Żylaki przełyku są zazwyczaj powikłaniem marskości wątroby. W marskości wątroby tzw. ciśnienie wrotne wzrasta, co powoduje, że krew szuka innych dróg, którymi mogłaby płynąć i skutkuje to powstaniem żylaków przełyku. Powikłanie żylaków przełyku stanowi krwawienie, które jest poważnym stanem i może się zakończyć zgonem. Żylaki przełyku zwykle nie powodują objawów i pierwszym objawem jest właśnie krwawienie.
Żylaki przełyku – czym są i dlaczego powstają?
Żylaki przełyku to poszerzone naczynia żylne tzw. naczynia krążenia obocznego, czyli sieci naczyń, które rozwijają się u pacjentów z nadciśnieniem w układzie żyły wrotnej (inaczej nadciśnieniem wrotnym). Krążenie oboczne się rozwija, kiedy krew z jakichś powodów nie może płynąć, tak jak u osób zdrowych, czyli „zwykłymi” naczyniami krwionośnymi. I tak się właśnie dzieje np. u osób, u których występuje nadciśnienie wrotne. Przeczytaj więcej: Żyła wrotna – choroby, czym jest krążenie wrotne i układ wrotny
Nadciśnienie wrotne - najczęstsza przyczyna żylaków przełyku
Najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego w Polsce jest marskość wątroby. Jest to stan, w którym dochodzi do zaburzenia czynności wątroby wskutek jej ogólnego uszkodzenia i włóknienia będącego efektem regeneracji i bliznowacenia uszkodzonego narządu. Marskość wątroby ma charakter postępujący z czasem, a wraz z zaburzeniem struktury wątroby, pojawiają się objawy świadczące o upośledzeniu jej funkcji. Więcej na temat funkcji wątroby
Zmiana architektury wątroby powoduje nieprawidłowe mikrokrążenie w jej obrębie, co się później przyczynia do powstania nadciśnienia w naczyniach krwionośnych, w tym w żyle wrotnej, która doprowadza z jelit krew bogatą we wchłonięte składniki pokarmowe.
Wysoki opór w obrębie wątroby, związany z zaburzeniami architektury narządu, wymusza powstanie tzw. krążenia obocznego. Krew stara się przepływać innymi dostępnymi naczyniami na zasadzie „objazdu”. Naczynia krążenia obocznego nie są przystosowane do takiego nieprawidłowego przepływu krwi i w konsekwencji dochodzi do ich poszerzenia i w efekcie powstają żylaki przełyku i wpustu żołądka
Rozpoznanie marskości wątroby nie jest równoznaczne z rozpoznaniem żylaków przełyku, ale im bardziej zaawansowana choroba wątroby, tym większe ryzyko rozwoju żylaków przełyku. Stąd konieczność okresowych badań.
Rzadkie przyczyny żylaków przełyku
Inne, znacznie rzadsze przyczyny żylaków przełyku, to:
- zakrzepica żyły wrotnej, czyli obecność zakrzepu w żyle wrotnej lub w żyle śledzionowej (zakrzepica żyły śledzionowej), która zasila żyłę wrotną
- schistosomoza, czyli infekcja pasożytnicza występująca w niektórych częściach Afryki, Ameryki Południowej, Karaibów, Bliskiego Wschodu i Azji Wschodniej. Pasożyt może uszkadzać wątrobę, a także płuca, jelita, pęcherz moczowy i inne narządy.
Żylaki przełyku – częstość występowania
W momencie ustalenia rozpoznania marskości wątroby u około 30% pacjentów występują żylaki przełyku. Po dziesięciu latach odsetek ten wzrasta do 90%.
Żylaki przełyku występują częściej u mężczyzn niż u kobiet.
Krwawienie z żylaków przełyku – czynniki ryzyka
U wielu osób z zaawansowaną chorobą wątroby stwierdza się żylaki przełyku, ale nie u wszystkich dojdzie do krwawienia z nich. Szacuje się, że krwawienie występuje u mniej niż połowy osób z żylakami przełyku.
Czynniki, które zwiększają ryzyko krwawienia z żylaków przełyku
- wcześniejsze krwawienie z żylaków przełyku; jeśli u pacjenta z żylakami przełyku już raz doszło do krwawienia z nich, to ryzyko kolejnego krwawienia znacznie się zwiększa
- wysokie ciśnienie w żyle wrotnej
- duże żylaki; im większe żylaki przełyku, tym większe prawdopodobieństwo krwawienia
- zaawansowana marskość lub niewydolność wątroby; im gorszy stan wątroby, tym większe ryzyko krwawienia z żylaków
- picie alkoholu; ryzyko jest większe u osób spożywających alkohol niż u tych, które zaprzestały spożywania alkoholu, zwłaszcza jeśli choroba wątroby związana jest z alkoholem (zob. Alkoholowe choroby wątroby)
- cechy żylaków w badaniu USG – na podstawie cech żylaków (nie tylko wielkości) lekarz może oszacować ryzyko krwawienia jako zwiększone.
Jak często występuje krwawienie z żylaków przełyku?
Krwawienie z żylaków przełyku stanowi około 10% wszystkich krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ryzyko krwawienia wynosi około 30% w ciągu 2 lat od rozpoznania żylaków przełyku, dlatego ważne jest rozpoczęcie odpowiedniego leczenia niezwłocznie po ich rozpoznaniu.
Żylaki przełyku – objawy
Żylaki przełyku zwykle nie powodują objawów, dopóki nie pękną i nie zaczną krwawić. U niektórych osób może się pojawiać uczucie dyskomfortu w trakcie połykania, ale objaw ten może mieć także wiele innych przyczyn.
Krwawienie z żylaków przełyku – objawy
Objawy krwawienia z żylaków mogą obejmować:
- wymioty krwią lub wymioty fusowate, czyli treścią przypominającą fusy kawy
- ciemne lub czarne (smoliste) stolce.
Ogólnie objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego zależą od szybkości utraty krwi. W przypadku krwawienia z żylaków przełyku utrata krwi jest z reguły bardzo duża i pacjent wymiotuje żywoczerwoną krwią lub krwią z domieszką treści fusowatej.
Duża i szybka utrata krwi powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego i przyspieszenie rytmu serca i może prowadzić do tzw. wstrząsu krwotocznego, którego objawami są zaburzenia świadomości, zasłabnięcie i utrata przytomności, niskie ciśnienie krwi z szybkim rytmem serca. Wstrząs krwotoczny jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i wymaga natychmiastowej pomocy medycznej.
Krwawiące żylaki wymagają natychmiastowego leczenia. Jeśli krwawienie nie zostanie szybko zaopatrzone, to może dojść do utraty dużej ilości krwi i zgonu.
Jeśli krwawienie jest niewielkie i dochodzi do przewlekłej utraty krwi, to powoduje to niedokrwistość, która się objawia bladością, osłabieniem, pogorszeniem tolerancji wysiłku fizycznego.
Co robić w przypadku podejrzenia krwawienia z żylaków przełyku?
W przypadku wystąpienia wymiotów z krwią, wymiotów fusowatych (wyglądających jak fusy po kawie) konieczne jest wezwanie pogotowia ratunkowego (numer alarmowy 112).
Niedokrwistość stwierdzana w badaniach laboratoryjnych, a także objawy wskazujące na niedokrwistość: osłabienie, zawroty głowy, bladość wymagają zgłoszenia się do lekarza oraz dalszej diagnostyki.
Osoby z rozpoznanymi wrzodami żołądka i dwunastnicy, u których pojawiają się objawy sugerujące ostre krwawienie wymagają pilnej konsultacji medycznej. Czytaj również: Krwawienie z wrzodu żołądka lub dwunastnicy
Co zabrać do szpitala lub na wizytę lekarską?
Zgłaszając się do lekarza lub do szpitala, należy zabrać ze sobą dotychczasową dokumentację medyczną (np. aktualne wyniki badań, karty wypisowe ze szpitala, zalecenia co do stosowanych leków itd.) oraz listę przyjmowanych leków (łącznie z lekami dostępnymi bez recepty, ziołami). Bardzo często pozwala to na szybsze ustalenie właściwego rozpoznania i wdrożenie odpowiedniego postępowania.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie krwawienia z żylaków przełyku?
Krwawienie z żylaków przełyku rozpoznaje się na podstawie badania endoskopowego (gastroskopii). Podejrzenie krwawienia z żylaków wysuwa się na podstawie objawów u osoby z już rozpoznanymi żylakami przełyku.
Żylaki przełyku można stwierdzić podczas gastroskopii (lub w RTG przełyku z kontrastem doustnym, ale badanie to obecnie bardzo rzadko się wykonuje).
U osób ze stwierdzoną marskością wątroby konieczna jest ocena pod kątem obecności żylaków przełyku.
Żylaki przełyku – leczenie
Głównym celem leczenia żylaków przełyku jest zapobieganie krwawieniom, ponieważ krwawienie z żylaków przełyku stanowi zagrożenie życia. Jeśli już wystąpi krwawienie, stosuje się leczenie mające na celu jego zatrzymanie.
Leczenie zapobiegające krwawieniu z żylaków przełyku
Leczenie zapobiegające krwawieniu z żylaków przełyku obejmuje:
- leki zmniejszające ciśnienie w żyle wrotnej, tzw. beta-blokery
- stosowanie opasek elastycznych do podwiązywania żylaków (opaskowanie). Opaski te zakłada się podczas endoskopii. Są stosowane u osób, u których występuje duże ryzyko krwawienia z żylaków lub już wystąpiło krwawienie.
Leczenie krwawiących żylaków przełyku
Krwawienie z żylaków przełyku zagraża życiu i wymaga natychmiastowego leczenia. Leczenie odbywa się w szpitalu. W pierwszej kolejności podaje się płyny, żeby ustabilizować stan pacjenta (tzw. resuscytacja płynowa) oraz dożylnie leki wazoaktywne, czyli zmniejszające nadciśnienie wrotne, takie jak terlipresyna, somatostatyna lub oktreotyd.
Następnie, w trybie pilnym wykonuje się endoskopowe zaopatrzenie żylaków, podczas których można ocenić szybkość krwawienia i różnymi sposobami próbować je zatamować. Do metod takich należą opaskowanie lub obliteracja, czyli wstrzyknięcia do żył z żylakami substancji powodującej ich zamknięcie. Jeśli to nieskuteczne, to krwawienie można zatamować, zakładając specjalne balony, które dociskają żylaki (tzw. tamponada). Inna możliwość to przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-układowe (transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPS). Jest to zabieg polegający na połączeniu żyły wrotnej z żyłą wątrobową, która transportuje krew z wątroby do serca. Połączenie to powoduje zmniejszenie ciśnienia w żyle wrotnej i często zatrzymuje krwawienie z żylaków przełyku. TIPS stosuje się głównie wtedy, gdy wszystkie inne metody leczenia zawiodły lub jako środek tymczasowy u osób oczekujących na przeszczepienie wątroby.
W bardzo ciężkich przypadkach nawracających krwawień z żylaków przełyku jedyną możliwością może być zastąpienie chorej wątroby zdrową, czyli przeszczepienie wątroby.
Jak uniknąć nawrotu krwawienia?
U osób, u których wystąpiło już krwawienie z żylaków przełyku, istnieje zwiększone ryzyko kolejnego nawrotu. Dlatego ważne jest stosowanie leczenia, aby temu zapobiec, czyli przyjmowanie beta-blokerów zgodnie z zaleceniami lekarza i endoskopowe opaskowanie żylaków. Należy wziąć pod uwagę, że konieczna jest kontrola endoskopowa żylaków przełyku i w razie konieczności powtórzenie opaskowania.
Opracowywane są także nowe metody leczenia żylaków przełyku.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie krwawienia z żylaków przełyku?
Krwawienie z żylaków przełyku jest stanem zagrażającym życiu. Wczesne zastosowanie odpowiednich metod leczenia pozwala na zatamowanie krwawienia. Jednak po pierwszym krwotoku znacznie zwiększa się ryzyko ponownego krwawienia.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia krwawienia z żylaków przełyku?
Podstawowym postępowaniem jest zabezpieczenie chorego przed nawrotem krwawienia.
W celu zapobiegania krwawieniu z żylaków przełyku (pierwszemu lub nawrotom) stosuje się przewlekle leki obniżające ciśnienie w układzie wrotnym (nieselektywne beta-blokery, np. karwedilol, propranolol).
W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie operacyjne (np. chirurgiczne wytworzenie połączenia pomiędzy żyłą wrotną a żyłą główną dolną lub przezżylnego śródwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego [TIPS] poprzez wszczepienie stentu).
Po zakończonym leczeniu szpitalnym konieczne jest przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących stosowania leków oraz wizyt kontrolnych.
Żylaki przełyku - zapobieganie
Żylaki przełyku są powikłaniem nadciśnienia wrotnego, które wiąże się najczęściej z marskością wątroby. Inne przyczyny powstawania żylaków są bardzo rzadkie.
Leczenie choroby wątroby pozwala na opóźnienie rozwoju marskości i jej powikłań. U osób z rozpoznaną marskością konieczne jest podjęcie diagnostyki w kierunku żylaków przełyku i leczenie mające na celu zmniejszenia ryzyka krwawienia z żylaków przełyku.
Obecnie żadne leczenie nie może zapobiec rozwojowi żylaków przełyku u osób z marskością wątroby. Chociaż beta-blokery skutecznie zapobiegają krwawieniom u wielu osób z żylakami przełyku, nie zapobiegają one powstawaniu żylaków przełyku.
Ze względu na to, że żylaki przełyku są zwykle powikłaniem marskości wątroby, to działania zapobiegające wystąpieniu żylaków przełyku to działania skierowane na zapobieganie chorobom wątroby. Należą do nich:
- zachowanie abstynencji alkoholowej, ponieważ alkohol uszkadza wątrobę i jest główną przyczyną marskości wątroby w Polsce
- utrzymywanie prawidłowej masy ciała. Otyłość wiąże się z większym ryzykiem powikłań marskości wątroby.
- zachowanie ostrożności i unikanie sytuacji, w których potencjalnie może dojść do zakażenia wirusem zapalenia wątroby. Obejmuje to m.in.
- szczepienia ochronne (zob. Szczepienie przeciwko WZW typu B)
- bezpieczne zachowania seksualne (zob. Ryzyko zakażenia HCV przez kontakty seksualne)
- niedzielenie przyborów kosmetycznych (np. maszynek do golenia, szczoteczek do zębów) z innymi osobami.
- wykonywanie okresowo badania pod kątem ewentualnego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i C (zob. Wirus HCV oraz ostre i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C - objawy, badanie, leczenie )
- stosowanie zdrowej diety (zob. Dieta wątrobowa - przepisy, jadłospis, czego należy unikać?, Zalecenia żywieniowe w ostrym i przewlekłym zapaleniu wątroby)
Żylaki przełyku - pytania pacjentów
Czy żylaki przełyku bolą?
Nie. Żylaki przełyku zwykle nie powodują objawów, dopóki nie pękną i nie zaczną krwawić.
Czy da się wyleczyć żylaki przełyku?
Żylaki przełyku czasami zmniejszają się po leczeniu, zwłaszcza jeśli można zadziałać przyczynowo, czyli zmniejszyć nadciśnienie wrotne. Rzadko jednak ustępują całkowicie.
Piśmiennictwo:
- Interna Szczeklika wydanie internetowe Krwawienie z przewodu pokarmowego
- Zagórowicz E. i wsp.: Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2019/2020. Medycyna Praktyczna
- Wielka Interna. Gastroenterologia cz. I. Dąbrowski A. (red.)
