×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Zapomnieć o HIV

Jerzy Dziekoński
Kurier MP

Przewaga iniekcyjnych terapii antyretrowirusowych w porównaniu do tradycyjnych podawanych w tabletkach polega przede wszystkim na poprawie komfortu życia pacjentów żyjących z HIV – tłumaczy dr Bartosz Szetela, specjalista chorób zakaźnych z Wrocławskiego Centrum Zdrowia, współpracownik Krajowego Centrum ds. AIDS w zakresie opracowania i wdrażania zaleceń obowiązujących w diagnostyce przesiewowej zakażenia HIV oraz gospodarki lekami antyretrowirusowymi.


Dr Bartosz Szetela. Fot. MP

Jerzy Dziekoński: Terapie długodziałające to kolejny krok milowy w leczeniu antyretrowirusowym, zgodzi się Pan ze mną? Jakie terapie są w Polsce dostępne i jaka jest przyszłość terapii długodziałających?

Dr Bartosz Szetela: To rzeczywiście krok milowy w sensie zmiany paradygmatu leczenia i komfortu pacjenta. Natomiast, jeśli weźmiemy pod uwagę skuteczność leczenia, nie jest to żaden przełom. Na świecie wciąż podstawą terapii są tabletki. I wciąż jest to bardzo wygodna i wysoce skuteczna terapia – przyjmuje się jedną lub dwie tabletki raz na dobę. Dodajmy – tabletki zasadniczo bez działań niepożądanych, zasadniczo nie wchodzące w interakcje, o dużej barierze genetycznej. HIV, żeby nabrać oporności fenotypowej musi wielokrotnie zmutować. Współczesne terapie, czy to w tabletkach, czy w zastrzykach, temu bardzo dobrze zapobiegają.

Niektórzy pacjenci przyjmują leki od 20–30 lat i czasami muszą się z tymi tabletkami w różnych sytuacjach ukrywać. Są osoby, które bardzo dużo podróżują i wożenie leków jest dla nich uciążliwe. Podróżują też do krajów, gdzie leki na HIV są zakazane, np. do Zjednoczonych Emiratów Arabskich. Są też pacjenci, dla których przyjmowanie od 30 lat tabletki raz na dobę stanowi swojego rodzaju dyskomfort. W sytuacji, w której mają do wyboru lek iniekcyjny przyjmowany raz na dwa miesiące, oczywiście wybierają tę opcję. Jest to dla nich swojego rodzaju rewolucja, bo nie muszą myśleć codziennie o tej tabletce, która jednak przypomina im o zakażeniu HIV. Obecnie to zupełnie niepotrzebne, bo rzeczywiście poza wizytami u lekarza nic nie powinno o tym przypominać. Skutecznie leczony pacjent z niewykrywalną wiremią nie zakaża. Ta tabletka była ostatnim elementem przypominającym o zakażeniu.

Zajmujący się HCV zakaźnicy i hepatolodzy przeżyli taką rewolucję kilka lat temu, kiedy pojawiły się leki bezpośrednio działające na wirusa C – bez działań niepożądanych i niezwykle skuteczne. Ten przełom w terapii HCV pozwala w ciągu dwóch miesięcy wyleczyć zakażenie. Obecny przełom w leczeniu antyretrowirusowym dotyczy głównie jakości życia pacjentów. Jak sami przyznają, w odniesieniu do zysku, jaki daje leczenie, przyjście do poradni na zastrzyk raz na dwa miesiące nie jest dla nich żadnym kosztem.

Ośrodek wrocławski jako pierwszy rozpoczął w Polsce stosowanie terapii długoterminowej. Jakie trudności musieliście Państwo pokonać, aby wprowadzić nowe leczenie dla swoich pacjentów do codziennej praktyki?

Jedynym istotnym problemem był nasz lęk przed stosowaniem tej terapii, który trzeba było oswoić. Jakkolwiek są to leki, które w historii leków na HIV zostały przebadane w najdłuższym procesie badań klinicznych, na największej grupie pacjentów i najbardziej różnorodnych populacjach, to i tak mieliśmy pewne opory, czy te zastrzyki będą dawały porównywalne wyniki, jakie pacjenci uzyskiwali przy dotychczasowych metodach leczenia. Obawialiśmy się również o to, czy pielęgniarki będą sobie z tymi zastrzykami radziły, czy iniekcje nie „zakorkują” poradni. W innych krajach Europy już to sprawdzono, ale mimo wszystko i tak mieliśmy wątpliwości.

Z drugiej strony, w naszej poradni mieliśmy niewiele przeszkód do pokonania, dlatego że bardzo szeroko podchodzimy do potrzeb naszych pacjentów. Mieliśmy już lodówki, bo zakupiliśmy je do przechowywania szczepionek, mieliśmy doświadczone w podawaniu iniekcji domięśniowych pielęgniarki, bo od lat leczymy rzeżączkę i kiłę. Obawy, że pochłonie to za dużo czasu, że ogrzanie leku zabierze w gabinecie 20 minut, że będziemy mieli kolejki pod drzwiami, były na wyrost. Znając realia poradni HIV w Polsce, największym problemem jest i będzie akceptacja ze strony personelu pielęgniarskiego. Nie dlatego, że pielęgniarki są źle nastawione do podawania leków w zastrzykach, tylko dlatego, że jest ich zbyt mało. Na przykład w jednej z poradni HIV w Polsce pracuje jedna (!) pielęgniarka i to w wieku emerytalnym. W jaki sposób ma sobie poradzić sama? Mamy takie dni, kiedy w naszej poradni trzech lekarzy przyjmuje ponad 100 osób. Są to pacjenci, którzy przyszli po leki, na zastrzyk, zaszczepić się, przyjąć leki na kiłę, zrobić badania. Niemal wszyscy muszą przejść przez gabinet zabiegowy. Codziennie mamy dwie pielęgniarki, które stale się zmieniają. Dzięki temu nasz system działa.

Były jednak poradnie, które musiały zakupić lodówki, bo nie szczepiły wcześniej swoich pacjentów, więc nie były im potrzebne. Na przykład w innej poradni, gdzie leki wydawane są w aptece szpitalnej, kiedy lekarz napisał zlecenie na lek iniekcyjny i pacjent chciał w aptece odebrać lek, farmaceutka nie zgodziła się na jego wydanie, bo pacjent nie miał lodówki do transportu. Jak pokazuje życie, przeszkodą może być również brak wypracowanych procedur. Nikt nie pomyślał o tym, że transport trwa 5 minut i brak lodówki nie stanowi kłopotu. Takie problemy zdarzają się i będą się zdarzały, jednak jeśli mamy wolę pomocy pacjentom, to na pewno uda się wypracować rozwiązania.

W Polsce większość poradni HIV pracuje przy szpitalach. Jest to pozostałość z początków epidemii, kiedy rzeczywiście pacjenci byli wielochorobowi, z AIDS i często wymagali hospitalizacji. Wówczas miało to sens. Dzisiaj, kiedy 98% wizyt odbywa się w trybie ambulatoryjnym, pozostawienie poradni HIV w strukturach szpitali generuje problemy organizacyjne. „Przepchnięcie” jakiejś zmiany w dużym ośrodku długo trwa i często się nie udaje. Poza tym, jako że lekarze zatrudnieni są w szpitalach na umowę o pracę, obsługują oddział, izbę i poradnię, często nie mają szczególnej motywacji do przyjmowania większej liczby pacjentów.

Czy przygotowanie leku i jego podanie mogło sprawiać jakieś trudności? Czy personel wymaga specjalnego przeszkolenia?

Nasz personel nie wymagał takiego przeszkolenia. Oczywiście firma farmaceutyczna zorganizowała szkolenie na fantomie. Sugestia jest taka, żeby iniekcję podawać nieco wyżej, niż standardowy zastrzyk domięśniowy. Były dyskusje, co zrobić, jeśli trzeba podać Vocabrię, w drugi pośladek Rekambys i jeszcze penicylinę i ceftriakson? Na szczęście dwa pierwsze leki podaje się w górną część pośladka, w związku z czym zostaje miejsce na podanie innych. Szkolenia w naszym przypadku służyły „przegadaniu”, wyrażeniu emocji i obaw, a nie nauce techniki podawania zastrzyków.

W gabinetach, gdzie tylko pobierano krew i wydawano leki, takie przeszkolenie na fantomie jest bardzo ważne, bo zmniejsza poziom lęku związanego z podawaniem tego leku.

Obecnie dostępne w Polsce leczenie ma kilka schematów dawkowania – czym kieruje się Pan wybierając schemat dawkowania? Czy u wszystkich pacjentów rozpoczyna Pan leczenie od leczenia doustnego, czy może od razu terapia jest rozpoczynana w postaci iniekcji?

Kiedy lek wchodził na rynek, schemat uwzględniający stopniowe wdrażanie terapii – najpierw pod postacią tabletek – zapisany był w ChPL-u preparatu. Były obawy o to, czy nie wystąpi nadwrażliwość na lek, dlatego zapisano w ChPL doustny lead in. Standardowo więc wprowadzano pacjenta, podając przez miesiąc leki doustne. Przed wprowadzeniem leku do Polski ChLP został jednak zmieniony, ponieważ reakcje nadwrażliwości dotyczyły ok. pół procenta pacjentów.

We Wrocławiu od razu rozpoczynamy terapię od leków iniekcyjnych. Nie mieliśmy ani jednego przypadku reakcji nadwrażliwości. Oczywiście niektóre ośrodki stosują lead in, my tego nie robimy. Wydaje mi się, że znowu bardziej dotyczy to kwestii oporów i obaw.

Mimo że lek jest doskonale przebadany, po miesiącu terapii wszystkim pacjentom poddawanym terapii lekami iniekcyjnymi kontrolujemy wiremię. Chcemy mieć pewność, że rzeczywiście lek jest prawidłowo podawany i działa zgodnie z oczekiwaniami.

Co oprócz stylu życia i adherencji do leczenia w postaci tabletek należy uwzględnić w kwalifikacji do leczenia terapią długoterminową?

Tak naprawdę decydująca jest chęć pacjenta. Wyższość tego leku nad innymi dostępnymi dotyczy tylko częstości przyjmowania. To nie jest jednak tak, że wola chorego, to wszystko czego potrzebujemy. Wprowadzenie leków iniekcyjnych wiąże się z pewnymi zasadami, które pacjent musi spełnić. Musi mieć przynajmniej przez trzy miesiące niewykrywalną wiremię. Nie powinien być zakażony subtypem A1/A6 HIV, ponieważ w tym wypadku ryzyko niepowodzeń jest większe. Najważniejsze jest to, żeby pacjent nie był zakażony wirusowym zapaleniem wątroby typu B. W zestawie leków iniekcyjnych nie ma leków blokujących replikację HBV. Większość klasycznych zestawów lekowych zawiera tenofowir, który właśnie blokuje replikację HBV. Zatem wola pacjenta musi być, jak zawsze, przesiana przez lekarską wiedzę i zasady zawarte w ChLP.

Mieliśmy w poradni również pacjenta, który miał ogromny problem z adherencją. Wciąż zapominał o przyjmowaniu leków doustnych i za naszą namową przeszedł na iniekcje. Początkowo mieliśmy obawy, że nie będzie stawiał się również na umówione wizyty. Okazało się jednak, że to akurat nie stanowiło już problemu. Zawsze jest w gabinecie we wskazanym terminie.

Jak należy postąpić w przypadku pominięcia dawki lub niezgłoszenia się pacjenta w wyznaczonym terminie podania kolejnej dawki (bo np. był na wakacjach).

Jest ustalona procedura, co robić, kiedy pacjent nie przyjdzie na wizytę. Jest ona klarownie zdefiniowana: jeśli opóźnienie wyniesie poniżej miesiąca (w przypadku drugiej dawki) lub poniżej 2 miesięcy (w przypadku trzeciej i kolejnych dawek), podajemy jak najszybciej kolejną iniekcję i wracamy do wcześniej ustalonego terminarza. Jeśli natomiast granica miesiąca zostanie przekroczona, wracamy do punktu wyjścia. Zaczynając terapię, pierwsze dwie iniekcje podajemy w odstępie miesiąca, dopiero później przechodzimy na interwały dwumiesięczne (plus minus siedem dni).

Jak przekonywałby Pan kolegów lekarzy, którzy mają obawy przed stosowaniem leków o długim okresie półtrwania do terapii długoterminowych?

Powiedziałbym: trzeba spróbować. Nic więcej nie trzeba mówić. Mogę oczywiście opowiedzieć o naszych doświadczeniach, o tym, że mamy obecnie 71 osób na lekach iniekcyjnych i nic złego się nie dzieje, nie ma reakcji nadwrażliwości i wszystko jest w porządku.

Oczywiście pacjentów boli pośladek w miejscu iniekcji. Wiemy to z badań klinicznych i już z własnego doświadczenia, że zwykle po trzeciej, czwartej iniekcji bóle są zdecydowanie mniejsze. Trzeba się odważyć i zacząć to robić. Jedyny warunek to dobrze zorganizowany system wydawania leków i umawiania wizyt. Trzeba też do pacjentów podejść proaktywnie i, np. kiedy nie stawi się na wizytę, zadzwonić i umówić kolejny dogodny termin.

Czy pacjenci dobrze tolerują to leczenie i czy leki mogą wchodzić w interakcje?

Jak wszystkie leki te również mogą wchodzić w interakcje lekowe. Na szczęście nie jest ich wiele. To nie jest powszechny problem kliniczny i dotyczy raczej wyjątkowych pacjentów, ponieważ nie jest to klasa leków obarczonych dużą liczbą interakcji.

Jak już wspomniałem, po pierwszych iniekcjach pacjenci skarżą się na ból pośladka. Jako że lek ma postać mikrokryształów, które muszą utrzymywać się w odpowiednim stężeniu przez dwa miesiące, reakcja jest zdecydowanie bardziej nasilona niż w przypadku zastrzyków penicyliny czy ceftriaksonu. Niektórzy pacjenci skarżyli się, że ból pośladka utrzymywał się przez tydzień. Były pojedyncze osoby, które bardzo źle to znosiły, natomiast, jak już powiedziałem wcześniej, ból jest znacznie mniejszy po trzeciej, czwartej iniekcji. Poza tym sprawę z reguły rozwiązuje ibuprofen. W badaniach klinicznych od 0,5% do 1,5% pacjentów rezygnowało z terapii w postaci iniekcji właśnie ze względu na ból. Uważam, że to bardzo mała skala.

Czy pacjenci pytają o terapie długoterminowe?

Od roku byliśmy zalewani pytaniami o terapie długoterminowe. O tych terapiach mówiło się już od dłuższego czasu, a późnienia w dostępności tego leku w Europie, a później w Polsce były dość duże. Myśleliśmy, że o te terapie będą pytać głównie mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami, bo to jest grupa zaznajomiona z nowinkami, okazało się jednak, że pacjenci pytali o nowe możliwości niezależnie od orientacji seksualnej i płci. Gdybym miał oszacować, sądzę, że 20% naszych pacjentów było i jest zainteresowanych lekami iniekcyjnymi. Przede wszystkim dotyczy to osób, które długo przyjmują już leki. Ale nie tylko. Miałem niedawno pacjenta, który dopiero rozpoczynał terapię i od razu prosił o leki w zastrzykach. Musiał oczywiście rozpocząć leczenie od tabletek, ponieważ warunkiem jest niewykrywalna wiremia, ale jak tylko było to możliwe, przeszedł natychmiast na leczenie w zastrzykach.

Pacjenci, którzy jeszcze nie pogodzili się z tym, że są zakażeni HIV, którym tabletki bardzo przypominają o zakażeniu, dopominają się leczenia iniekcyjnego. Póki biorą tabletki, ciągle im to przypomina o zakażeniu. Wcześniej czy później będą musieli jednak zmierzyć się z emocjami związanymi z zakażeniem HIV. Czy leki iniekcyjne ułatwią wypieranie emocji, a za rok czy za dwa lata będziemy mieli do czynienia z częstszymi depresjami, IBS, nadciśnieniem tętniczym czy migrenami? Badania kliniczne na to nie wskazują, praktyka pokaże. To co możemy zrobić, to oferować ze swojej strony wsparcie psychologiczne. Możemy wspomóc ten proces gwarantując pacjentom dostęp do zatrudnionego w poradni psychologa.

Rozmawiał Jerzy Dziekoński

01.12.2022
Zobacz także
  • Przetestować wszystkich
  • Koniec HIV. Czy to możliwe?
Wybrane treści dla Ciebie:
  • Zakażenie HIV
  • Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS)
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 12 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!
Poradnik świadomego pacjenta