Przez dziesięciolecia myślano, że nie można przerwać podawania antybiotyku, bo to zaszkodzi. Obecnie jednak wiadomo, że antybiotyk przepisany błędnie należy odstawić natychmiast, ponieważ wydłużanie czasu, w którym bakterie przebywają w środowisku antybiotyku, działa na niekorzyść pacjenta – mówi dr Monika Wanke-Rytt, specjalistka chorób dzieci.
18 listopada przypada Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach. Od 18 do 24 listopada trwa Światowy Tydzień Wiedzy o Antybiotykach.
Dr Monika Wanke-Rytt. Fot. UCK WUM
Ewa Stanek-Misiąg: „Ale jak to, angina i nie dostałaś antybiotyku?” usłyszałam niedawno. Angina jest dobrym punktem wyjścia do rozmowy o współczesnej antybiotykoterapii?
Dr Monika Wanke-Rytt: Kiedy omawiam ze studentami problem antybiotykoterapii, zawsze na przykładzie anginy paciorkowcowej, ponieważ jej obraz kliniczny pokrywa się z obrazem wirusowego zapalenia gardła.
Zapalenie gardła i migdałków w większości przypadków wywołują wirusy. Ponad 90% pacjentów z objawami infekcji dróg oddechowych w postaci bólu gardła, obrzęku migdałków, często wysięku na migdałkach, wysokiej temperatury ma infekcję wirusową. Tymczasem ponad połowa pacjentów, u których stwierdzono zapalenie gardła i migdałków podniebiennych, dostaje antybiotyk. Dlaczego tak się dzieje, skoro istnieją narzędzia do potwierdzenia/wykluczenia zakażenia paciorkowcem? Można wykonać wymaz z posiewem, którego wynik otrzymuje się po 24–48 godzinach. Można również zrobić łatwo dostępny szybki test antygenowy. Test antygenowy znajduje się od jakiegoś czasu w koszyku świadczeń POZ. Niestety, przeprowadzona ostatnio kontrola w wybranych przychodniach na terenie m.in. województwa mazowieckiego pokazała, że niewiele ponad połowa placówek dysponuje testami. Brak możliwości wykonania testu oznacza, że diagnoza jest stawiana na podstawie objawów klinicznych, czyli obarczona jest bardzo dużym ryzykiem błędu, bo – jak już powiedziałam – gardło wirusowe i gardło bakteryjne wyglądają bardzo podobnie. Jeśli nie wykonujemy testu, musimy pogłębić wywiad, zapytać o objawy dodatkowe – katar i kaszel. Wskazują one na infekcję wirusową. Brak kataru i kaszlu są wpisane w definicję anginy paciorkowcowej. Wiadomo, że angina paciorkowcowa występuje najczęściej w grupie wiekowej od 3.–4. roku życia do 15. roku życia, potem widoczny jest wzrost zachorowań wśród pacjentów około 30. roku życia, którzy są najczęściej rodzicami chorujących na anginę dzieci, natomiast po 45. roku życia bakteryjne zapalenie gardła i migdałków podniebiennych stwierdza się w pojedynczych przypadkach.
Podczas gdy w Polsce mamy nadrozpoznawalność anginy paciorkowcowej, w coraz większej liczbie krajów – należą do nich m.in. Wielka Brytania, Holandia – trwa dyskusja, czy angina paciorkowcowa w ogóle powinna być leczona antybiotykiem. Czy ryzyko wzrostu oporności bakterii na antybiotyki nie przewyższa korzyści wynikających z antybiotykoterapii. Czy chorzy – poza pacjentami z obciążeniami, którym należy podać antybiotyk – nie powinni obserwować rozwoju choroby, która na ogół – jak większość chorób – prędzej czy później mija sama.
Na razie w polskich rekomendacjach rozpoznanie anginy paciorkowcowej jest równoznaczne z antybiotykoterapią, ale także – co chcę podkreślić – z diagnostyką mikrobiologiczną. Piszemy o tym w rekomendacjach, powtarzamy na wykładach – rozpoznanie anginy paciorkowcowej bez badania mikrobiologicznego szybkim testem czy posiewem jest błędem w sztuce.
Poza anginą, w jakich jeszcze chorobach nadużywamy antybiotyków?
Nadużywanie antybiotyków dotyczy przede wszystkim infekcji dróg oddechowych. Objawy tych infekcji są często mocno nasilone i bardzo uciążliwe – wysoka gorączka, katar, kaszel, bóle „wszystkiego”, fatalne samopoczucie, więc – nie ma co się dziwić – pacjent bardzo chce szybko wyzdrowieć, a lekarz bardzo chce mu pomóc. Najlepszą pomocą byłoby w takiej sytuacji przekonanie pacjenta, by poleżał, odpoczął i leczył objawy, a nie przepisywanie antybiotyku na zapas, na wszelki wypadek czy dlatego, że pacjent się domaga. Lekarze włączają też czasem antybiotyk, by mieć pewność, że niczego nie przeoczyli. Niestety, antybiotykoterapia bez wskazań często obraca się przeciwko nam.
Zadaniem antybiotyków jest powstrzymanie infekcji bakteryjnej albo poprzez zabicie danej bakterii, albo poprzez zahamowanie jej dalszego rozrostu. Dzięki antybiotykoterapii każdego roku ratujemy miliony ludzi na świecie. Nikt już nie musi umierać na zakażenia krwi, zapalenie płuc, jak to było 100 lat temu, przed odkryciem penicyliny. Ale już wtedy, w 1928 roku, Aleksander Flaming ostrzegał, że stosowanie antybiotyku będzie związane z narastaniem oporności. I rzeczywiście, każdy antybiotyk wprowadzany na rynek powodował i powoduje nadal w stosunkowo krótkim czasie oporności u niektórych szczepów bakterii. Można powiedzieć, że bakterie mają zbyt dużą chęć przetrwania, żeby się tak łatwo poddać. Bardzo sprawnie wytwarzają mechanizmy oporności. Z roku na rok dowiadujemy czegoś nowego, na przykład, że istnieje rodzaj „porozumienia” pomiędzy gatunkami bakterii. Jeśli u pacjenta chorobę wywołały bakterie X i przyjmuje on antybiotyk, pozostałe bakterie „uczą się żyć” w zmienionym przez ten antybiotyk środowisku. Wytwarzają nowe mechanizmy oporności, które – co najciekawsze – przekazują za pomocą na przykład transpozonów („skaczących genów”) bakteriom innych gatunków. Wydaje się, że człowiek w walce z bakterią jest na przegranej pozycji.
Nie dojdziemy nigdy do takiej wersji antybiotyku, która będzie zawsze zwycięska?
Olbrzymi procent bakterii wytworzy prędzej czy później oporność. Ale proszę nie zapominać o Streptococcus pyogenes. Jest to jedyna w swoim rodzaju bakteria, która – pomimo stosowania penicyliny – nie wytworzyła mechanizmów oporności przeciwko penicylinie. Nauczyła się zwalczać makrolidy, amoksycylinę, ale nie penicylinę. Ta wrażliwość na penicylinę jest u paciorkowca fascynująca, na razie nie umiemy jej wytłumaczyć. Dzięki niej lekiem pierwszego wyboru w anginie paciorkowcowej i różnych innych zakażeniach wywołanych przez Streptococcus pyogenes jest penicylina. Można pomyśleć, że antybiotyk odkryty 100 lat temu nie będzie już skuteczny, ale okazuje się, że jest zdecydowanie bardziej skuteczny niż dużo młodsze od niego makrolidy.
Ale chyba dużo osób jest uczulonych na penicylinę?
Bardzo wiele osób ma postawione rozpoznanie alergii na penicylinę, jednak w większości przypadków diagnoza jest postawiona niewłaściwie. Pacjent mówi lekarzowi: „Po tym antybiotyku miałem wysypkę”, ale czy to na pewno była wysypka po antybiotyku? Może u pacjenta leczono antybiotykiem infekcję wirusową, w której obrazie klinicznym jest wysypka?
Bardzo dobrym przykładem może być mononukleoza. Jeśli przychodzi do lekarza pacjent z zapaleniem gardła i złym samopoczuciem, lekarz włącza antybiotyk i pojawia się wysypka. Czy jest to alergia na antybiotyk, czy może jednak nierozpoznana mononukleoza?
Zawsze należy zweryfikować informacje podawane przez pacjentów. Dla wielu osób Ospen i Ospamox to to samo, a przecież to są zupełnie różne antybiotyki.
Rozumiem też strach przed wypuszczeniem do domu pacjenta z wywiadem alergii i przepisanym antybiotykiem. Kiedyś zalecano wykonywanie w przychodni pod nadzorem lekarza testów wargowych. W zasadzie nadal można to robić, jeśli ma się na to czas. Ja praktykowałam takie rozwiązanie – pierwszą dawkę antybiotyku rodzic podawał dziecku przy mnie i nigdy nic się nie wydarzyło.
Każdy lek obarczony jest ryzykiem działań niepożądanych. Pacjent, który nigdy nie przyjmował antybiotyku, może dostać wstrząsu anafilaktycznego po jakimkolwiek preparacie. Jest to bardzo rzadkie zjawisko, ale może się tak zdarzyć.
Na pewno jednak informacja od pacjenta, że po jakimś antybiotyku miał wysypkę, nie jest wystarczająca do uznania, że była to alergia. Producenci stosują różne substancje konserwujące. Pacjent może być uczulony na antybiotyk konkretnej firmy, ponieważ lek zawiera substancję, która wywołuje u niego alergię. Warto się upewnić: „Czyli przyjmowała pani lek A i miała wysypkę. A przy leku B też? Nie?” I wiadomo, że to nie było uczulenie na antybiotyk, ponieważ leki A i B to te same antybiotyki, tylko różnych producentów.
Weryfikacja rozpoznania alergii na antybiotyki jest bardzo ważnym tematem. To duży problem, który należałoby rozwiązać, aby zdjąć z antybiotyków szkodliwe piętno leków wywołujących alergię.
Antybiotyki – czy stosujemy je zgodnie z zaleceniami, czy nie – zawsze robią więcej niż byśmy sobie życzyli, bronią się, wspierają…
Antybiotykoterapia ma zawsze skutki uboczne. To jest kolejny argument za tym, by ją stosować tylko wtedy, kiedy jest to konieczne.
Można powiedzieć, że bakterie trzymają się nawzajem w ryzach. Podanie antybiotyku zaburza tę równowagę. Jeśli lek wybije wszystkie bakterie poza jedną, niewrażliwą, może dojść do kolonizacji szczepem opornym. Zmiana składu mikrobioty jelitowej, do której dochodzi podczas antybiotykoterapii, może sprawić, że powstanie idealne środowisko dla Clostridioides difficile (Clostridium difficile). Bakterie, które ją hamowały, zostały unieszkodliwione, więc się namnaża, co może prowadzić do zakażenia wymagającego ponownie antybiotykoterapii.
Spójrzmy na grupę pacjentów w 1. roku życia leczonych antybiotykiem. Wielu z nich dostaje go na wyrost. Istnieje w tej grupie nadrozpoznawalność zapalenia płuc. Czy lek został włączony słusznie, czy nie, u pacjentów dochodzi do zmiany mikrobioty przewodu pokarmowego, co predysponuje – są na to dane naukowe – do nieswoistych chorób zapalnych jelit w wieku późniejszym.
Zresztą w każdej grupie wiekowej antybiotykoterapia ma niekorzystne konsekwencje. Powodując dysbiozę (zaburzenie równowagi mikrobiologicznej), może prowadzić do biegunek, wspomnianego zakażenia Clostridioides difficile i oczywiście obniża odporność.
Pierwsze miejsce na liście błędów w stosowaniu antybiotyków zajmuje ich nieuzasadnione stosowanie, a kolejne?
Drugie – to zbyt mała dawka. Na trzecim jest kontynuowanie antybiotykoterapii mimo potwierdzenia błędnej diagnozy.
O jaką sytuację chodzi?
Na przykład taką, gdy lekarz na podstawie objawów rozpoznaje anginę paciorkowcową, przepisuje antybiotyk, ale pobiera też wymaz i po dwóch dniach przychodzi wynik ujemny. Oznacza to, że należy przerwać przyjmowanie antybiotyku. Może się zdarzyć, że pacjent zgłasza się z objawami z dróg oddechowych – kaszle, gorączkuje, czuje się fatalnie. Dostaje więc antybiotyk, ale nie ma poprawy i wraca do lekarza, który wykonuje test w kierunku grypy czy RSV (syncytialny wirus oddechowy). Test wychodzi dodatni – można więc odstawić antybiotyk.
Przez dziesięciolecia myślano, że nie można przerwać przyjmowania antybiotyku, bo to zaszkodzi. Jeśli się rozpoczęło leczenie, należy je dokończyć – to bardzo utrwalony pogląd. Obecnie jednak wiadomo, że antybiotyk przepisany błędnie należy odstawić natychmiast, ponieważ wydłużanie czasu, w którym bakterie przebywają w środowisku antybiotyku, działa na niekorzyść pacjenta.
Kolejny błąd to skracanie terapii bez uzasadnienia. Jeśli leczenie np. anginy paciorkowcowej ma trwać 10 dni, pacjent musi wiedzieć, że nie może jej przerwać, kiedy dobrze się poczuje, bo ryzykuje w ten sposób nawrót infekcji.
Od przeszło dekady Światowa Organizacja Zdrowia zapowiada nadejście ery postantybiotykowej, tłumacząc, że jeśli nie zaczniemy prowadzić racjonalnej terapii antybiotykami, grozi nam to, że antybiotyki staną się nieskuteczne. Jeśli przed pandemią COVID-19 było fatalnie, to jak jest teraz?
Istnieje ogromny i narastający problem z wieloopornymi bakteriami u pacjentów szpitalnych. Przypomnijmy sobie, jak wyglądała opieka nad chorymi na oddziałach covidowych – leżeli obok siebie, lekarze i pielęgniarki wchodzili do nich co jakiś czas ubrani w kombinezony, których nie zmieniali, przechodząc od jednego do drugiego pacjenta. To nie była kwestia zaniedbania, tylko wyjątkowych warunków, w jakich musieliśmy pracować. Nie było innej możliwości. W ten sposób niestety bardzo sprawnie przekazywane były pomiędzy pacjentami szczepy wielooporne.
Pacjenci pozaszpitalni musieli korzystać z teleporad. Azytromycyna „lała się strumieniami”. Była wprawdzie wpisana w schemat leczenia pacjentów z rozpoznanym COVID-19, dość szybko te zalecenia zmieniono. Zanim jednak informacja, że nie należy stosować antybiotyków przy rozpoznanym COVID-19, dotarła do wszystkich – minęły miesiące.
Na początku przyszłego roku ukażą się dane pokazujące skutki antybiotykoterapii w czasie pandemii, oporność na makrolidy w pewnych grupach bakterii najpewniej wzrośnie. Dotyczy to m.in. Streptococcus pneumoniae, a – jak wiemy – pneumokok jest bakterią występującą w każdej grupie wiekowej i w każdej grupie wiekowej może stanowić zagrożenie życia. Może się okazać, że lekarze nie będą mieli czym leczyć w warunkach ambulatoryjnych pacjentów z infekcjami pneumokokowymi. Już teraz zdarzają się w szpitalu pacjenci, których my nie mamy czym leczyć. Pozostaje tylko terapia eksperymentalna.
Sytuacja wygląda więc tak, że Światowa Organizacja Zdrowia ostrzega przed erą postantybiotykową, a środowiska medyczne mówią, że już w niej jesteśmy. „Gonimy” bakterie, które wyprzedziły nas, wykształcając mechanizmy oporności na wiele antybiotyków.
Wielu pacjentów w kwestii antybiotyków nie ma sobie nic do zarzucenia – nie zażywają, albo przyjmują zgodnie z zasadami. Czy to znaczy, że problem, o którym dziś mówimy, w ogóle ich nie dotyczy?
Każda antybiotykoterapia ma wpływ nie tylko na pacjenta, ale także na jego otoczenie. To jest coś, czego często nie rozumiemy.
Na świecie coraz popularniejsza staje się koncepcja One Health (Jedno zdrowie), która mówi o współzależności między ludźmi, zwierzętami, roślinami, środowiskiem naturalnym. Zwraca m.in. uwagę na obecność antybiotyków w pożywieniu zarówno mięsnym, jak i roślinnym. Nie trzeba przyjmować antybiotyków, żeby być nosicielem szczepów opornych. Mamy takich pacjentów – bez antybiotykoterapii i hospitalizacji w wywiadzie.
Nastąpiły wielkie zmiany w stosowaniu antybiotykoterapii w weterynarii, ale pewnych procesów nie da się już odwrócić. Nawet w wodzie, którą pijemy, są cząsteczki antybiotyków, bo nie wszyscy odnosimy niewykorzystane antybiotyki do apteki. Śmiem twierdzić, że większość osób po prostu wyrzuca je do kosza na śmieci lub wylewa do kanalizacji. Antybiotyki krążą w środowisku. Problem antybiotykoodporności dotyczy każdego z nas. Czy zażywamy antybiotyki, czy nie.
Jak rozsądnie korzystać z antybiotyków? Antybiotyk musi mieć wąskie spektrum?
Im mniejszy zakres działania antybiotyku, tym mniej działań niepożądanych antybiotykoterapii. Należy też sprawdzać czas leczenia i dawkowanie. Dawkowanie się zmienia. Nie wszyscy są tego świadomi. ChPL (Charakterystyka Produktu Leczniczego) bywają za rzadko aktualizowane, może się więc okazać, że są niezgodne z rekomendacjami, czyli podane w nich dawkowanie będzie nie do końca skuteczne.
Lekarz musi na bieżąco sprawdzać zalecenia, a pacjent musi wiedzieć, jak prawidłowo przyjmować antybiotyki. Prawidłowo – czyli regularnie (farmakodynamika leku wymaga regularności z tolerancją do godziny, nie więcej ) oraz do końca (z wyjątkiem błędnej diagnozy potwierdzonej badaniami). Jeśli po zakończonej terapii zostały leki, należy je oddać do apteki. Nie zostawiajmy w domu antybiotyków, ponieważ one później ”kuszą”, by je zażyć, wszystkie badania to potwierdzają. Duży procent pacjentów korzysta z antybiotyków, które zostały im po poprzedniej antybiotykoterapii. Mamy wyniki badań populacyjnych przeprowadzonych w Polsce, niedługo zostaną opublikowane, wszystko wskazuje że jest to duży procent, nawet dwucyfrowy. Albo sami „dojadamy” antybiotyki, albo dajemy je rodzinie czy znajomym na zasadzie „miałem takie same objawy, jak ty, mnie pomogło, pomoże też tobie”. Wiem, że czas, który możemy poświęcić pacjentom, jest ograniczony, ale musimy koniecznie wytłumaczyć, jak należy korzystać z antybiotyków.
W ramach racjonalnej antybiotykoterapii mieści się także testowanie?
Testy antygenowe powinny być dostępne w POZ i innych placówkach medycznych. W wielu przypadkach infekcji nie jesteśmy w stanie rozpoznać etiologii, obraz kliniczny jest podobny, ale możemy – dzięki testom – wykluczyć lub potwierdzić grypę, anginę paciorkowcową, RSV. Korzystajmy z tego. Pacjent na pewno lepiej zniesie gorączkę 39°C, wiedząc, że ma grypę, niż gdyby się zastanawiał, czy nie choruje na coś, co wymaga podania antybiotyku.
Czy antybiotykoterapia zawsze wymaga stosowania probiotyku?
Jest na ten temat spór. Nawet zwolennicy piszą: „można rozważyć zastosowanie probiotyku”, a nie że „należy zastosować probiotyk” i dodają „further studies are needed” (potrzebne są dalsze badania).
Jeśli lekarz decyduje o podaniu probiotyku, niech to będzie taki, który ma chociaż trochę udowodnioną skuteczność. Obecnie na rynku są takie szczepy probiotyczne.
Według raportu OECD z 2020 roku spożycie antybiotyków w Polsce znajduje się powyżej europejskiej średniej. Nasz wynik to 22 DDD (Defined Daily Dose, zdefiniowana dobowa dawka). Dla porównania: Cypr, gdzie konsumpcja jest największa ma 28,9 DDD, a Holandia – gdzie jest najmniejsza – 8,5 DDD. Prof. Katarzyna Dzierżanowska-Fangrat, kierownik Zakładu Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej w Instytucie „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka”, tłumaczy te różnice m.in. mniejszą lub większą tolerancją niepewności. Polki i Polacy nie najlepiej znoszą niepewność.
Myślę też, że trudno nam – lekarzom – pokazać pacjentowi, że czegoś nie wiemy. Uważamy, że zawsze musimy znać diagnozę. Jednak w przypadku chorób zakaźnych to jest często balansowanie na granicy „nie wiem”/”być może”, ponieważ brakuje narzędzi, by zdiagnozować pewne choroby na 100%. Nauka nie zna odpowiedzi na wszystkie pytania.
Chciałabym tu zaznaczyć, że jesteśmy obecnie chyba jedynym krajem w Europie, który nie ma narodowej strategii dotyczącej antybiotykoterapii. W 2021 roku zdecydowano, że będzie tylko Narodowy Program Zdrowia, z ograniczonym w porównaniu z poprzednimi latami budżetem. Nie ma pieniędzy na szkolenia dla lekarzy POZ i szpitali, nie ma z czego finansować wydawania nowych rekomendacji.
W krajach skandynawskich jest dużo większy niż u nas szacunek do antybiotyków. Ale też lekarze lepiej tolerują niepewność, potrafią zakomunikować pacjentowi: „Przykro mi, nie znam przyczyny choroby, ale mogę zapewnić, że w tym momencie nie wymaga ona podania antybiotyku”.
Dobrze byłoby, żebyśmy potrafili przestać traktować antybiotyk jako lek dobry na wszystko, tak jak kiedyś biseptol uważano za syrop na kaszel. Ponad wszelką wątpliwość nie jest to syrop na kaszel, a jednak nadal są pacjenci i lekarze, którzy biseptol traktują jako nie antybiotyk.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Dr n. med. Monika Wanke-Rytt specjalistka chorób dzieci pracuje w Klinice Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
