Program KOS-BAR dawał możliwość finansowania kompleksowych świadczeń. Bez niego nie ma otwartej ścieżki do sfinansowania czegokolwiek poza procedurą chirurgiczną. Wszystkie konsultacje i świadczenia z zakresu dietetyki i psychologii bariatrycznej są dzisiaj nierefundowane – mówi prof. Piotr Major, chirurg bariatra, II Katedra Chirurgii Ogólnej UJ CM, Szpital Uniwersytecki w Krakowie.
Prof. dr hab. Piotr Major. Fot. MP
- Sama dieta nie wystarczy. Sam ruch nie wystarczy. Sama chirurgia nie wystarczy
- Dopiero kiedy zepniemy razem wszystkie te elementy możemy mówić o skuteczności długofalowej
- W ochronie zdrowia koszty są cięte i szuka się oszczędności, ale uważam, że rezygnacja z KOS-BAR w kształcie jaki znamy byłaby bardzo dużą stratą
- Powiązanie finansowania z jakością sprawia, że wszyscy na tym zyskują – przede wszystkim pacjenci, którzy dzięki temu mogą mieć dostęp do najwyższego poziomu świadczeń
- Ograniczając świadczenia w zakresie leczenia otyłości możemy się spodziewać, że system zaleje fala pacjentów z powodu powikłań tej choroby
Jerzy Dziekoński: W jaki sposób należy przygotować pacjenta do leczenia bariatrycznego? Dlaczego wymaga to zaangażowania multidyscyplinarnego zespołu?
Prof. Piotr Major: Na pierwszej linii stoi zespół chirurgiczny, który pacjenta ocenia i podejmuje decyzję, czy jest faktycznie kandydatem do leczenia zabiegowego. To my sprawdzamy, czy taka osoba spełnia wszystkie kryteria kwalifikujące do operacji. Musimy mieć pewność, że sam pacjent dopuszcza opcję leczenia zabiegowego jako sposobu na rozwiązanie problemu. W momencie, kiedy zarówno po stronie pacjenta, jak i po stronie chirurga zapada decyzja, że operacja jest rozwiązaniem, po które chcemy wspólnie sięgnąć, to taki pacjent – w myśl aktualnych danych zgodnych z EBM – wymaga multidyscyplinarnego, kompleksowego przygotowania.
Otyłość jest chorobą bardzo złożoną w swojej naturze. Jest podstępna i często przebiega z okresami remisji i nawrotów. Mam na myśli „efekt jojo”, sięganie po różne diety i powroty do szkodliwych nawyków. Co więcej, jest to choroba, która sieje bardzo duże spustoszenie w organizmie pacjentów, pogarszając funkcjonowanie praktycznie większości układów człowieka. Ci chorzy mogą mieć problemy kardiologiczne, cukrzycę, problemy z płucami, z bezdechem sennym.
W związku z tym, problemami spowodowanymi przez otyłość zajmuje się wielu różnych specjalistów. Dlatego opieka faktycznie musi być kompleksowa. Chirurg wymaga wsparcia multidyscyplinarnego zespołu, który jest w stanie ocenić wszystkie dotknięte otyłością układy. Jak wspomniałem, często jest to kardiolog, diabetolog czy pulmonolog.
Ale nie tylko, bo dobrze wiemy, że w leczeniu otyłości szalenie istotna jest głowa pacjenta. To są nawyki związane ze stylem życia, czy ze sposobem żywienia. Za to wszystko odpowiada psychika. W związku z tym fundamentalnym elementem wielodyscyplinarnych zespołów zajmujących się holistycznie pacjentami z otyłością są specjaliści, którzy oferują wsparcie właśnie w zakresie psychiki. Na etapie przygotowania do zabiegu operacyjnego pacjenci są kierowani do przepracowania problemów z zespołem dietetyczno-psychologicznym.
Świetnie, jeśli w takich zespołach pracują również fizjoterapeuci, aby chorym pokazać mądry i bezpieczny sposób na wprowadzenie, a następnie zwiększenie aktywności fizycznej, która musi wpisywać się w funkcjonowanie osób z nadmierną masą ciała. Jeśli w ośrodku oferującym kompleksowe świadczenia zatrudniona jest także osoba koordynująca cały proces i zapewniająca obsługę logistyczną, to mamy sytuację idealną. W momencie, kiedy mamy tak wiele różnych profesji zaangażowanych w opiekę nad jednym chorym, aby wszystkie działania były maksymalnie zsynchronizowane, skoordynowane, ułożone w logiczny ciąg zdarzeń koordynator zdaje się być niezbędny. W Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie takim koordynatorem jest pielęgniarka bariatryczna. To ona stanowi łącznik między chirurgiem, dietetykiem, psychiatrą, fizjoterapeutą i lekarzami innych specjalności.
Niestety w dobie gigantycznej biurokracji, wszelakich rozliczeń, które szpitale muszą realizować, żeby uzyskać płatność za świadczenia, w dobie programu KOS-BAR – aktualnie czekamy na jego wznowienie – niezbędne jest również wsparcie administracyjne, bez którego ośrodki bariatryczne nie byłyby w stanie funkcjonować. Zagwarantowane finansowanie z KOS-BAR dało nam możliwość zatrudnienia trzech osób do administrowania programem, które odpowiadały za rozliczenie, za komunikację między szpitalem a NFZ oraz za umawianie wizyt i kontakt z pacjentami. Teraz mimo braku programu utrzymaliśmy to wsparcie.
Na przestrzeni lat, odkąd zajmuję się tematem otyłości i spotykam na różnych konferencjach pacjentów, zdarzało się, że były to osoby po dwóch operacjach. Jaka jest skuteczność chirurgii bariatrycznej? Jak często pacjenci wracają na blok operacyjny?
Chirurgia bariatryczna zgodnie ze współczesną wiedzą jest najskuteczniejszą formą leczenia pacjentów ze skrajną otyłością. Nie oznacza to jednak, że u 100% pacjentów uzyskujemy efekty, jakie by nas w pełni satysfakcjonowały. Jak powiedziałem, otyłość jest chorobą bardzo trudną do leczenia, podstępną i nawracającą. Szacuje się, że między 15 a 20% pacjentów długoterminowo nie uzyskuje najbardziej optymalnych wyników. To są osoby, u których potrzebujemy głębokiego wglądu w przyczyny niepowodzenia leczenia, bo uzyskaliśmy słabszy efekt leczenia albo nastąpił po krótkim czasie nawrót.
Zawsze uczulamy na to pacjentów, że otyłość nie jest chorobą żołądka czy jelit. Operacje bariatryczne wykonujemy na zdrowych narządach – na zdrowym żołądku i na zdrowych jelitach. Ta operacja nie ma prawa wyleczyć pacjenta, ona daje mu pewną szansę. Ma być bodźcem do zmian. Być może brutalnie, ale rozmawiając z pacjentami porównuję zabieg do swojego rodzaju zawieszonego nad głową bata, który w określonym czasie, mówi się o roku od operacji, wymusi właściwe zachowania żywieniowe. Pacjent powinien jeść mniej, jeść regularnie i myśleć o tym, co wyląduje na jego talerzu. Bo jeżeli nie będzie o tym myślał, to będzie cierpiał, będzie źle się czuł, będzie słaby.
Kluczem do długofalowego sukcesu terapeutycznego jest zmiana nawyków przy wsparciu operacyjnym, dietetycznym i psychologicznym. Często podaję swoim studentom taki przykład: każdy ma swoją poranną rutynę – jedni biorą prysznic a potem myją zęby, a inni mają odwrotną kolejność. I mówię im, spróbujcie zmienić swoją rutynę. Róbcie na odwrót. Zobaczycie wtedy jakie to trudne, wówczas zrozumiecie, z czym mierzą się pacjenci.
I dlatego mówi się o tym, że leczenie otyłości nie jest równoznaczne z odchudzaniem.
Jasne, sama dieta nie wystarczy. Sam ruch nie wystarczy. Sama chirurgia nie wystarczy. Musimy zadbać o to, aby na każdym możliwym kroku ta zmiana nawyków się odbywała. Dietetyk ustala plan żywieniowy, edukuje jak jeść zdrowo, jak dobierać odpowiednie grupy pokarmów. Psycholodzy pracują np. nad zaburzeniami odżywiania, nad problemami z emocjami. Próbujemy uświadomić pacjentom, że takie problemy istnieją i można nad nimi zapanować. Wiąże się to z ciągłą motywacją, aby utrzymywać wszystkie zalecenia. To jest praca z aktywnością fizyczną, zachęcanie do podejmowania ruchu, który jest niezbędny do uzyskania dobrych efektów.
Dopiero kiedy zepniemy razem wszystkie te elementy, to jest szansa na trwałą zmianę u naszych chorych. Dopiero wówczas możemy mówić o skuteczności długofalowej. Aktualnie uważa się, że około 80% pacjentów uzyskuje efekt leczenia w sposób trwały. Bezpośrednio po operacji schudną wszyscy. Efekt chirurgiczny jest widoczny zawsze, ale to efekt bariatryczny, po dwóch, trzech, pięciu latach, wynikający z ciężkiej pracy pacjenta możemy uznać za sukces.
Złożoność choroby powoduje, że niezbędny do jej leczenia jest zespół multidyscyplinarny, a to z kolei sprawia, że leczenie jest kosztowne. Program KOS-BAR zapewniał odpowiednie finansowanie ośrodkom bariatrycznym. Dzisiaj programu nie ma. Co to oznacza dla ośrodków i czy są jakieś jaskółki, które wskazywałyby na to, że program wróci?
Program KOS-BAR dawał możliwość finansowania kompleksowych świadczeń. Bez niego tak naprawdę nie ma otwartej ścieżki do sfinansowania czegokolwiek poza procedurą chirurgiczną. Wszystkie konsultacje i świadczenia z zakresu dietetyki i psychologii bariatrycznej są na dzisiaj nierefundowane. Nie ma w ogóle takich procedur.
Mam to szczęście, że pracuję w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, którego dyrekcja stwierdziła, że skoro jesteśmy jednym z czołowych ośrodków bariatrycznych w Polsce, to nie możemy sobie pozwolić na to, żeby nie gwarantować pacjentom kompleksowości. U nas pacjenci pomimo braku KOS-BAR świadczenia z zakresu dietetyki, przygotowania i później rocznego follow-up, uzyskują. Ale my to robimy na koszt szpitala i ani złotówki z NFZ za to nie dostajemy.
W wielu innych miejscach bez KOS-BAR pacjent zostanie sam i bez tego kompleksowego czynnika ma znacznie mniejszą szansę na uzyskanie oczekiwanego wyniku. Już na samym wstępie wiemy, że wyniki leczenia będą dużo gorsze niż w przypadku ośrodków proponujących kompleksowe świadczenia. To jest udowodnione naukowo.
Aktualnie pojawiają się głosy, że jakaś formuła docelowego rozwiązania systemowego, które ma zastąpić program pilotażowy KOS-BAR, jest opracowywana, że coś się dzieje. Słyszę to z ust decydentów. Ale z kim jest to wypracowywane, tego już nie wiem. Mam przyjemność znać się z większością ekspertów specjalizujących się w chirurgicznym leczeniu otyłości i skoro żaden z nich, przynajmniej oficjalnie, nie wspominał o jakichkolwiek ministerialnych działaniach, no to możemy mieć wątpliwości co do tego, czy przygotowywany program będzie spełniał oczekiwania ośrodków bariatrycznych. Obawiam się, że może to być duży krok wstecz.
W ochronie zdrowia koszty są cięte i szuka się oszczędności, ale osobiście uważam, że rezygnacja z KOS-BAR w kształcie, jaki znamy, byłaby bardzo dużą stratą. To unikatowy program w skali światowej i jeden z pierwszych, który powiązał płatność za świadczenie z wynikami leczenia. Wysokość wynagrodzenia, które ośrodek otrzymywał za wykonane świadczenia była powiązana z uzyskanym efektem.
Wiele mówi się o premiowaniu jakości.
Dokładnie. I to był najlepszy przykład tego rodzaju rozliczenia. Powinniśmy preferować tego typu rozwiązania i utrzymywać, żeby wskazywały kierunek opieki zdrowotnej w Polsce. Powiązanie finansowania z jakością sprawia, że wszyscy na tym zyskają, a przede wszystkim pacjenci, bo dzięki temu mogą mieć dostęp do najwyższego poziomu świadczeń.
Na początku roku na jednej z konferencji pani minister zapowiadała, że prace nad KOS-BAR trwają. Że prowadzone są konsultacje i przeprowadzono wyliczenia w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, ale nie udało mi się tego w żaden sposób potwierdzić. Więc czekamy. Tymczasem problem otyłości w Polsce bardzo szybko rośnie.
Dane wskazują, że w przypadku populacji pediatrycznej przyrost otyłości i nadwagi jest najszybszy w Europie, co oznacza, że system ochrony zdrowia zostanie zalany pacjentami z powikłaniami tej choroby.
Trzeba mieć tego świadomość i być gotowym na coraz większe obciążenie ośrodków zdrowia. Zamiast szukać rozwiązań, które zabezpieczą nas przed tym, co nas czeka w najbliższych latach, robimy dokładnie odwrotnie, cofamy się i ograniczamy świadczenia. Otyłość jest jednym z głównych problemów zdrowotnych współczesnego świata. W Polsce z powodu otyłości umiera bardzo dużo ludzi – dostają zawałów serca, udarów mózgu.
Czyli koniec końców, szukanie oszczędności, cięcie kosztów nie opłaca się płatnikowi?
Ograniczając świadczenia w zakresie leczenia otyłości można spodziewać się, że system zaleje fala pacjentów z powodu powikłań tej choroby. Będziemy wydawać coraz większe pieniądze na leczenie cukrzycy, leczenie zawałów serca, refundację insulin, amputację kończyn w zespołach stopy cukrzycowej itd. Jest to podejście krótkowzroczne.
Kompletnie niezrozumiałe jest dla mnie to, że opłata cukrowa, która w całości miała być przeznaczona na opiekę medyczną nad chorymi na otyłość i jej powikłania – takie były założenia ustawowe – jest wydatkowana na ten cel tylko w niewielkim procencie. Skalę nieprawidłowości w tym zakresie pokazała kontrola NIK z ubiegłego roku. Zatem tłumaczenie, że nie ma pieniędzy na kompleksowe leczenie otyłości, jest nie fair w stosunku do założeń opłaty cukrowej.
Mimo pesymistycznych sygnałów mam nadzieję, że jakaś forma kontynuacji programu KOS-BAR zostanie wypracowana i nie będzie to zamiecione pod dywan. Wierzę, że doskonałe doświadczenia z realizacji programu nie odejdą w niepamięć. Powinniśmy o nich mówić i się nimi chwalić.
Pacjenci zaś powinni wiedzieć o tym, że mimo braku finansowania niektóre ośrodki w Polsce, tak jak Szpital Uniwersytecki w Krakowie, nie zostawiają chorych bez pomocy.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
