Co roku w Polsce odnotowuje się ok. 70 tys. zawałów serca. W ciągu 12 miesięcy od zawału umiera co piąty pacjent, chyba że włączony został do programu KOS-Zawał. Wtedy śmiertelność zmniejsza się o 31%, a o 25% zmniejsza się też 12-miesięczne prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.
KOS Zawał to uruchomiony 1 października 2017 roku program, który obejmuje interwencyjne leczenie zawału serca, stałą opiekę kardiologiczną oraz ambulatoryjną i rehabilitację przez rok od zawału. Z opublikowanego na początku tego roku przez Najwyższą Izbę Kontroli raportu o realizacji zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w 2018 wynika, że najwięcej pacjentów skorzystało z tego programu w województwie lubelskim (38% hospitalizowanych), na Śląsku (34%) i Dolnym Śląsku (24%).
dr hab. n. med. Damian Kawecki
Ewa Stanek-Misiąg: Czy można przewidzieć zawał?
dr hab. n. med. Damian Kawecki: Znane są czynniki ryzyka, które sprzyjają chorobom sercowo-naczyniowym, modyfikowalne i niemodyfikowalne. Nie zmienimy tego, że ktoś jest mężczyzną po czterdziestce albo pochodzi z rodziny, w której zawał wystąpił u kogoś młodego, czyli mężczyzny przed 55. rokiem życia lub kobiety przed 65. Ale możemy odpowiednim zachowaniem zmniejszyć zagrożenie. Mam tu na myśli regularne mierzenie ciśnienia tętniczego i utrzymywanie go w odpowiednim zakresie, kontrolowanie stężenia cholesterolu, kwasu moczowego. Trzeba pamiętać, że niezależnym i samodzielnym czynnikiem wszystkich chorób sercowo-naczyniowych jest cukrzyca. Nie przewidzimy zawału, ale możemy dbać o to, żeby zawału uniknąć.
Czyli ciało nie wysyła żadnych ostrzegawczych sygnałów typu spuchnięte stopy czy bezsenność, które miałyby zapowiadać zbliżający się zawał?
Podzieliłbym pacjentów na dwie grupy. Do pierwszej należą ci, którzy mieli wcześniej objawy sugerujące chorobę niedokrwienną serca. Oni zwykle już coś o zawale wiedzą, bo się tym interesowali, byli u lekarza, więc zwykle trafnie rozpoznają ból stenokardialny (stenokardia od gr. stenos – wąski i kardiá – serce), czyli wieńcowy. Zlokalizowany za mostkiem, promieniujący do kończyn górnych, do kątów żuchwy. Uciskowy, gniotący, rozpierający. Taki ból występuje na przykład podczas wysiłku fizycznego i ustaje w momencie przerwania aktywności. Druga grupa pacjentów to osoby, które zawał dopada znienacka. Nie miały żadnych dolegliwości, żadnych objawów. Pacjenci z pierwszej grupy są w moim odczuciu lepiej rokujący niż ci z drugiej. Zwykle są w trakcie leczenia, wiedzą, że jeśli wystąpi u nich charakterystyczny silny ból, który nie będzie ustępować przez 20–30 minut, mimo że wzięli nitroglicerynę pod język, to mają wezwać pogotowie ratunkowe. Pacjenci, którzy nigdy w życiu nie mieli takich objawów, na ogół przeciągają moment wezwania karetki. Myślą, że im to przejdzie.
A najbardziej przeciągają kobiety?
U kobiet czas wezwania karetki jest niejednokrotnie dłuższy niż u mężczyzn.
To wynika z tego, że kobiecy zawał jest inny? Kobiety na przykład mylą go z niestrawnością?
Kobiety miewają inne objawy niż mężczyźni. To może być inaczej ulokowany ból – w nadbrzuszu, między łopatkami albo duszność zamiast bólu. U kobiet objawem choroby wieńcowej bywają omdlenia. W okresie menopauzy spada stężenie estrogenu, czyli kobieta traci ochronę naczyń krwionośnych, ale ponieważ odczuwa wtedy szereg różnych dolegliwości, objawy choroby niedokrwiennej serca mogą umknąć albo zostać mylnie zinterpretowane nawet przez lekarza.
Typowy zawałowiec był kiedyś mężczyzną po 40. roku życia, ale dziś to już nie jest takie oczywiste, bo coraz więcej zawałów dotyka kobiet?
Nie tylko kobiet, ale też młodych ludzi. Trafiają do nas 30-latkowie i młodsi. Wciąż najczęstszym pacjentem jest ponad 40-letni mężczyzna, który pali i ma nadciśnienie, niestety kobiet przybywa i co gorsza, u kobiet zawały przebiegają ciężej niż u mężczyzn. Mamy wiele prac, które pokazują, że mimo leczenia kobiet i mężczyzn w taki sam sposób, śmiertelność wśród kobiet jest wyższa niż u mężczyzn.
Co jest tego powodem?
Między innymi przeciąganie wezwania pomocy. Myślę, że znaczenie ma też otyłość i związana z nią cukrzyca. W cukrzycy często nie odczuwa się objawów niedokrwienia.
A młodzi to kulturyści?
Przyjmowanie różnego rodzaju anabolików podnosi ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, ale akurat w zeszłym tygodniu mieliśmy dwoje młodych ludzi, oboje rocznik 1984 bez takich obciążeń. Żadne z nich nie miało nadciśnienia, żadne nie paliło papierosów. A przeszli klasyczne zawały z uniesieniem odcinka ST.
Jakie znaczenie ma dla zawałowca wiek?
Powiedziałbym, że istotny jest nie tyle wiek, co stan zdrowia, chociaż to się zwykle łączy. Starsi pacjenci są często bardziej obciążeni, mają dodatkowe choroby - cukrzycę, nadciśnienie, hipercholesterolemię, choroby nerek, płuc. To powoduje, że prowadzenie takiego schorowanego pacjenta jest trudniejsze, jednocześnie jednak starszy pacjent może przechodzić zawał łagodniej niż młody człowiek. U chorych na chorobę wieńcową, kiedy dochodzi do zamknięcia się tętnic, organizm wytwarza jakby nowe naczynia krwionośne w obrębie serca. Dodatkowe unaczynienie umożliwia krążenie oboczne. Dzięki temu zawał jest lepiej tolerowany. U młodych ludzi, którzy takiego krążenia obocznego nie mają, zawał często powoduje groźne zaburzenia rytmu serca, może się też skończyć zgonem zanim przyjedzie karetka.
Żeby zminimalizować konsekwencje zawału należy szybko wezwać pomoc...
Dowiedziałem się niedawno na obronie pracy doktorskiej, że najczęściej karetkę wzywają członkowie rodziny, nie pacjenci. Zawał może się wiązać z zaburzeniami rytmu pracy serca z migotaniem komór włącznie, czyli zatrzymaniem krążenia, chory może po prostu nie zdążyć zadzwonić. Osoba, która jest obok, odgrywa bardzo ważną rolę.
Co jeszcze można zrobić do przyjazdu pogotowia, na przykład otworzyć okno?
Wszystko zależy od tego, jak przebiega zawał. Jeśli ktoś ma duszność, to otworzenie okna na pewno jest dobrym pomysłem. Jeśli jest nieprzytomny, trzeba zapewnić odpowiednią pozycję boczną bezpieczną. Albo podjąć akcję reanimacyjną. Znajomość zasad pierwszej pomocy jest coraz bardziej powszechna. Nie wyobrażam sobie, żeby dorosły człowiek, w szczególności rodzina kilkukrotnego zawałowca, nie znał podstawowych zasad reanimacyjnych. Zanim przyjedzie wykwalifikowana pomoc, można, wdrażając podstawowe zasady reanimacji, uratować komuś życie.
Ile zawałów można przebyć?
Właściwie nie ma limitu. Kiedy studiowałem, panowało przekonanie, że jeden zawał można przeżyć, ewentualnie drugi, a trzeci jest już śmiertelny. Leczenie zawałów było wtedy dużo mniej skuteczne niż obecnie. W tej chwili mamy pracownie hemodynamiki, możliwość udrażniania tętnic, implantacji stentów, co pozwala „odzyskać” zamkniętą, czy zwężoną krytycznie tętnicę. Dziś pacjent może mieć naprawdę dużo zawałów.
W ratowaniu pacjenta z zawałem chodzi o to, żeby obumarło jak najmniej komórek mięśnia sercowego. Dlatego tak ważna jest szybka reakcja pacjenta, sprawny transport do szpitala i interwencja na oddziale. Najlepiej gdyby od początku objawów do uzyskania reperfuzji (przywrócenie przepływu krwi) minęła maksymalnie godzina. Rzadko się to zdarza w praktyce, głównie z uwagi na ograniczenia systemowe, ale to optymalny czas.
Ile trwa zabieg przywracający przepływ w tętnicy odpowiedzialnej za zawał?
Im szybciej pacjent do nas trafi, tym krócej. To może być nawet tylko pół godziny. Ale wiadomo, że udrożnienie tętnicy, implantowanie stentu i przywrócenie prawidłowego przepływu w takim naczyniu jest dopiero pierwszym etapem całej kaskady leczenia. Pacjent dostaje odpowiednie leki i zalecenia. Stosuje się podwójną terapię przeciwpłytkową, której podstawą jest aspiryna, czyli kwas acetylosalicylowy – lek od lat ratujący życie. Do tego – z leków nowoczesnych – stosujemy pochodne tienopirydyny, które trzeba przyjmować przez 12 miesięcy od zawału.
Bardzo ważna jest rehabilitacja. Oprócz tego odpowiednia dieta, aktywność fizyczna, unikanie używek. Pacjent musi być pod dalszą stałą opieką kardiologa.
W programie kompleksowej opieki specjalistycznej po zawale, KOS-Zawał nacisk kładzie się na pierwszy rok ochrony pacjenta. Bez względu na to, jak dobrze czuje się pacjent wychodząc ze szpitala, efekty samego zawału i jego leczenia można poznać dopiero po kilku miesiącach. W badaniu echokardiograficznym ocenia się funkcję serca jako pompy poprzez frakcję wyrzutową, kontroluje zaburzenia rytmu pracy serca.
Nie wszyscy niestety przestrzegają naszych zaleceń. Zdarza się, że pacjent przestaje chodzić do kardiologa. Czasem przestaje też przyjmować leki, co może skończyć się fatalnie, kiedy dojdzie do tak zwanego wykrzepiania w stencie i kolejnego zawału lub rozwoju niewydolności serca.
Czyli po zawale raczej nie jest się już człowiekiem zdrowym? W takim znaczeniu, że można żyć jak wcześniej?
Jeżeli nie dojdzie do nadmiernego uszkodzenia mięśnia sercowego, pacjent może wrócić do aktywności sprzed zawału, zarówno codziennej, jak i zawodowej. W zależności od wykonywanego zawodu, około 50–60% pacjentów wraca i pracuje tak, jak przed zawałem.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
dr hab. n. med. Damian Kawecki, specjalista chorób wewnętrznych, kardiolog, adiunkt II Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
