Zapotrzebowanie na powietrze oddechowe w przypadku duszności, również w przebiegu COVID-19 wzrasta z kilku do kilkudziesięciu litrów powietrza oddechowego. Nawet urządzenia wysokiej klasy mają kłopot z tym, żeby nadążyć za organizmem, za jego potrzebą oddychania. Oksygenator produkuje zaledwie 4–5 litrów tlenu. To przynosi ulgę. Nie na długo jednak – mówi dr Dariusz Maciejewski, krajowy konsultant w dziedzinie intensywnej terapii.
Prof. Dariusz Maciejewski. Fot. arch. wł.
Ewa Stanek-Misiąg: Jak ocenić, czy duszność u osoby chorej na COVID-19 wymaga wezwania pomocy?
Prof. Dariusz Maciejewski: Duszność, czy też raczej subiektywne poczucie dyskomfortu oddechowego, obok kaszlu, zwyżki temperatury i rzadziej występujących zaburzeń węchu czy smaku należą do osiowych objawów infekcji SARS-CoV-2. Jednak samo poczucie duszności wynika z indywidualnej rezerwy wentylacyjnej układu oddechowego i układu krążenia. To, co odczuwamy jest sumą pracy tych dwóch układów, a jej efektem może być spadek wysycenia krwi tętniczej tlenem, powszechnie nazywany saturacją. Spadek wysycenia krwi tętniczej tlenem może pokazać pulsoksymetr.
Prawidłowy poziom saturacji wynosi 95–98%. Wynik poniżej wartości 95% może sygnalizować niewydolność oddychania. Trudno jednak zmuszać społeczeństwo do masowego zakupu pulsoksymetrów przenośnych. Urządzenia te w podstawowej cenie są mało precyzyjne, choć nie można odmówić im pewnej wartości badania przesiewowego.
Dlatego wydaje mi się, że tu najważniejszym czynnikiem jest po prostu samopoczucie pacjenta. Dziś przyjęliśmy na oddział dwóch chorych, obaj od dwóch tygodni leczyli się na COVID-19 w swoich domach, aż zaczęli się dusić.
Z drugiej strony mamy też nadmiernie przeczulone osoby, które wzywają pogotowie w przypadku najdrobniejszych dolegliwości...
Jak do przyjazdu pogotowia pomóc osobie, która ma kłopot z oddychaniem?
W takich sytuacjach zawsze polecamy ułożenie w pozycji półsiedzącej.
Niektórzy próbują używać oksygenatorów domowych. Osoby chore na POChP czy astmę miewają takie oksygenatory. Ale, proszę sobie wyobrazić, że zapotrzebowanie na powietrze oddechowe w przypadku duszności, również w przebiegu COVID-19 wzrasta z kilku do kilkudziesięciu litrów powietrza oddechowego. Nawet urządzenia wysokiej klasy mają kłopot z tym, żeby nadążyć za organizmem, za jego potrzebą oddychania. Oksygenator produkuje zaledwie 4–5 litrów tlenu. To przynosi ulgę. Nie na długo jednak. Historia z ostatnich dni: młody człowiek próbował się sam leczyć oksygenatorem, ale w końcu stracił przytomność. Kiedy trafił do szpitala, był na granicy wydolności, wymagał aparaturowego zaprotezowania oddychania w postaci respiratora.
Intubacja to ostateczność?
Intubację w przebiegu COVID-19 zazwyczaj poprzedzają inne próby poprawy mechaniki oddychania. Przy odpowiednim wyposażeniu w sprzęt i wyszkolonym personelu potrafimy naprawdę wiele zdziałać w celu uniknięcia tej inwazyjnej alternatywy wentylacji. Na przykład stosujemy tlenoterapię bierną z dużymi przepływami tlenu przy odpowiednim zabezpieczeniu pacjenta i personelu. To jest zazwyczaj pierwszy krok w leczeniu chorych z niewydolnością oddechową w przebiegu infekcji SARS-CoV-2. Tu warto wiedzieć, że sieć szpitalna ma reduktory, które ograniczają przepływ tlenu w sieci do 15–16 litrów na minutę, podczas gdy zapotrzebowanie w ostrej fazie niewydolności oddechowej wynosi 30–100 litrów. Tak, nie pomyliłem się. Od 30 do 100 litrów tlenu na minutę. Odpowiednie urządzenia do wysokoprzepływowej terapii tlenem mogą uchronić pacjenta przed intubacją.
Drugim etapem jest wentylacja nieinwazyjna. Pomimo, że nie cieszy się w naszym kraju popularnością. Tak to ujmę. Prawdopodobnie wynika to z tego, że wymaga doborze wyszkolonego personelu, odpowiednich respiratorów i różnego typu interfejsów, czyli sporych nakładów finansowych. Pamięta Pani zdjęcia pacjentów ze szpitali w Bergamo?
Mieli takie przezroczyste tuby nasadzone na głowy.
To są właśnie te hełmy, jeden z typów interfejsu wentylacji nieinwazyjnej. Dysponujemy na moim oddziale takimi hełmami od kilkunastu lat. One dają dosyć dużą możliwość wentylowania pacjentów z zastosowaniem różnych trybów wentylacji, choć nie są pozbawione wad. Wtedy stosujemy specjalne maski twarzowe podobne do wyposażenia nurków.
W ramach kompleksowego leczenia pacjenta niewydolnego oddechowo mamy więc tlenoterapię bierną, tlenoterapię wysokoprzepływową, wentylację nieinwazyjną, wentylację inwazyjną, a na samym końcu ECMO, membranowe natlenianie pozaustrojowe. Chory „przeczekuje” na nim okres infekcji płuc i potem wraca do funkcjonowania, albo – jak to się zdarzyło niedawno pacjentowi Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, może być kwalifikowany do przeszczepienia płuc w ośrodku zabrzańskim.
Według danych Ministerstwa Zdrowia mamy obecnie 481 wolnych respiratorów. To dużo, czy mało?
Przede wszystkim to nie jest urządzenie switch on/switch off. Przy nim trzeba stać i bardzo wnikliwie analizować biomechanikę płuc pacjenta. Respirator jest takim samym narzędziem, jak skalpel. Może Pani mieć tysiąc skalpeli i zginąć na zapalenie wyrostka robaczkowego, bo żaden skalpel nie zoperuje Pani sam. Podstawą są ludzie. Napisałem na prośbę ministra Waldemara Kraski krótki schemat kształcenia lekarzy i pielęgniarek z zakresu obsługi respiratora. Szkolenia można by przeprowadzić w zakładach symulacji medycznych należących do Uniwersytetów Medycznych. Mówienie, że jesteśmy teraz na wojnie i w związku z tym nie ma czasu na uczenie oznacza zdanie się na intuicję personelu medycznego, a to w przypadku stosowania respiratora – błąd. Personel musi wiedzieć, jak postępować, znać podstawy patofizjologii niewydolności oddechowej i zasady bezpiecznej wentylacji, której kanonem jest przykładowo stosowanie względnie małej objętości oddechowej (6–7 ml na kilogram rzeczywistej masy ciała).
Jak w tej chwili wygląda obłożenie na Pańskim oddziale?
110%. Te 10% to nasza sala zabiegowa, w której normalnie wykonujemy zabiegi diagnostyczne, a obecnie pełni rolę stanowiska intensywnej terapii.
A liczba zaintubowanych?
Kiedy przyszedłem do pracy zaintubowanych było 11 osób, ale kiedy skończymy rozmowę, może się okazać, że będzie ich już 13. Te dane szybko się dezaktualizują.
Najdłużej zaintubowana osoba jest wentylowana respiratorem od ilu dni?
Od około 3 tygodni. Z tym, że ten pacjent obecnie nie jest już zaintubowany, wykonaliśmy u niego tracheotomię. Wykonanie tracheotomii jest obecnie osobną sztuką. W poprzednim numerze „New England Journal of Medicine” zamieszczono tutorial poświęcony tracheotomii przezskórnej u chorych na COVID-19. Ze względu na rozprzestrzenianie się wirusa z tchawicy, a ten zabieg polega na otwarciu tchawicy, wymaga ona specjalnego podejścia, dotyczy to zespołu wykonującego zabieg i później toalety pacjenta. Od początku tej nowej fali zachorowań mieliśmy 3 pacjentów, u których wykonaliśmy tracheotomię.
Covidowy koszmar polega m.in. na tym, że nie da się przewidzieć jak długo potrwa choroba?
Jedyne, co mogę powiedzieć w tej sprawie, to że choroba powikłana niewydolnością oddechową, trwa długo. Ona jest zupełnie nieprzewidywalna. Zapewniamy pacjentom na moim oddziale wszystko, od tlenoterapii po ECMO, dysponujemy osoczem ozdrowieńców, remdesiwirem, przeciwciałami monoklonalnymi, a ja naprawdę nie jestem w stanie przewidzieć, jak długo będą zdrowieli i czy w ogóle będą zdrowieli. Każdy wyleczony przypadek, a nie jest ich wcale mało, daje powiew optymizmu wobec dość powszechnego odczucia, że intensywna terapia to niemal wyrok. Tymczasem to jedyna szansa dla najciężej chorych.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Prof. nadzw. dr hab. n. med. Dariusz Maciejewski kieruje oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej, jest konsultantem krajowym w dziedzinie intensywnej terapii, członkiem grupy terapii COVID-19 Agencji Oceny Technologii Medycznych przy Ministrze Zdrowia.
