Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (stłuszczenie wątroby NAFLD, MAFLD) – objawy, przyczyny i leczenie

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) to stłuszczenie wątroby niezwiązane ze spożywaniem alkoholu, przyjmowaniem leków lub chorobami genetycznymi. To najczęstsza przewlekła choroba wątroby. NAFLD najczęściej wiąże się z zespołem metabolicznym i powoduje zwiększenie ryzyka przedwczesnej miażdżycy i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych

Co to jest niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (potocznie: stłuszczenie wątroby)?

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) to stłuszczenie wątroby stwierdzone w badaniu obrazowym (np. rezonansie magnetycznym) lub histologicznym (czyli pod mikroskopem) bez takich przyczyn stłuszczenia, jak nadużywanie alkoholu, przewlekłe przyjmowanie leków powodujących stłuszczenie lub wrodzone choroby genetyczne. NAFLD to najczęstsza choroba przewlekła wątroby i najczęstsza przyczyna nieprawidłowych wyników badań wątrobowych. NAFLD najczęściej wiąże się z zespołem metabolicznym i powoduje zwiększenie ryzyka przedwczesnej miażdżycy i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) obejmuje:

1. niealkoholowe stłuszczenie wątroby (non-alcoholic fatty liver – NAFL), w którym ryzyko rozwoju marskości jest znikome
2. niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (non-alcoholic steatohepatitis – NASH) – stłuszczenie wątroby z przewlekłym i postępującym zapaleniem wątroby, które nieleczone prowadzi do włóknienia, marskości i raka wątrobowokomórkowego.

MAFLD a NAFLD – czy to ta sama choroba?

MAFLD (metabolic-associated fatty liver disease) jest alternatywną nazwą NAFLD, oznacza tę samą chorobę.

Przyczyny niealkoholowego stłuszczenia wątroby (NAFLD)

Główną rolę w powstaniu NAFLD odgrywają insulinooporność i zaburzenie regulacji adiponektyny, bardzo ważnego hormonu regulującego równowagę energetyczną organizmu. Przyczyny to dieta wysokokaloryczna (pokarmy typu fast food), bogata w rafinowane węglowodany, zwłaszcza fruktozę, tłuszcze nasycone i słodzone napoje, która łącznie z małą aktywnością fizyczną prowadzi do nadwagi i otyłości. Pewną rolę odgrywa też skłonność genetyczna.

Główne czynniki ryzyka NAFLD to:

• otyłość (zwłaszcza trzewna, w której tłuszcz gromadzi się głównie w jamie brzusznej)
• cukrzyca typu 2
• dyslipidemia, czyli nieprawidłowa gospodarka lipidowa (stężenie we krwi cholesterolu i triglicerydów)
• zespół metaboliczny
• zespół policystycznych jajników.

Inne czynniki to: niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, hipogonadyzm, obturacyjny bezdech senny, stan po usunięciu trzustki z powodu nowotworu (tzw. operacja Whipple’a) i łuszczyca.

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) – częstość występowania

NAFLD jest najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby w krajach uprzemysłowionych, a jej rozpowszechnienie zależy od badanej populacji i metody diagnostycznej. Zachorowalność roczna na świecie wynosi 28/1000 w krajach zachodnich. W badaniach obrazowych NAFLD stwierdza się u około 25% dorosłych, a NASH rozpoznaje się w badaniu histologicznym u 30–60% chorych z NAFLD. Częstość NASH w populacji ogólnej szacuje się na 1,5–6,45%. Zachorowania stwierdza się w każdym wieku, nieco częściej w 4. i 5. dekadzie życia, 2-krotnie częściej u mężczyzn. Istnieje ścisła zależność pomiędzy NAFLD a zespołem metabolicznym i jego składowymi. NAFLD występuje u około 50% osób z otyłością, u >95% chorych z otyłością olbrzymią leczonych bariatrycznie, u 60–70% chorych na cukrzycę typu 2, u około 69% chorych z hiperlipidemią, u około 39% chorych z nadciśnieniem tętniczym i u około 42% chorych z zespołem metabolicznym, ale także u około 7% osób o prawidłowej masie ciała. Ocenia się, że NAFLD występuje u 1 mld ludzi na świecie i staje się główną przyczyną marskości wątroby, raka wątrobowokomórkowego oraz zgonu z powodu chorób wątroby.

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) – rozpoznanie i badania

W diagnostyce niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD) wykonuje się:

• badania laboratoryjne krwi: oznaczenie aktywności aminfotransferaz ALT i AST (próby wątrobowe) oraz GGT, która zazwyczaj jest zwiększona, stężenia bilirubiny (może być zwiększone), gospodarki lipidowej (cholesterolu i triglicerydów), stężenia glukozy, albumin i parametrów krzepnięcia, a także stężenia żelaza i ferrytyny
• badania obrazowe: USG wątroby, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej
• ocenę włóknienia wątroby za pomocą badań, takich jak elastografia ultrasonograficzna (impulsowa [FibroScan]) lub rezonansu magnetycznego.

U części pacjentów wykonuje się badanie histologiczne wycinka wątroby, które jest jednak obarczone ryzykiem powikłań związanych z koniecznością pobrania wycinka wątroby do badania.

Objawy niealkoholowego stłuszczenia wątroby (NAFLD)

Zwykle choroba nie powoduje dolegliwości i jest przypadkowo rozpoznawana podczas badania USG z innego powodu lub po stwierdzeniu nieprawidłowej aktywności enzymów wątrobowych (ALT, AST) we krwi.

Objawy, które może powodować NADLF:

• zmęczenie
• osłabienie
• złe samopoczucie
• uczucie dyskomfortu w prawej górnej części brzucha.

U osób chorych na NAFLS często występuje otyłość.

Leczenie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD)

Posłuchaj wypowiedzi prof. dr. hab. Marka Hartleba na temat postępowania farmakologicznego w NAFLD:

Leczenie obejmuje leczenie choroby wątroby i zaburzeń metabolicznych (otyłości, hiperlipidemii, oporności na insulinę, cukrzycy typu 2).

1. Zmiana stylu życia ma podstawowe znaczenie i obejmuje: zmniejszenie kaloryczności diety i zwiększenie aktywności fizycznej w celu zmniejszenia masy ciała.

U chorych z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby (NASH) zmniejszenie masy ciała o ≥5% może zmniejszyć stłuszczenie wątroby, o ≥7% – spowodować ustąpienie stłuszczeniowego zapalenia, a o ≥10% – cofnięcie się lub ustabilizowanie włóknienia. U osób z nadwagą lub otyłością (BMI ≥25 kg/m²) celem jest zmniejszenie masy ciała o ≥10% (z utratą ≤0,5 kg/tydz.), a u osób z prawidłową masą ciała – zmniejszenie o 3–5% wyjściowej masy ciała. W celu uzyskania istotnej redukcji masy ciała konieczne jest zmniejszenie kaloryczności diety o 500–1000 kcal/d w stosunku do wyjściowej lub do 1200 kcal/d u kobiet i 1400–1500 kcal/d u mężczyzn. Zaleca się dietę śródziemnomorską lub podobną, ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych (szczególnie czerwonego i przetworzonego mięsa) i produktów słodzonych fruktozą oraz unikanie picia alkoholu. Korzystny wpływ na przebieg NAFLD może mieć picie kawy (≥2 filiżanki dziennie).

Ćwiczenia fizyczne wzmacniają efekt diety ubogokalorycznej. Aktywność fizyczna, niezależnie od redukcji masy ciała, może zmniejszyć zawartość tłuszczu w wątrobie. Zaleca się 150–300 min/tydz. aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności lub 75–150 min/tydz. o dużej intensywności, najlepiej w formie ćwiczeń aerobowych (spacery, jazda na rowerze).

U chorych z NASH i otyłością olbrzymią, u których nie osiągnięto zmniejszenia masy ciała, korzystne efekty może dać operacja bariatryczna.

U chorych z marskością wątroby w przebiegu NAFLD często występuje otyłość sarkopeniczna (otyłość ze zmniejszoną masą mięśniową), dlatego wymagane jest skorzystanie ze specjalistycznego poradnictwa dietetycznego i dotyczącego ćwiczeń fizycznych.

2. Leki działające ochronnie na wątrobę stosuje się tylko u chorych z NASH, ponieważ u pozostałych chorych z NAFLD rokowanie w odniesieniu do choroby wątroby jest bardzo dobre.

Najczęściej stosuje się pioglitazon, witaminę E (α-tokoferol). Wiele nowych substancji jest w trakcie badań klinicznych.

Jeżeli u pacjenta współistnieje marskość wątroby, stosuje się odpowiednie leczenie. Czasem konieczne jest przeszczepienie wątroby.

Ważne jest monitorowanie, które obejmuje kontrolę ALT i AST co 2–3 mies., a także inne badania w zależności od stanu i sytuacji klinicznej pacjenta.

Posłuchaj wypowiedzi dr. hab. med. Michała Kukli na temat leczenia niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD):