostrzegam postęp, ale istotne jest to, że nareszcie coś się dzieje w sferze ograniczenia terapii daremnej, czego jestem gorącym zwolennikiem. Nowe zalecenia dostrzegają ten problem, o którym przecież w wielu krajach znacznie wcześniej niż w Polsce zaczęto dyskutować, pod hasłem „stop przedłużaniu umierania”. W najnowszych wytycznych mówi się o terapii ukierunkowanej na cel. A w chorobach dobrze poznanych, nawet takich jak sepsa, przychodzi moment, kiedy naprawdę wiadomo, że pacjenta nie ratujemy, a tylko przedłużamy jego odchodzenie. Jeśli życie pacjenta jest możliwe wyłącznie w warunkach intensywnej terapii, nie jest to działanie ukierunkowane na akceptowalny cel. W Polsce też dojdziemy do takich wniosków, lecz na razie jesteśmy na początku tej drogi. Dotychczas tylko Polskie Towarzystwo Pediatryczne opublikowało zalecenia dotyczące ograniczenia terapii daremnej u dzieci.
Celem jest dobro pacjenta, leczenie powinno być zgodne z jego wartościami, jednak w warunkach intensywnej terapii chory rzadko ma możliwość zdefiniowania własnych oczekiwań. Tymczasem kiedy lekarze wskazują drogę, oskarża się ich o bezduszność, o paternalizm, albo o nieudolność lub zaniechanie…
Z tych też powodów nie lubię określenia, jakim chętnie posługują się prawnicy – „terapia uporczywa”, bo sugeruje on, że te działania są „uporczywe” dla personelu medycznego. Mówmy więc o terapii daremnej. Oczywiście, że mamy tu problem, bo choć pacjent powinien decydować, jak chce być leczony, zwykle na oddziale intensywnej terapii nie jest w stanie świadomie wyrazić własnej woli. Dlatego uważam, że podobnie jak w Ameryce, rodzina, znając poglądy i wartości pacjenta, powinna być jego przedstawicielem, o czym mówią też nasze wytyczne z 2012 roku, dotyczące ograniczenia terapii daremnej u chorych nieświadomych. Nie chodzi jednak o to, by bliscy wrazili zgodę na zaprzestanie terapii daremnej, muszą jedynie zostać poinformowani i nie wyrażać sprzeciwu, podobnie, jak przy pobieraniu narządów do przeszczepienia – niby nie potrzeba zgody rodziny, lecz ważna jest akceptacja. Warto pamiętać, że w przypadku ciężkich, postępujących chorób przewlekłych, pacjenci, znając ich przebieg, rokowania i wiedząc o nieuchronności śmierci, najczęściej nie chcą być poddawani intensywnej terapii. Nie chcą inwazyjnych interwencji w krańcowej fazie choroby. Tymczasem postępuje medykalizacja śmierci – nikt nie umiera naturalnie, to medycyna ponosi porażkę. Jeśli ciągle słyszymy o nowych technologiach i możliwościach, wydaje się, że życie można przedłużać w nieskończoność, że można wyleczyć każdą chorobę. v
Czyli słusznie w najnowszych wytycznych pojawiło się zalecenie dotyczące włączenia opieki paliatywnej w terapię pacjenta? Jak mówi dr Simon Oczkowski, jeden z autorów „SSC 2021”: „Trzeba włączać opiekę paliatywną w kompleksowy plan opieki nad chorym, aby wyeliminować negatywne konotacje takie jak: «pozostała już tylko opieka paliatywna», «pacjent paliatywny» itp. Kwestia postrzegania opieki paliatywnej jako rezygnacji z leczenia jest problemem. Intensywiści powinni integrować podejście paliatywne z innymi elementami opieki”. Jak Pani wyobraża sobie realizację tego zalecenia?
Zacznę może od refleksji: zawsze protestuję, gdy ktoś mówi „oddział intensywnej opieki” – to jest intensywna terapia, nie opieka. Tymczasem w polskich realiach musimy mówić też o opiece, bowiem nie mamy gdzie przekazać pacjenta, u którego intensywna terapia nie prowadzi już do żadnego celu. Chorzy wymagający terapii nerkozastępczej i wentylacji nigdzie nie znajdą miejsca, bo choć mamy ośrodki paliatywne, na ogół nie zapewniają one wentylacji mechanicznej. W wielu krajach pacjent w krańcowym stadium choroby nie jest przyjmowany na OIT, a u nas tak, ponieważ jeśli jest niewydolny oddechowo, żaden inny oddział szpitalny nie jest w stanie zapewnić mu właściwej opieki. Leżą więc u nas chorzy, którym już nie można pomóc, a śmiertelność na polskich oddziałach IT jest wyższa niż w innych europejskich krajach.
Czy w związku z tym to OIT ma się zajmować opieką paliatywną? Moim zdaniem nie. W krajach o wyższym poziomie opieki zdrowotnej lekarz medycyny paliatywnej może skonsultować pacjenta już w szpitalnym oddziale ratunkowym, już tam powinna się zaczynać taka ścieżka, jeśli jest konieczna. W chorobach przewlekłych o opiece paliatywnej powinien rozmawiać lekarz prowadzący chorego, lekarz rodzinny. Pacjent z takim schorzeniem, wszystko jedno – serca, nerek czy płuc, od samego początku powinien wiedzieć, jaki jest naturalny przebieg choroby i że w pewnym momencie możliwości terapeutyczne się skończą. Chorzy godzą się z taką informacją, jeśli mają ją odpowiednio i we właściwym czasie podaną, lecz nie zawsze ją otrzymują.
Jednak chyba nie oznacza to, że na oddziale intensywnej terapii nie jest konieczne podejście paliatywne do chorego?
Oczywiście, że nie, bowiem wszyscy lekarze, nie tylko na OIT, powinni mieć takie podejście zawsze „w tyle głowy”. Tylko kiedy pacjent trafia do nas, musi minąć trochę czasu, zanim zdobędziemy zaufanie jego i jego rodziny. Tego czasu może zabraknąć, a przy braku zaufania do lekarzy trudno zaakceptować informację, że już nic więcej nie mogą zrobić. I potem pojawiają się w internecie wpisy, że na OIT pozwala się chorym umierać. Lekarze wolą więc włączyć kolejną procedurę i pozorować działanie. Niekiedy boją się także odpowiedzialności cywilno-prawnej, ponieważ łatwiej uzasadnić terapię daremną niż obalić oskarżenie o zaniechanie. Tymczasem takim postępowaniem odbiera się pacjentowi godność umierania. Jak przypomniał często profesor Kornel Gibiński, szpital to jest miejsce, gdzie chorzy czasem umierają i nie można mieć z tego powodu poczucia klęski. Czasem jednak lekarz tak to odbiera – że to jemu nie udało się uratować chorego. Przedłuża więc terapię, oddalając i oswajając śmierć.
Jak więc wyobraża sobie Pani włączenie postępowania paliatywnego w intensywnej terapii, jak chronić dobro pacjenta?
Przy każdej okazji promuję model postępowania, który mógłby pomóc wszystkim – zarówno lekarzom, jak i choremu i jego rodzinie. To terapia ograniczona czasem. Na czym polega? Przyjmujemy pacjenta, którego stan teoretycznie uniemożliwia powrót do zdrowia, jednak ponieważ go nie znamy, nie jesteśmy całkowicie pewni, że nie skorzysta z intensywnej terapii. Możemy więc podjąć leczenie i prowadzić je w nieskończoność lub wdrożyć według mnie optymalny schemat – przyjąć pacjenta i od razu przedstawić rodzinie (bo najczęściej pacjent jest nieprzytomny) precyzyjny plan działania: podejmujemy intensywne leczenie, ze wszystkim procedurami, jakich pacjent wymaga, lecz po ustalonym z góry czasie, przy określonych parametrach sprawdzimy, czy daje to efekty. Jeśli tak, kontynuujemy terapię, gdy efekty są niepewne – przyjmujemy kolejny termin oceny wyników leczenia. Jeśli jednak wszystkie zastosowane metody są nieskuteczne, przerywamy terapię i przechodzimy w opiekę paliatywną, bowiem kontynuowanie naszych działań jest daremne. Ale rozmowę na ten temat musimy rozpoczynać przy przyjęciu pacjenta, nie dopiero wtedy, kiedy już nic nie można zrobić.
Czy dopisałaby Pani taki schemat postępowania do rekomendacji?
Na razie staram się propagować go podczas swoich wykładów. Uważam, że takie postępowanie jest dla wszystkich najlepsze, choć nie najłatwiejsze. Na OIT nie ma lekarza prowadzącego, codziennie informuje bliskich o stanie pacjenta ktoś inny. Z rodziną spotykamy się w gronie kilku lekarzy i takie rozmowy nie mogą się odbywać przez telefon, w pośpiechu. Warto także pamiętać o możliwości dodatkowych konsultacji, w spornych kwestiach poprosić o pomoc rzecznika praw pacjenta czy szpitalną komisję etyczną. Lekarze zbyt rzadko z tego korzystają.
Już słyszę głosy, że nie ma na to miejsca i czasu. Lekarze nie mają czasu…
Całkowicie się z tym nie zgadzam. Jak można porównywać długotrwałe i bezcelowe leczenie pacjenta z poświęceniem choćby godziny na spotkanie z jego rodziną. Niestety, nasze społeczeństwo nie jest przygotowane do takich rozmów, także lekarze.
Gdzie polscy lekarze mają się uczyć postępowania paliatywnego?
Trzeba więcej o nim mówić już na studiach – jest to medycyna końca życia i każdy lekarz może potrzebować tej wiedzy. Wszystkich lekarzy trzeba uczyć rozmów z pacjentami oraz z ich rodzinami, a postępowania paliatywnego należy uczyć także na każdym szpitalnym oddziale. W każdej internistycznej dyscyplinie może być ono w jakimś stopniu konieczne.
Niestety, mamy mało specjalistów medycyny paliatywnej. Gdyby w szpitalu zatrudniony był choć jeden, pokazywałby innym swoje podejście do chorego. Może geriatrzy, na pewno lepiej przygotowani pod tym względem, powinni angażować się w kształcenie młodych lekarzy w tej dziedzinie. Z wyspecjalizowanych ośrodków medycyny paliatywnej nie ma promieniowania na inne obszary. Jest ich stanowczo za mało i mimo ogromnych potrzeb nowe nie powstaną, dopóki nie będzie odpowiedniego finansowania.
Problemem jest nie tylko przekazywanie pacjentów pod opiekę paliatywną, ale też dalsze leczenie tych, którym dzięki intensywnej terapii udało się pomóc. W nowych zaleceniach pojawił się postulat stworzenia programu przekazywania opieki nad pacjentem, wspomina się o znaczeniu opieki psychologicznej, socjalnej, rehabilitacji. Jak Pani ocenia funkcjonowanie naszego systemu w tym zakresie?
Przede wszystkim, bardzo nam brakuje tak zwanych oddziałów pośrednich. Z oddziału intensywnej terapii chory jest przenoszony od razu na „zwykły” oddział, gdzie może trafić do pięcioosobowej sali albo na korytarz. Dlatego, żeby mieć pewność, że nasz pacjent jest bezpieczny, czasem przetrzymujemy go na OIT. Potrzebne są oddziały przejściowe, z większą obsadą pielęgniarską i monitorowaniem pacjentów. Oczywiście, że niezbędna jest pomoc psychologiczna, rehabilitacja, edukacja. Dopiero przy okazji pandemii szerzej zauważono ten problem – po intensywnej terapii konieczne jest leczenie pourazowe. Ci pacjenci już nigdy nie będą tymi samymi ludźmi, nierzadko zmienia się także ich psychika. Konieczne są systemowe zmiany – system opieki koordynowanej nad pacjentami, którzy długo przebywali na OIT. Ale opieka nad pacjentem opuszczającym OIT nie należy już do specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii. To nie nasza rola, choć w polskich realiach nasze pielęgniarki często wcielają się nawet w rolę pracowników socjalnych.
Tak czy inaczej, nowe wytyczne poruszają wiele problemów, o których musimy dyskutować. Najbardziej znamienne jest to, że po raz pierwszy pojawia się w nich problem terapii daremnej, który pandemia uwidoczniła w sposób szczególny.
Rozmawiała Jolanta Grzelak-Hodor
Prof. dr hab. n med. Ewa Kucewicz-Czech – specjalistka w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Jej życie zawodowe koncentruje się na chorych poddawanych operacjom serca. Współpracowała z trzema klinikami kardiochirurgii (Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego). W ostatnim czasie poświęciła się intensywnej terapii pooperacyjnej. Zafascynowana filozofią ERAS (Elary Recovery After Surgery), rozważa granice intensywnej terapii i nierozerwalny związek opieki paliatywnej z intensywną terapią, miłośniczka standardów, algorytmów, list kontrolnych i porządku. Przez dwie kadencje prezes Śląskiego Oddziału PTAiT, nastawiona na edukację młodych anestezjologów. Podejmuje próby przemycania tematów dotyczących historii anestezjologii i etyki w zawodzie, uważając je za istotne, a pomijane. Obecnie pracuje w Śląskim Uniwersytecie Medycznym, jest kierownikiem Kliniki Kardioanestezjologii i Intensywnej Terapii. W Górnośląskim Centrum Medycznym szpitala im. profesora Leszka Gieca w Katowicach-Ochojcu pracuje jako lekarz kierujący Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Nadzorem Kardiologicznym. Ukończyła podyplomowe studia Zarządzania w Służbie Zdrowia.
