Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby u dzieci

Przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby u dzieci, w praktyce wywoływane przez wirusy zapalenia wątroby typu B i C najczęściej przebiegają skąpoobjawowo, mogą jednak powodować poważne powikłania, takie jak marskość wątroby czy rak wątrobowokomórkowy. Wprowadzenie obowiązkowych szczepień przeciwko HBV u dzieci pozwoliło praktycznie wyeliminować przypadki wirusowego zapalenia wątroby typu B. Obecnie pojedyncze zachorowania w Polsce dotyczą wyłącznie osób niezaszczepionych, często przybywających z innych krajów.

Co to są przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby i jakie są ich przyczyny?

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (WZW) są definiowane jako stan zapalny wątroby utrzymujący się powyżej 6 miesięcy. W praktyce przewlekłe zapalenie wątroby wywoływać mogą dwa wirusy: wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) i wirus zapalenia wątroby typu C (HCV). Przewlekłe WZW mogą wywoływać szereg powikłań, z czego najgroźniejsze to marskość wątroby oraz rak wątrobowokomórkowy, które mogą doprowadzić do zgonu chorego.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) określa przewlekłe WZW typu B i C jako znaczący problem globalny. WZW typu B zakażonych jest na świecie ok. 257 mln ludzi (3,5% populacji), a WZW typu C 71 mln (1% populacji). W rejonie europejskim WHO szacuje się, że żyje 14 mln osób zakażonych HCV. Większość nie jest świadoma zakażenia.

Ostatnie dane ze 187 krajów wskazują na wzrost śmiertelności z powodu przewlekłych WZW typu B i C z 1,1 mln w 2019 r. do 1,3 mln w 2022 r. Codziennie 3500 ludzi na świecie umiera z powodu WZW typu B lub C, przy czym 83% z nich z powodu WZW typu B, a 17% z powodu WZW typu C.

WHO uznała przewlekłe WZW za istotny problem globalny i w 2016 r. wdrożyła program eliminacji WZW typu B i C, którego celem ma być zmniejszenie liczby nowych zakażeń o 90% i zgonów o 65% do 2030 r. Niestety mimo rozpoczętych działań, w 2022 r. ten termin uznano za nierealny.

Szacuje się, że w Polsce 1% populacji jest przewlekle zakażonych HBV, a 0,5% populacji – HCV. Większość zakażeń występuje wśród dorosłych.

Jak często występują przewlekłe zapalenia wątroby u dzieci i młodzieży?

Zakażenia HBV u dzieci są obecnie rzadkością, ponieważ wprowadzono obowiązkowe szczepienia u dzieci. W latach 1994–1996 r. w kolejnych województwach wprowadzono szczepienia noworodków i niemowląt, a kilka lat później dzięki wprowadzeniu szczepień wyrównawczych u gimnazjalistów szczepieniem objęto całą populację osób urodzonych po 1986 roku. Całkowicie odmieniło to sytuację epidemiologiczną w kraju.

Źródło: szczepienia.pzh.gov.pl

W 2023 r. wg danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH-PIB w przedziale wiekowym 0–19 lat zgłoszono 17 nowych zachorowań na przewlekłe WZW B. Wszystkie dotyczyły dzieci niezaszczepionych.

Według aktualnych danych na świecie żyje ok. 3,2 mln dzieci z przewlekłym WZW C. Główną drogą zakażenia jest droga wertykalna (od zakażonych matek w czasie ciąży i porodu), ale u nastolatków również droga seksualna. Nie istnieją szczepionki przeciwko WZW typu C. W 2023 r. wg danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH-PIB w przedziale wiekowym 0–19 lat zgłoszono 28, w 2022 r. 36 nowych zachorowań na przewlekłe WZW typu C.

Przewlekłe zapalenie wątroby u dzieci – objawy

Przewlekłe zapalenia wątroby u dzieci zazwyczaj przebiegają bezobjawowo lub dają skąpe, niecharakterystyczne objawy, a zakażenie zazwyczaj wykrywane jest przypadkowo podczas wykonywania rutynowych badań laboratoryjnych. W przypadku przewlekłego WZW można stwierdzić nieprawidłowości, takie jak zwiększona aktywność enzymów wątrobowych (tzw. próby wątrobowe), zwiększone stężenie bilirubiny, obniżona liczba płytek krwi, w zaawansowanym stadium choroby i przy obecnych powikłaniach – również niedokrwistość lub zmiany w USG jamy brzusznej. Możliwa jest również sytuacja, że w długo trwającym przewlekłym WZW dojdzie do progresji choroby i rozwinięcia się marskości wątroby lub raka wątrobowokomórkowego. Wówczas u pacjenta mogą się pojawić objawy marskości wątroby, takie jak:

• uczucie zmęczenia
• objawy dyspeptyczne (brak apetytu, wzdęcia, odbijana)
• zaburzenia snu
• świąd skóry.

W sytuacjach zaawansowanych dochodzi do rozwoju żółtaczki, wodobrzusza, obrzęków, krwawień (pierwszym objawem choroby może być np. krwawienie z żylaków przełyku).

W przypadku progresji w kierunku raka wątroby mogą zdarzyć się pobolewania w prawym nadbrzuszu, objawy dyspeptyczne. Takie powikłania w wieku pediatrycznym są jednak niezwykle rzadkie.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

W razie wystąpienia objawów należy zgłosić się do pediatry lub lekarza rodzinnego, który po przeprowadzeniu badań i podejrzeniu/rozpoznaniu zapalenia wątroby lub/i zakażenia HBV lub HCV skieruje zapewne dziecko do poradni lub oddziału chorób zakaźnych dzieci celem poszerzenia diagnostyki i przeprowadzenia kwalifikacji do leczenia.

Jak lekarz stawia diagnozę u dziecka?

Lekarz przeprowadza diagnostykę dziecka na podstawie wywiadu epidemiologicznego, a także objawów zgłaszanych przez pacjenta, stwierdzanych w badaniu przedmiotowym, odchyleń w badaniach laboratoryjnych lub obrazowych. Ze względu na wywiad przeprowadza się diagnostykę u dzieci urodzonych przez matki zakażone HBV lub HCV („matki HBs-dodatnie lub HCV-dodatnie”).W przypadku nastolatków należy wziąć pod uwagę również możliwość transmisji wirusów drogą seksualną. W zależności od sytuacji klinicznej lekarz może zlecić badania molekularne oraz serologiczne.

Polecamy: Markery wirusowego zapalenia wątroby: antygen HBs, antygen HCV, antygen HAV

Jakie są sposoby leczenia dziecka chorego na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby?

Zarówno w przypadku WZW B, jak i WZW C istnieją skuteczne metody leczenia.

Przewlekłe WZW B – leczenie u dzieci

W leczeniu przewlekłego WZW typu B stosuje się leki przeciwwirusowe – entekawir, tenofowir, lamiwudynę. W programach lekowych wymieniony jest również interferon alfa-2a pegylowany alfa 2a. Programami lekowymi mogą być objęci pacjenci powyżej 3. rż., ale poszczególne leki mają swoje ograniczenia wiekowe. Kwalifikacja do leczenia jest przeprowadzana w ośrodkach specjalistycznych prowadzących leczenie oparte na wynikach badań wirusologicznych, aktywności aminotransferaz (prób wątrobowych), a czasem również wynik badania elastograficznego lub rzadziej materiału uzyskanego w biopsji (bioptat) wątroby.

Polecamy: Elastografia czy biopsja wątroby - które badanie jest dokładniejsze?

Przewlekłe WZW C – leczenie u dzieci

Leczenie przewlekłego WZW typu C u dorosłych w Polsce z zastosowaniem terapii opartej o leki o działąniu bezpośrednim (direct acting antivirals - DAA), inaczej terapia bezinterferonowa, odbywa się w ramach programów lekowych. Aktualne programy te są dostępne wyłącznie dla pacjentów, którzy ukończyli 18. rż. Leczenie dzieci lekami o działaniu bezpośrednim (DAA) prowadzi się jedynie w ramach badań klinicznych. Przewlekłe WZW typu C u dzieci przebiega bez- lub skąpoobjawowo, co może podważać zasadność podejmowania leczenia, należy jednak pamiętać, że u nastolatków choroba może powodować istotne objawy pogarszające jakość życia. Ponadto w ostatnich badaniach wykazano, że w 1/3 przypadków przewlekłe WZW typu C prowadzi do ciężkiej choroby wątroby, u 5% chorych rozwija się pierwotny rak wątroby, 4 % pacjentów wymaga przeszczepienia wątroby, a 3% umiera. Dlatego każdy pacjent powyżej 3. rż. dotychczas nieleczony lub po niepowodzeniu leczenia interferonem, powinien być zakwalifikowany do leczenia. Leczenie powinno się odbywać w ośrodku specjalistycznym z doświadczeniem w leczeniu przewlekłych WZW typu C.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie dziecka?

W przypadku przewlekłego WZW typu B całkowita eradykacja wirusa (całkowite usunięcie z organizmu) prawdopodobnie nie jest możliwa ze względu na obecność materiału genetycznego wirusa trwale związanego z genomem komórek wątroby. Leczenie które trwa zazwyczaj co najmniej 2 lata pozwala na zahamowanie replikacji wirusa, co sprawia, że jego materiał genetyczny (DNA HBV) nie jest wykrywany we krwi, dochodzi również do eliminacji białek (HBe i HBs) wirusa. To powoduje, że zahamowana jest również progresja choroby, co chroni pacjenta przed rozwojem powikłań – marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego.

W przypadku przewlekłego WZW typu C wprowadzenie terapii bezinterferonowych opartych na lekach przeciwwirusowych o działaniu bezpośrednim (direct acting antivirals) znacząco poprawiło rokowanie. 12-tygodniowe leczenie pozwala na eliminację HCV z organizmu zakażonego dziecka praktycznie w 100%.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia dziecka?

Przewlekłe WZW typu B – ze względu na brak obecnie możliwości eradykacji (całkowitego usunięcia z organizmu) wirusa pacjent powinien pozostawać pod kontrolą poradni specjalistycznej. Okresowe wizyty lekarskie mają na celu monitorowane parametrów wirusologicznych, serologicznych, aktywności aminotransferaz. Niekiedy zlecane badania obejmują także oznaczenie alfa-fetoproteiny której stężenie może wzrastać w raku wątrobowokomórkowym. W ramach badań kontrolnych wykonuje się także USG jamy brzusznej z oceną wątroby.

Przewlekłe WZW typu C – w ciągu pierwszych lat po zakończeniu leczenia, pacjent powinien pozostawać pod opieką poradni chorób zakaźnych, u chorego należy oznaczać występowanie materiału genetycznego wirusa (HCV RNA).

U wszystkich dzieci należy pamiętać o unikaniu leków i substancji hepatotoksycznych.

Co robić, aby zapobiec zakażeniem się dziecka wirusem wywołującym przewlekłe zapalenie wątroby?

Główną drogą zakażenia HBV i HCV u dzieci jest transmisja od matki w trakcie ciąży i porodu. Zapobieganie zakażeniu płodu i noworodka obejmuje opiekę nad kobietą ciężarną i odpowiednio wczesne wykrycie zakażenia. Zasady opieki są regulowane Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej i obejmują oznaczenie przeciwciał anty-HCV do 10. tygodnia ciąży, a w grupie zwiększonego populacyjnego lub indywidualnego ryzyka zakażenia również w 33. –37. tygodniu ciąży. HBsAg (badanie w kierunku zakażenia HBV) oznacza się w 33. –37. tygodniu ciąży. W sytuacji wykrycia zakażenia HBV u ciężarnej wymagane jest skierowanie jej do ośrodka specjalistycznego w celu kwalifikacji do leczenia. Noworodek matki zakażonej HBV po urodzeniu powinien otrzymać profilaktykę czynno-bierną tzn. immunoglobulinę anty-HBs oraz zostać zaszczepiony przeciwko WZW typu B. Po wykonaniu tych czynności, noworodek może być karmiony piersią.

W przypadku WZW C optymalne jest wwyleczenie kobiety przed zajściem w ciążę. Jeżeli zakażenie HCV zostanie wykryte w trakcie ciąży, noworodek wymaga diagnostyki po urodzeniu i w tym celu powinien zostać skierowany do poradni chorób zakaźnych dla dzieci. W przypadku zakażonej matki, ryzyko zakażenia noworodka wynosi ok. 5% i jest większe u matek z dużą wiremią (dużym stężeniem wirusa we krwi) HCV. Noworodek matki z przewlekłym WZW typu C może być karmiony piersią.

W późniejszym okresie najlepszym sposobem zapobiegania WZW typu B jest szczepienie. Obowiązkowymi szczepieniami są objęte noworodki od pierwszych dni życia (1 dawka podawana najczęściej jeszcze na oddziale szpitalnym), 2 dawka podawana jest w 2. miesiącu życia i trzecia w 7. miesiącu. Objęcie szczepieniem obowiązkowym całej populacji pediatrycznej pozwoliło praktycznie wyeliminować WZW typu B. Obecnie pojedyncze zachorowania raportowane w Polsce dotyczą wyłącznie osób niezaszczepionych, często przybywających z innych krajów.