Na pytania odpowiadają dr n. med. Janusz Bromboszcz (Instytut Rehabilitacji Klinicznej AWF w Krakowie) i dr Tomasz Włoch (oddział Kliniczny Pulmonologii i Alergologii Szpitala Uniwersyteckiego UJCM w Krakowie, Instytut Rehabilitacji Klinicznej AWF w Krakowie)
Fot. pixabay.com
Ewa Stanek-Misiąg: Jak wobec COVID-19 mają się zachować pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) oraz chorzy na astmę?
Dr n. med. Janusz Bromboszcz: Wstępne dane z Chin nie wskazują na to, by osoby z POChP lub astmą chorowały na COVID-19 częściej niż osoby bez tych chorób. Wiemy jednak, że występowanie różnych przewlekłych chorób, w tym układu oddechowego, zwiększa ryzyko cięższego przebiegu COVID-19. A u osób z POChP każda kolejna infekcja powoduje zaostrzenie POChP i pogarsza stan chorego, dlatego zalecamy, aby osoby z przewlekłymi chorobami układu oddechowego i ich opiekunowie podjęli wszelkie możliwe działania dla zminimalizowania ryzyka zakażenia koronawirusem. Chodzi o możliwie pełną izolację chorego i jego bezpośredniego opiekuna od otoczenia (wykluczone są bezpośrednie spotkania towarzyskie i wizyty rodzinne), o zaostrzony reżim higieny osobistej, dezynfekcję nie tylko pokoju, w którym przebywa chory, ale także dostarczanych mu przedmiotów, dezynfekcję urządzeń wykorzystywanych w terapii (wspomagających oczyszczanie oskrzeli, używanych do domowej tlenoterapii itp.). Biorąc pod uwagę, że koronawirus może przeżywać poza organizmem człowieka nawet kilkadziesiąt godzin, wydaje się racjonalne unikanie surowych potraw oraz wszelkich produktów, które mogły mieć kontakt z zarażonymi osobami, a trudno jest je skutecznie odkazić w warunkach domowych. Należą do nich między innymi owoce, warzywa czy chleb podawany przez sprzedawcę w piekarni. Ważne jest też utrzymywanie komfortu mikroklimatycznego, czyli odpowiedniej temperatury i wilgotności powietrza w pokoju pacjenta, wietrzenie pomieszczeń. Zachowanie zasad bezpieczeństwa to kwestia odpowiedzialności zarówno chorego, jak też osób z jego otoczenia.
Należy zwiększyć czujność. Chory powinien regularnie kontrolować temperaturę ciała. Takie objawy, jak: gorączka, nasilenie kaszlu, duszności lub pojawienie się dodatkowego odczucia trudności w oddychaniu, ból gardła, wystąpienie lub nasilenie się sinicy, ból w okolicy klatki piersiowej czy zaburzenia orientacji, powinny skłonić do bardzo pilnego skontaktowania się z lekarzem. Wskazane jest, aby osoby, które mają trudności z odkrztuszaniem nadmiernie produkowanej w oskrzelach wydzieliny, zwróciły się po poradę do fizjoterapeuty.
Powinny się zgłosić do szpitala?
JB: Hospitalizacja nie zawsze jest konieczna, a w obecnych warunkach, kiedy nawet wizyta w poradni może zwiększać ryzyko zakażenia, polecałbym korzystanie z porad przez telefon lub wideo on-line.
Przewlekle chorzy stosują rutynowo drenaż ułożeniowy, trening autogenny, aktywny cykl oddechowy, oporowanie wydechu z pomocą osobistych urządzeń, ale w przypadku nowych problemów może się okazać, że potrzebują dodatkowych wskazówek. Fizjoterapeuta poda instrukcje dotyczące zalecanych technik, poinstruuje też opiekunów.
Ważne jest utrzymanie aktywności ruchowej, co w warunkach ograniczenia przestrzeni domowej i izolacji wymaga motywacji ze strony chorego i dobrego zorganizowania. Tu także przydaje się pomoc fizjoterapeuty. Aktywność ruchowa potrzebna jest nie tylko dla zachowania dobrego stanu mięśni i ogólnej sprawności, ale poprawia wentylację płuc i ułatwia odkrztuszanie wydzieliny.
Oczywiście pamiętajmy, że wszelkie zalecenia muszą być dostosowane do konkretnego pacjenta, rodzaju i zaawansowania jego choroby i chorób współistniejących oraz jego warunków życia.
Jak należy postępować, jeśli osoba z POChP lub inną przewlekłą chorobą płuc zachoruje na COVID-19?
JB: Jeśli ze względu na małe nasilenie objawów chory nie trafi do szpitala, należy zachować warunki izolacji i ścisłego reżimu sanitarnego. Ma to ogromne znaczenie ze względu na dużą zakaźność spowodowaną obecnością wirusa w odkrztuszanej wydzielinie oraz na sprzętach wykorzystywanych przez chorego do terapii oddechowej. Ponieważ należy przypuszczać, że dotychczasowe leczenie okaże się niewystarczające, konieczna będzie porada lekarska dotycząca między innymi farmakoterapii, tlenoterapii, inhalacji oraz odpowiedniej fizjoterapii. Musimy zadbać o zmniejszenie pracy oddechowej, czyli wysiłku związanego z oddychaniem. Służy temu odpowiednie układanie się chorego (ze zmianami pozycji), stosowanie ćwiczeń oddechowych i technik oszczędzania energii przy wykonywaniu różnych czynności.
Chociaż w przebiegu COVID-19 na ogół nie występuje większa ilość wydzieliny w oskrzelach i nie jest potrzebne stosowanie nebulizacji i technik oczyszczania oskrzeli, to w przypadku wystąpienia infekcji u osób z chorobami przebiegającymi z nadprodukcją wydzieliny w oskrzelach (przewlekłe zapalenia oskrzeli, mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli) problem zalegania wydzieliny może być bardzo ważny dla utrzymania wydolności oddechowej.
Kontrolowana i dostosowana do aktualnego stanu aktywność ruchowa (pamiętajmy, że mówimy o małym nasileniu objawów COVID-19) jest też potrzebna dla ułatwienia odksztuszania, zapobiegania niedodmie i powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.
Jak się wykonuje toaletę drzewa oskrzelowego?
Dr Tomasz Włoch: Toaleta drzewa oskrzelowego dotyczy chorych, u których stwierdza się kłopoty z odkrztuszeniem wydzieliny, a więc przede wszystkim osób, które już wcześniej chorowały na przewlekłe choroby układu oddechowego i mogły mieć stałe lub okresowe (w trakcie zaostrzeń) problemy z zaleganiem wydzieliny. Zastanawiając się nad doborem odpowiedniej metody oczyszczania oskrzeli, należy rozważyć, czy zabiegi będą wykonywane samodzielnie, czy ze wsparciem opiekuna. Ze względów sanitarnych lepszym obecnie rozwiązaniem jest samodzielne wykonywanie zabiegu, ponieważ nie narazi to na zakażenie innych osób. Równie skuteczne, jak najczęściej stosowane metody, czyli drenaż ułożeniowy, oklepywanie i wibracje, są:
metoda dodatniego ciśnienia wydechowego (PEP) i metoda zmiennego/oscylacyjnego dodatniego ciśnienia wydechowego (OPEP) – wykorzystują one proste urządzenia wywołujące opór i wibrację powietrza w trakcie wydechu (np.: PARI-PEP, Flutter, Acapella, Aerobica); metoda drenażu autogenicznego, która polega na wykonywaniu wdechów o różnej głębokości (od najmniejszego do największego) z każdorazowym wstrzymaniem oddechu na trzy sekundy – jej zadaniem jest przesunięcie wydzieliny od najmniejszych do większych dróg oddechowych; technika nasilonego wydechu, która ułatwia wykrztuszenie.
Należy jednak pamiętać, że chorzy na COVID-19, ponieważ oddychają bardzo płytko, mogą mieć trudności z głębszym wdechem, a co za tym idzie – z wykonaniem skutecznego kaszlu. W tym przypadku pomocne mogą być ćwiczenia pogłębionego oddychania – wdechy pojedyncze lub w sekwencji, także z użyciem prostych urządzeń pomocniczych.
A jeśli chory nie będzie w stanie samodzielnie wykonać tych zabiegów?
TW: Stosuje się wtedy metody bierne, z pomocą opiekunów. Najczęściej są to wibracje mechaniczne (urządzenia elektryczne wywołują oscylacje/wibracje ściany klatki piersiowej), oklepywanie, pozycje drenażowe (z zastrzeżeniem, że istnieje szereg przeciwwskazań do oklepywania i układania głową w dół) oraz uciski klatki piersiowej w czasie wydechu (dość skuteczna metoda wymagająca współpracy fizjoterapeuty).
Aby zabiegi oczyszczania były skuteczne, bardzo ważne jest poprzedzenie ich odpowiednią inhalacją, która rozrzedzi wydzielinę i/lub rozszerzy oskrzela. Wybór leku powinien być skonsultowany z lekarzem. Należy wspomnieć, że w niektórych przypadkach zabiegi oklepywania i wibracji mogą nasilać duszność.
SARS-CoV-2 u części pacjentów prowadzi do śródmiąższowego zapalenia płuc. Jednym z objawów tej choroby jest duszność. Czy w razie duszności chory może sobie jakoś pomóc, na przykład przyjmując określoną pozycję?
JB: Tak, do ogólnych zasad postępowania w czasie duszności należy przyjęcie wygodnej pozycji, która w jak najmniejszym stopniu będzie angażować mięśnie utrzymujące pozycję ciała, czym ograniczy zapotrzebowanie mięśni na tlen, oraz równocześnie pozycji, która ułatwi efektywną pracę pomocniczych mięśni oddechowych. Taką pozycją jest siedzenie z oparciem się rękami na udach lub na brzegu łóżka albo przy stole, z oparciem się na przedramionach ułożonych na blacie.
Duże znaczenie ma tu ogólne uspokojenie chorego, ponieważ duszność jest subiektywnym odczuciem, zależnym również od stanu emocjonalnego. Oczywiście działania te nie zastąpią tlenoterapii czy wspomagania oddychania, jeśli są wskazania do takiego leczenia.
Czy zanim ewentualnie dojdzie do duszności, na etapie kaszlu można wykonywać jakieś ćwiczenia oddechowe, które powstrzymają/zmniejszą duszność?
JB: Nie wydaje się, aby przy bezobjawowym lub małoobjawowym przebiegu COVID-19 uzasadnione było stosowanie jakiejkolwiek fizjoterapii, w tym ćwiczeń oddechowych, chyba że mamy do czynienia ze współistnieniem przewlekłych chorób układu oddechowego, na przykład bardzo często występującej POChP.
Na czym polega rehabilitacja pulmonologiczna pacjentów, którzy przeszli śródmiąższowe zapalenie płuc?
JB: To zależy od przebiegu i czasu trwania choroby oraz od ewentualnych odległych powikłań, co do których w przypadku COVID-19 jeszcze nie mamy wystarczających informacji.
Jeśli chory był przez dłuższy czas nieaktywny lub bardzo mało aktywny ruchowo, rehabilitacja polega na odbudowie mięśni, które uległy zanikowi i osłabieniu, przywróceniu sprawności ruchowej i możliwości podejmowania aktywności życia codziennego, a później także aktywności społecznych i zawodowych. Osiąga się to za pomocą ćwiczeń fizycznych, terapii zajęciowej.
Jeśli chory wymagał stosowania respiratora, problemem może być podjęcie skutecznej samodzielnej wentylacji i odzyskanie sprawności mięśni oddechowych. Stosuje się tu ćwiczenia oddechowe i stopniowo zwiększaną aktywność ruchową.
W konsekwencji śródmiąższowego zapalenia płuc może dojść do trwałego ubytku czynności płuc, do postępującego włóknienia płuc. Jakie zabiegi stosuje się u pacjentów z takimi problemami?
JB: Patrząc na problem od strony fizjoterapii i rehabilitacji, najważniejsze jest utrzymanie aktywności ruchowej dostosowanej do aktualnej wydolności, często z równoczesną tlenoterapią. Stosowanie w rehabilitacji wysiłku fizycznego wymaga indywidualnego dawkowania „małymi porcjami” i bez pośpiechu, pod kontrolą nasilenia duszności i wskaźnika wysycenia hemoglobiny tlenem.
Trzeba przy tym pamiętać, że leczenie farmakologiczne stosowane u tych chorych może powodować osłabienie mięśni. Chorzy o małej wydolności i z dusznością wysiłkową zazwyczaj ograniczają aktywność fizyczną, co powoduje błędne koło nasilania się duszności przy coraz mniejszym wysiłku i przejście do całkowicie spoczynkowego trybu życia, ze wszystkimi tego negatywnymi konsekwencjami.
Czy płuca można wzmocnić, w nadziei, że „mocne” płuca nie poddadzą się chorobie, przejdą ją bez uszczerbku?
JB: Trudno mówić o samym „wzmacnianiu płuc”, chociaż w niektórych przypadkach może być uzasadniony tzw. trening mięśni oddechowych. Skupiłbym się na ogólnej kondycji organizmu, podejmowaniu aktywności fizycznej i zdrowym trybie życia, co na pewno sprzyja dobrej wentylacji płuc i ogólnej odporności na infekcje, choć pozostawia otwartym pytanie, czy i w jakim stopniu może zapobiec zachorowaniu na COVID-19.
O ile trudno mówić o samym „wzmacnianiu płuc”, o tyle łatwo wskazać, jak można płuca „osłabić”. Robi się to, paląc papierosy i narażając się na przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc.
Jak przeprowadzić trening mięśni oddechowych?
TW: Dostępne dane na temat skuteczności treningu mięśni wdechowych nie są rozstrzygające. Trening ten można rozważyć jako leczenie wspomagające w ramach rehabilitacji pulmonologicznej, głównie u chorych z osłabieniem mięśni oddechowych na skutek wyniszczenia, przewlekłego leczenia glikokortykosteroidami oraz u osób, u których pomimo treningu nakierowanego na ogólne zwiększenie wytrzymałości i siły mięśni utrzymują się duszność i zmniejszona tolerancja wysiłku. Do treningu mięśni oddechowych używa się dwóch rodzajów urządzeń. Są to urządzenia z oporowaniem wdechu (Pflex IMT do oddychania przez otwory o coraz mniejszej średnicy) oraz z obciążeniem progowym (Threshold z zastawką, którą ma otworzyć wdech o odpowiedniej sile). Nie istnieje jeden program dla treningu mięśni wdechowych. Stosowanie tego rodzaju treningu wymaga współpracy z przeszkolonym fizjoterapeutą.
Jaki rodzaj wysiłku służy płucom?
TW: Choroby płuc wpływają na cały organizm, mogą prowadzić do zaniku mięśni i ogólnego wyniszczenia. Wykazano, że zwiększanie aktywności oraz stosowanie odpowiedniego treningu może znacznie poprawić jakość życia chorych, co w praktyce oznacza zmniejszenie duszności, mniejsze zmęczenie podczas ćwiczeń i wykonywania codziennych czynności, opóźnienie wystąpienia zmęczenia nóg, wyczerpania, osłabienia mięśni, poprawę samodzielności i samooceny chorego, zmniejszenie lęku i depresji, a także zmniejszenie częstości i długości hospitalizacji.
Zaleca się zarówno ćwiczenia kończyn górnych, jak i dolnych. Trening kończyn dolnych wpływa na poprawę tolerancji wysiłku (poprawę dystansu marszu, ocenianą m.in. testem 6-minutowego marszu), natomiast trening kończyn górnych ogranicza duszność występującą w trakcie ich aktywności i zmniejsza wymagania wentylacyjne przy uniesieniu ramion.
Pacjenci z chorobami płuc powinni prowadzić trening wytrzymałościowy, czyli marsze, wchodzenie po schodach, wchodzenie na stopień, nordic walking, ćwiczenia na ergometrze rowerowym, bieżni mechanicznej, pływanie, a także trening siłowy, do którego należą ćwiczenia oporowe z użyciem ciężarków (ciężarki trzymane swobodnie i przypinane do nadgarstków i kostek), elastycznych taśm oporujących, tzw. atlasów i innych urządzeń.
Bardzo istotnym i niestety nierealizowanym zaleceniem, które już w 2002 roku znalazło się w Wytycznych Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, jest prowadzenie programu poprawy sprawności fizycznej u chorych po zaostrzeniu POChP zmuszającym do leżenia w łóżku.
Jakie znaczenie dla pracy płuc ma masa ciała?
TW: Obecnie przewlekłe choroby płuc postrzega się nie tylko jako zaburzenia samego układu oddechowego, ale jako choroby ogólnoustrojowe, wpływające także na działanie innych narządów, w tym na narząd ruchu.
Wyniszczenie dotyczy niektórych chorych z POChP i charakteryzuje się utratą beztłuszczowej masy ciała (FFM), którą stanowią głównie mięśnie. Zmniejszenie masy i siły mięśni jest przyczyną postępującego ograniczenia tolerancji wysiłku, a w dalszym następstwie: pogorszenia sprawności poruszania się, zmniejszenia tempa wykonywania codziennych czynności, ograniczenia czynności o zwiększonym stopniu trudności, zmniejszenia ogólnej sprawności funkcjonalnej, narastania niepełnosprawności, zmniejszenia aktywności fizycznej, zawężenia zakresu wykonywanych codziennych czynności życiowych, ograniczenia życia towarzyskiego i społecznego, zaniżenia samooceny, depresji, rezygnacji i braku wiary w skuteczność leczenia.
Należy pamiętać, że mniejsza aktywność fizyczna wiąże się z większym ryzykiem hospitalizacji, z szybszym pogarszaniem się czynności płuc i z gorszym rokowaniem.
Wykazano, że skuteczność rehabilitacji pulmonologicznej zależy w dużej mierze od jej wpływu na przeciwdziałanie ogólnoustrojowym skutkom przewlekłej choroby układu oddechowego.
Na szczęście zaniki mięśniowe (kacheksja), obserwowane w przebiegu przewlekłych chorób płuc i tak istotnie wpływające na jakość życia chorych oraz niejednokrotnie mające większy wpływ na stan ogólny chorego niż zmiany w płucach, należą do zaburzeń odwracalnych. Do poprawy siły mięśni prowadzi odpowiedni trening, zarówno siłowy, jak i wytrzymałościowy.
Rozmawiała: Ewa Stanek-Misiąg
Dr n. med. Janusz Bromboszcz – lekarz, pracuje w Instytucie Rehabilitacji Klinicznej AWF w Krakowie.
Dr Tomasz Włoch – fizjoterapeuta, pracuje na oddziale Klinicznym Pulmonologii i Alergologii Szpitala Uniwersyteckiego UJCM w Krakowie oraz w Instytucie Rehabilitacji Klinicznej AWF w Krakowie.
