Brytyjski wariant koronawirusa „specjalizuje” się w uszkadzaniu nabłonka w różnych lokalizacjach, stąd jedna infekcja, a wiele możliwych objawów i zajętych narządów. I tak, biegunka to efekt ataku wirusa na nabłonek jelit, z kolei bóle gardła są wynikiem zniszczenia nabłonka gardła środkowego. Katar i objawy zatokowe pojawiają się przy większej aktywności zakażenia wirusem górnego odcinka drogi oddechowej, nosa i zatok przynosowych – wyjaśnia prof. Małgorzata Wierzbicka.
Prof. Małgorzata Wierzbicka. Fot. MP
Ewa Stanek-Misiąg: Utrata węchu i smaku, uważane dotąd za niemal obowiązkowe objawy COVID-19 przestały być tak częste jak wcześniej?
prof. Małgorzata Wierzbicka: Klasyczne objawy ostrego zakażenia SARS CoV-2 pozostają takie same, jak w początkach pandemii, to gorączka, suchy kaszel i zmęczenie, pacjenci zgłaszają natomiast częściej niż w poprzednich falach pandemii bóle mięśni, gardła, głowy oraz biegunki czy zapalenia spojówek. Utrata węchu i smaku jest obecnie, przy rozprzestrzenianiu się mutacji brytyjskiej SARS-CoV-2, dużo rzadsza niż wtedy, gdy dominował „stary” koronawirus. Przez rok pandemii ten patognomoniczny objaw bardzo utrwalił się w powszechnej świadomości, a obecnie jego brak może uśpić naszą czujność. Coraz częściej pacjenci zgłaszają się z powodu bólu gardła, który opisują jako przypominający anginę czy ostry stan zapalny. Skarżą się na uczucie rozbicia, mają stan podgorączkowy lub gorączkę, nie mają jednak kaszlu, a na pytanie o utratę węchu i utratę smaku odpowiadają przecząco. Ponieważ mozaiki objawów są obecnie dużo mniej typowe niż na początku pandemii, powinna obowiązywać nas zasada: każdy pacjent z objawami infekcji kierowany jest na wymaz w kierunku SARS-CoV-2.
COVID-19 jest bardzo podstępną chorobą – nie tylko prowadzi do uszkodzenia nabłonka górnych i dolnych dróg oddechowych, ale ma też niejasne powinowactwo do komórek nerwowych. Jakie to może mieć konsekwencje? Mamy w naszym organizmie pewne unikatowe skupiska komórek nerwowych, tzw. ciałka przyzwojowe, np. w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej. Formują one tzw. kłębek szyjny, czyli skupisko receptorów, które odpowiadają za raportowanie do mózgu zmian w prężności tlenu we krwi i ciśnienia krwi. U pacjentów z COVID-19 opisywano zjawisko „happy hypoxemia”, radosnej hipoksemii (hipoksemia, pot. niedotlenienie, niedobór tlenu we krwi) – chorzy mają bardzo obniżoną saturację, ale ich mózg tych bodźców nie rejestruje, wirus bowiem atakuje baroreceptory, oszukuje je i pacjent nie uświadamia sobie duszności. Po 5–8 dniach pozornie dobrego stanu nagle dochodzi do głębokiej dekompensacji wszystkich czynności życiowych. Po paru dniach takiego „cichego”, czyli skąpoobjawowego niszczenia tkanki płuc pacjent ma dużo mniejsze szanse na wyjście z infekcji, niż gdyby, zaalarmowany objawami, zgłosił się wcześniej.
Nadal wielu ozdrowieńców niepokoi się przeciągającymi się zaburzeniami węchu i smaku. Czy poza treningiem węchu i smaku można im coś jeszcze podpowiedzieć?
Nasza blaszka węchowa zlokalizowana w górnej części stropu jamy nosowej zawiera miliardy drobniutkich niteczek, czyli zakończeń nerwów węchowych. Początkowo myślano, że wirus atakuje bezpośrednio zakończenia nerwowe, stanowiące niejako wrota do ośrodkowego układu nerwowego. Obecnie wiemy, że oprócz interakcji bezpośrednio z neuronem (komórką nerwową) i synapsą (miejscem połączenia komórek, stykiem), wirus uszkadza komórki nabłonka węchowego, czyli komórki podporowe. Na skutek tego do bruzdy węchowej nie dochodzi wrażenie węchowe, wobec czego nie powstaje reakcja chemiczna, która jest źródłem impulsu, „uświadomienia” zapachu, przekazywanego do ośrodkowego układu nerwowego.
Regeneracja czynności włókna nerwu może zająć wiele miesięcy, regeneracja komórek podporowych nabłonka trwa 6–8 tygodni. Uniwersalnym zaleceniem jest stymulacja, czyli ćwiczenia węchowe. Starajmy się aktywnie wąchać świat od nowa, przypominać sobie zapachy. To mają być bezpieczne zapachy, takie jak cytryna, mięta, rumianek. Żadnych eksperymentów węchowych. Żadnych chemikaliów, substancji żrących, benzyny, ropy.
Pochodną utraty węchu jest zawsze utrata smaku. Tutaj możemy spróbować sobie pomóc, jedząc mocniej przyprawione potrawy, z większą niż zwykle ilością pieprzu, ziół, czy cytryny. Smaki kwaśne stymulują kubki smakowe, zioła i aromaty wyzwalają wrażenia węchowe w ośrodkowym układzie nerwowym.
Jak zaradzić bólowi gardła?
Każda infekcja wirusowa niszczy nabłonek. Nabłonek „wyściela” nas od środka, tak jak od zewnątrz pokrywa nas skóra. Błona śluzowa, zbudowana z wielowarstwowego nabłonka, stoi na straży naszego bezpieczeństwa, każda substancja wprowadzana przez usta i nos styka się z tą barierą. Nabłonek – o różnej strukturze, w zależności od lokalizacji – wyściela nasz nos, nosogardło, zatoki, jamę ustną, gardło, krtań, tchawicę, dolne drogi oddechowe: oskrzela, oskrzeliki oraz cały przewód pokarmowy, czyli przełyk, żołądek, światło jelit.
Brytyjski wariant koronawirusa „specjalizuje” się w uszkadzaniu nabłonka w różnych lokalizacjach, stąd jedna infekcja, a wiele możliwych objawów i zajętych narządów. I tak, biegunka to efekt ataku wirusa na nabłonek jelit, z kolei bóle gardła są wynikiem zniszczenia nabłonka gardła środkowego. Katar i objawy zatokowe pojawiają się przy większej aktywności zakażenia wirusem górnego odcinka drogi oddechowej, nosa i zatok przynosowych.
Ważny dla czasu rekonwalescencji jest fizjologiczny mechanizm naprawy uszkodzonych struktur. Nabłonek tworzy błona podstawna, komórki warstwy przypodstawnej, a następnie 5 lub 6 kolejnych warstw komórek, z których warstwy powierzchowne stopniowo obumierają i są zastępowane głębszymi. Zakażenie SARS-CoV-2 jest jak nalot dywanowy, powoduje błyskawiczne obumieranie nie tylko wierzchniej, ale i głębszych warstw, a ponowne wynabłonkowanie górnych dróg oddechowych i pokarmowych trwa 6–8 tygodni.
Czasu odnowy nabłonka nie zmienimy, możemy natomiast doraźnie łagodzić dolegliwości i tworzyć optymalne warunki dla procesów naprawczych. Służą do tego substancje, które neutralizują środowisko światła dróg oddechowych i pokarmowych, np. „opłaszczają” nabłonek. Są to różnego rodzaju aerozole i tabletki do ssania zawierające substancje ochronne. Do oczyszczania nosa z mikropyłów służą łagodne krople na bazie wody morskiej, a olejki zakraplane do nosa delikatną warstwą powlekają górne drogi oddechowe, co wspomaga odnowę błony śluzowej. Stosowane są też środki, zwane babcinymi, jak witaminy A+E, które wpływają na poprawę metabolizmu warstwy przypodstawnej, sól emska, która ma działanie mukolityczne (rozrzedza śluz) i proproliferacyjne (proliferacja – zdolność namnażania komórek) dla naszej błony śluzowej. Przy uciążliwym zapalnym obrzęku błony śluzowej podajemy wapno. Cenną grupą leków są probiotyki, które działają nie tylko w miejscu podania, czyli w jelitach, ale też poprzez nasz „mózg jelitowy” poprawiają naszą ogólną odporność. Muszą być jednak brane z umiarem, zgodnie z dawkowaniem, w przeciwnym razie mogą spowodować biegunkę.
Ozdrowieńcy zgłaszają szumy uszne, zaburzenia równowagi – jaka jest przyczyna tych dolegliwości?
Jak wspomniałam, wirus ma pewne powinowactwo do tkanki nerwowej, do neuronów, ale również do komórek wywodzących się z układu nerwowego, np. komórek rzęsatych błędnika, czyli narządu słuchu i równowagi. W kapsule kostnej błędnika mieści się nie tylko „ślimak” (narząd słuchu), ale i kanały półkoliste (narząd równowagi). Od tych dwóch części ucha wewnętrznego odchodzi nerw słuchowy i nerw przedsionkowy. Komórki rzęsate ślimaka i komórki rzęsate baniek narządu równowagi często stają się „celem” dla wirusa. Uszkodzenie może wystąpić oddzielnie i dawać odrębne symptomy tylko niedosłuchu lub tylko zawrotów głowy, ale może też wystąpić łącznie.
Nie są to jeszcze szeroko potwierdzone dane, ale publikowano już doniesienia, że wirus, uszkadzając te komórki, prowadzi do nagłego rozwoju niedosłuchu czuciowo-nerwowego. Do niedosłuchu może też prowadzić inny mechanizm: nasilone objawy nieżytowe górnych dróg oddechowych (jest klasyczny mechanizm obrzęku błony śluzowej i zatkanej trąbki słuchowej). Tak więc, kiedy pacjent przychodzi i mówi: „Mam infekcję, gorzej słyszę”, należy przeprowadzić badanie otoskopowe, czyli ocenić ucho i błonę bębenkową oraz wykonać audiogram, czyli badanie słuchu. To pozwala ocenić, czy mamy do czynienia z uszkodzeniem komórek nerwowych, czyli elementów drogi słuchowej, czy też z nieżytem trąbki słuchowej, czyli zaburzeniami przewodzenia dźwięku.
Powrót do stanu sprzed choroby jest tu kwestią tygodni, czy wymaga więcej czasu?
Na razie mamy bardzo małe doświadczenie. Staramy się pilnie monitorować pacjentów. Robimy wyjściowe audiogramy, po 1–2 miesiącach ponawiamy i widzimy wtedy ewolucję niedosłuchu.
Przy nagle pojawiających się niedosłuchach o podłożu wirusowym możliwości leczenia są bardzo ograniczone – stosować można Milgammę (preparat witaminizujący), leki z grupy działających na prążek naczyniowy błędnika, żeby zwiększyć ukrwienie i regenerację. Do rozważenia jest też leczenie komorą hiperbaryczną. Obserwacje wyników leczenia są jeszcze krótkie, zwłaszcza że w hierarchii ubytków i powikłań zaburzenia słuchu są na dalszym miejscu niż zaburzenia krążeniowo-oddechowe. Pacjenci z niedosłuchem lub zawrotami głowy bardzo często borykają się jeszcze z ubytkami w rozumieniu mowy, problemami w skupieniu uwagi i brakiem koncentracji. Jeżeli dołączają się zaburzenia pamięci, to jest to zespół, któremu neurolodzy i rehabilitanci nadali nazwę mgły covidowej.
O ile węch i smak można ćwiczyć, o tyle w przypadku słuchu…
…zalecenie jest absolutnie odwrotne! Należy się chronić przed głośnymi dźwiękami, hałasem, urazem akustycznym. Każdy uraz akustyczny będzie odraczał naprawę uszkodzeń i nasilał degradację słuchu. Warunkiem powrotu zaburzonej funkcji neuronu i komórki rzęsatej jest repolaryzacja, czyli odcięcie bodźca i powrót czynności elektrycznej do wartości do bazowych. Żadnych głośnych dźwięków, stymulacji, tylko cisza, która wspomaga regenerację nerwu przedsionkowo-słuchowego.
W zakresie otolaryngologii nie ma jeszcze zdefiniowanego zespołu postcovidowego. Na razie – na podstawie doświadczeń z ostatnich 8–12 tygodni – można powiedzieć tylko, że na pewno będą się na niego składać przeciągające się już po wyleczeniu ostrej fazy infekcji dolegliwości ze strony narządu węchu, smaku, słuchu i równowagi. Zapewne będzie się obserwować też typowe uporczywe nieżyty gardła o charakterze drapania, pieczenia i dyskomfortu.
Czy pacjenci po respiratoroterapii i covidzie są dla otolaryngologów pacjentami trudniejszymi od pacjentów po respiratoroterapii sprzed covidu?
Jesteśmy centrum leczenia zwężeń krtaniowo-tchawiczych, zajmujemy się pacjentami praktycznie z całej Polski. Są to pacjenci, u których rurka intubacyjna spowodowała uszkodzenie ściany tchawicy od strony jej światła, w wyniku czego po usunięciu rurki światło drogi oddechowej zaczęło się zwężać. Chorzy zgłaszają się na oddziały laryngologiczne z powodu duszności. A drugą grupę stanowią pacjenci, u których z powodu przedłużającej się intubacji wykonano tracheotomię. Tracheotomia przyłóżkowa w warunkach IOM-ów covidowych jest bardzo trudną procedurą. Powikłania po tracheotomii mogą mieć charakter trwałego zwężenia drogi oddechowej w miejscu wykonania zabiegu i niemożności dekaniulacji, czyli pozbycia się tracheotomii.
Do tej pory ok. 50% naszych pacjentów ze zwężeniami krtaniowo-tchawiczymi stanowili pacjenci po urazach wielonarządowych, zwłaszcza czaszkowo-mózgowych. Mieli trwałe ubytki neurologiczne. Nie jest łatwo porozumieć się z takimi osobami. Trafiali też do nas pacjenci z intensywnych terapii po udarach i zawałach, także z różnymi deficytami neurologicznymi. W porównaniu z nimi pacjenci covidowi to są umotywowani, świadomi i wspaniale współpracujący pacjenci. Ale, żeby nie było za dobrze, mają inne obciążenia. Jak doskonale wiemy, populacja pacjentów respiratorowych to głównie osoby otyłe, z niewydolnością krążenia, diabetycy.
Pacjent, u którego doszło do pointubacyjnego zwężenia krtaniowo-tchawicznego wymaga pilnego udrożnienia drogi oddechowej, bo to jest człowiek, który zmaga się z dusznością. Pacjenci są świadomi, że najprostszą i efektywną techniką przywrócenia oddechu jest tracheotomia. Ale zdecydowanie każdy prosi: „tylko nie dziura w szyi. Zróbcie wszystko, tylko nie róbcie mi dziury w szyi”. Od wielu lat stosujemy technikę małoinwazyjną, która polega na dylatacjach, czyli stopniowym poszerzaniu miejsca zwężenia rurkami tracheoskopowymi i ostrzykiwaniu miejsca zwężenia, za pomocą długiej igły, steroidem podawanym śródściennie. Pacjent jest poddawany temu zabiegowi, w zależności od potrzeb co 4, 6, 8, 12 tygodni przez rok od powstania zwężenia. Dlaczego rok? To jest czas formowania się blizny. Mamy rok, żeby delikatnymi działaniami rozepchnąć zwężenie.
U ok. 70% pacjentów osiągamy efekt w postaci przywrócenia światła, jedynie czasem widzimy niewielką bliznę w miejscu zwężenia. Taka blizna jest klinicznie nieistotna, nie przeszkadza w normalnym funkcjonowaniu. U pozostałych pacjentów, u których po upływie roku zwężenie jest nadal znamienne, tkanka bliznowata dojrzała, musimy się zastanowić nad techniką leczenia chirurgicznego. Niepowodzenie leczenia małoinwazyjnego, jak to w medycynie bywa, wynika z kompilacji wielu czynników, ale przede wszystkim zależy od stopnia i długości zwężenia. Są 4 stopnie zwężenia. Jeśli światło tchawicy jest szczelinowate, zwężenia długie, to uzyskanie trwałej drożności będzie dużo trudniejsze niż przy zwężeniu krótkim, błoniastym, gdzie wystarczają na ogół 2–3 zabiegi dylatacji, by zwężenie ustąpiło. Bardzo ważne są indywidualne predyspozycji pacjenta – jakość błony śluzowej wyścielającej krtań i tchawicę, jakość chrząstek (czy są wiotkie, czy delikatne, czy malacyjne).
Z jakimi przykrościami wiąże się tlenoterapia, przy całym jej dobrodziejstwie?
Żadna terapia nie jest obojętna. Żadne badanie diagnostyczne nie jest obojętne. Obserwujemy bardzo dużo krwawień z nosa po pobieraniu wymazów w kierunku SARS-CoV-2. Zdarzyła się nam już niejedna tamponada nosa, co więcej, mieliśmy pacjentów, którzy tak uporczywie krwawili, że skończyło się angiografią i embolizacją (zamknięciem) naczynia odpowiedzialnego za główny dopływ krwi do punktu krwawiącego w nosie.
Jeśli trzeba pobrać wymaz, to się ten wymaz pobiera, nie ma co z tym dyskutować, warto jednak pamiętać, że niektórzy pacjenci mają skrzywienia przegrody nosa, przerost małżowin nosowych, czy też przechodzą terapie przeciwpłytkowe, mają zaburzenia krzepnięcia krwi (a jama nosa jest bardzo bogato ukrwiona). Więc już na wstępnym etapie wszystko może pójść nie tak i prosty zabieg diagnostyczny może dać powikłania.
Pytała Pani o tlenoterapię. Tlenoterapia jest działaniem ratującym życie. Jednak tlen, zwłaszcza podawany w wysokich stężeniach i stosowany przewlekle (powyżej 48 godz.) wpływa bardzo niekorzystnie na błonę śluzową górnych dróg oddechowych. Powoduje ograniczenie wydzielania śluzu, przesuszenie warstwy nabłonka, zamieranie ruchu rzęskowego. Falującą, mięciutką kołderkę, do której można porównać błonę śluzową, zamienia w pustynię.
Zgłaszają się do nas ozdrowieńcy, którzy po 2–4 tygodniach po tlenoterapii skarżą się na ból nosa. To jest taki ból, jaki czuliśmy, gdy przy 30 st. mrozu pękały nam drobniutkie naczynia w nosie, wchodziliśmy do ciepłego pomieszczenia i ból stawał się jeszcze bardziej dotkliwy. Kto z nas pamięta, jak boli nos? Od dawna takich zim już nie ma. Był to mechanizm silnego skurczu naczyń włośniczkowych, a następnie ich rozkurczu, z niekontrolowanym przekrwieniem i drażnieniem receptorów bólu. Na tego rodzaju ból skarżą się pacjenci po tlenoterapii. Podobnie jest z bólem i pieczeniem części nosowej gardła: „Jeszcze nigdy mnie tak potwornie nie piekło”.
To wszystko wynika z zaburzeń działania błony śluzowej. Odnowa błony śluzowej, jak mówiłam, trwa minimum 8–12 tygodni i jedyne, co możemy zrobić, to wspomaganie jej podawaniem witamin, leków osłonowych, zakraplaniem.
W tej chwili do kliniki napływają pacjenci z jesiennej fali, nie obawia się Pani, co to będzie, jak zaczną napływać chorujący obecnie? Jest ich więcej.
Mamy 30% przyrost rok do roku chorych z powikłaniami ze strony górnych dróg oddechowych. Dodatkowo, na przełomie października i listopada zaczęli się zgłaszać pacjenci z bardzo zaawansowanymi guzami głowy i szyi. Nie pamiętam, żebyśmy kiedykolwiek wcześniej wykonywali tyle tracheotomii „nagłych”, w trybie skrajnej duszności, z powodu zaawansowanej choroby nowotworowej, jak na przełomie roku 2020/2021 aż do teraz.
W zeszłym roku przestawiliśmy się wyłącznie na onkologię i otologię, od tego roku robimy miejsce dla chorych ze zwężeniami krtaniowo-tchawicznymi. Na czerwiec mamy zaplanowany stacjonarny kurs laserowy krtani dla lekarzy z całej Polski. Będziemy w jego ramach szkolić także nasz zespół, ponieważ okazało się, że nasz 4-osobowy zespół „laserowy”, fonochirurgiczny powinien być większy o co najmniej 2 osoby. Operujemy na 3 salach i gdyby chirurg „wypadł” z powodu infekcji czy urlopu, to by znaczyło, że musimy odraczać zabiegi, a to nie powinno się zdarzyć w tych grupach chorych. Mamy bowiem obecnie tylko dwie kategorie pacjentów: raki i stany nagłe, w tym zwężenia dróg oddechowych. Żadna z tych kategorii nie może czekać.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Profesor dr hab. n. med. Małgorzata Wierzbicka – specjalista laryngolog, kieruje Kliniką Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
