1. Co to jest i jakie są przyczyny?
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) to zakażenie obejmujące „wewnętrzną warstwę” serca najczęściej w obrębie zastawek, ale też komór i przedsionków serca, oraz dużych naczyń krwionośnych klatki piersiowej. IZW może również powstawać na „ciałach obcych” znajdujących się w sercu takich jak: sztuczne zastawki czy elektrody stymulatora.
W 90% za wystąpienie choroby odpowiadają bakterie: głównie paciorkowce i gronkowce, ale też enterokoki oraz bakterie grupy HACEK. Inne rzadsze mikroorganizmy będące przyczyną IZW to grzyby, riketsje, chlamydie, mykoplazmy. Choroby, które predysponują do IZW to: wrodzone wady serca, zwłaszcza z występowaniem sinicy, przebyte IZW, stany po wszczepieniu sztucznych zastawek, występowanie nietypowych poperacyjnych połączeń jam serca, stany immunosupresji oraz dożylne przyjmowanie narkotyków.
Najczęściej IZW dotyczy zastawki aortalnej lub mitralnej, rzadziej trójdzielnej, w ok. 10% przypadków choroba obejmuje więcej niż jedną zastawkę. IZW związane z protezami zastawkowymi odpowiada za 10-30% wszystkich przypadków tej choroby i rozwija się najczęściej w 5-6 tygodniu po operacji.
KLASYFIKACJA:
1. Lokalizacja zapalenia i obecność sztucznego materiału w sercu
a. IZW na własnej zastawce w lewej części serca
b. IZW w lewej części serca u osoby z protezą zastawkową
-wczesne (<12 miesięcy po wszczepieniu zastawki)
-późne (>12 miesięcy po wszczepieniu zastawki)
c. IZW w prawej części serca
d. IZW związane z wszczepionym urządzeniem (stymulatorem lub kardiowerterem-defibrylatorem)
2. Źródło zakażenia
a. IZW związane z opieką zdrowotną
-szpitalne (objawy wskazujące na IZW rozwijają się po >48h od hospitalizacji)
-nieszpitalne – objawy IZW rozwijają się przed upływem 48h od przyjęcia do szpitala u osoby, która miał wcześniej kontakt z opieką zdrowotną definiowaną jako: opieka pielęgniarska w domu lub leczenie dożylne, lub hemodializa <30dni przed wystąpieniem IZW; hospitalizacja na oddziale opieki doraźnej <90 dni przed wystąpieniem IZW; pobyt w domu opieki przewlekłej
b. IZW niezwiązane z opieką zdrowotną – objawy IZW rozwijają się <48h po hospitalizacji u chorych niespełniających kryteriów IZW związanego z opieką zdrowotną
c. IZW u przyjmujących narkotyki dożylne (bez innego źródła zakażenia)
3. Aktywność procesu (IZW czynne i wyleczone)
4. Nawroty
a. nawrót zakażenia – IZW wywołane przez ten sam drobnoustrój w ciągu < 6 miesięcy
b. ponowne zakażenie – IZW wywołane przez ten sam drobnoustrój po upływie > 6 miesięcy od wcześniejszego epizodu lub wywołane przez inny drobnoustrój
2. Jak często występuje?
W populacji ogólnej zapadalność wynosi 3-10/100 000/rok i rośnie wraz z wiekiem osiągając nawet 20/100 000/rok u osób powyżej 60 roku życia. Mężczyźni chorują 2 razy częściej niż kobiety. Częstość występowania IZW u osób z wadą serca ocenia się na 1-2%. W Polsce liczbę zachorowań na IZW szacuje się na ok. 3000 rocznie. Obecnie większość dorosłych chorych jest w wieku 50-70 lat. Obserwuje się zwiększenie zachorowań spowodowanych procedurami medycznymi u coraz starszych osób.
3. Jakie są objawy?
Objawy IZW zależą miedzy innymi od tego czy zajęta jest prawa czy lewa część serca, od wywołującego drobnoustroju, obecności protezy zastawki serca i odporności chorego.
W początkowym etapie IZW powoduje niespecyficzne objawy, głównie infekcyjne, co skutkuje często włączeniem leczenia antybiotykami, które zacierają obraz choroby i opóźniają rozpoznanie. Wśród objawów należy wymienić: przedłużający się stan podgorączkowy z towarzyszącym nadmiernym poceniem się, podwyższoną temperaturę > 38°C z dreszczami, osłabienie i zmęczenie, bóle stawów i mięśni, a także brak apetytu i spadek masy ciała.
W przypadku zajęcia lewej połowy serca przeważają objawy związane z lewokomorową niewydolnością serca, zatorami obwodowymi oraz zajęciem zastawki mitralnej i/lub aortalnej. Częste są bóle głowy, nudności i wymioty oraz bóle brzucha i pleców związane z zatorowością tętnicy śledzionowej, tętnic krezkowych lub nerkowych. Prawostronne IZW głównie manifestuje się objawami zapalenia płuc oraz prawokomorowej niewydolności serca. Może wystąpić ból w klatce piersiowej, kaszel oraz krwioplucie.
4. Co robić w razie wystąpienia objawów?
W razie wystąpienia objawów należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza.
5. Jak lekarz stawia diagnozę?
Podejrzenie IZW nasuwają dolegliwości zgłaszane przez chorego w połączeniu ze zmianami stwierdzanymi w czasie badania, zwłaszcza u chorych z grup podwyższonego ryzyka – głównie z wadą serca. Do typowych objawów stwierdzanych w czasie badania należą: nowy szmer nad sercem (80% chorych), najczęściej świadczący o niedomykalności zastawki, objawy niewydolności serca, zaburzenia neurologiczne, objawy zatorowości obwodowej, zmiany naczyniowe i skórne (skóra barwy „kawy z mlekiem”; wybroczyny na skórze i pod płytką paznokciową, przypominające wyglądem wbitą drzazgę; bolesne, czerwone guzki na palcach rąk i stóp; wybroczyny w siatkówce oka; niebolesne plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach). Podstawowym badaniem służącym do rozpoznania IZW jest echokardiografia. IZW może być rozpoznane w badaniu przezklatkowym, jednak często wymagane jest również badanie przezprzełykowe. Badanie to pozwala uwidocznić wegetacje, czyli ruchome echogeniczne twory przytwierdzone do struktur serca, czy też do wszczepionego do serca sztucznego materiału. Badanie echokardiograficzne nie pozwala jednak rozróżnić wegetacji w czynnym i wyleczonym IZW. Ponadto uwidacznia powikłania procesu zapalnego takie jak uszkodzenia zastawek i zmiany okołozastawkowe: ropnie, tętniaki rzekome, przetoki wewnątrzsercowe oraz wyprucie się sztucznej zastawki serca.
Jeśli prawdopodobieństwo kliniczne IZW jest małe, a wynik echokardiograficznego badania przezklatkowego ujemny (przy obrazach dobrej jakości) to IZW jest mało prawdopodobne i należy rozważyć inne rozpoznanie. Jeśli nie udaje się uzyskać obrazu dobrej jakości należy wykonać echokardiograficzne badanie przezprzełykowe.
Jeśli prawdopodobieństwo kliniczne IZW jest duże to u wszystkich chorych z ujemnym wynikiem echokardiograficznego badania przezklatkowego należy wykonać badanie przezprzełykowe. Badanie to należy wykonać również w razie podejrzenia IZW u chorych z protezą zastawkową serca, podejrzeniem zajęcia zastawki aortalnej, a także przed operacją kardiochirurgiczną u chorego z czynnym IZW.
Jeśli wynik badania przezklatkowego wskazuje na IZW, należy wykonać również badanie przezprzełykowe. Jedyny wyjątek stanowią chorzy z IZW na własnych zastawkach prawej części serca, u których obraz TEE nie budzi wątpliwości. Jeżeli wynik badania przezprzełykowego jest ujemny, a podejrzenie IZW uzasadnione, to badanie należy powtórzyć po upływie 7-10 dni, aby wegetacje mogły stać się widoczne.
Drugim, ważnym klinicznie badaniem w diagnostyce IZW są posiewy krwi. W przypadku IZW bakteriemia jest stała, nie ma więc potrzeby czekania do szczytu gorączki z pobraniem krwi na badanie bakteriologiczne. Potwierdzeniem IZW jest uzyskanie co najmniej 2 dodatnich posiewów z 3 próbek krwi pobranych w odstępie przynajmniej 1 godziny. Niespecyficzne objawy choroby sprawiają, że często, przed postawieniem ostatecznej diagnozy, jest włączana antybiotykoterapia. To przyczynia się do uzyskiwania ujemnych posiewów krwi. Dlatego, jeżeli pozwala na to stan kliniczny, zaleca się w takim przypadku przerwanie leczenie antybiotykami na kilka dni i ponowne pobranie krwi na posiew.
W badaniach laboratoryjnych obserwuje się cechy stanu zapalnego (przyspieszone OB (odczyn Biernackiego), podwyższone stężenie CRP (białka C-reaktywnego), leukocytozę (podwyższoną liczbę białych krwinek) z przewagą neutrofilów), niedokrwistość (zwykle normochromiczną i normocytarną), niekiedy krwinkomocz oraz niewielki białkomocz.
EKG może być prawidłowe, mogą występować nieprawidłowości wynikające z wcześniej istniejącej wady serca. W przypadku zajęcia procesem zapalnym mięśnia sercowego, zwłaszcza przegrody komorowej (najczęściej w IZW na zastawce aortalnej) mogą pojawić się zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Zator do tętnic wieńcowych może być przyczyną zmian niedokrwiennych lub pojawienia się cech świeżego zawału serca.
RTG klatki piersiowej może ujawnić stopień zaawansowania niewydolności serca lub płucne powikłania np. septyczne zatory płucne w IZW zastawki trójdzielnej lub pnia płucnego.
Inne badania takie jak tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny wykonuje się w zależności od wystąpienia objawów celem oceny uszkodzeń innych narządów, głównie powikłań zatorowych i ropni. Nie są to badania do wykrywania wegetacji ani do oceny zajęcia mięśnia sercowego w IZW.
Rozpoznanie IZW stawiane jest w oparciu o zmodyfikowane kryteria Duke University.
KRYTERIA KLINICZNE:
I. DUŻE
1. Dodatnie posiewy krwi:
– co najmniej 2 dodatnie posiewy krwi ujawniające drobnoustroje typowe dla IZW (Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, gr HACEK, Staphylococcus aureus, Enterococcus pochodzenia pozaszpitalnego), przy nieobecności ogniska pierwotnego, lub
– 1 dodatni wynik posiewu ujawniający Coxiella burnetii lub obecność przeciwciał IgG przeciwko Coxiella burnetii w mianie > 1:800
2. Dowody zajęcia wsierdzia:
– typowy dla IZW obraz echo: wegetacje, ropień, nowy przeciek przy protezie zastawkowej
– nowa fala niedomykalności zastawki
II. MAŁE
1. W wywiadzie – wada serca lub inna choroba predysponująca do IZW, lub narkomania
2. gorączka > 38°C
3. objawy naczyniowe – poważne zatory tętnicze, septyczna zatorowość płucna, tętniak zapalny, krwawienie
wewnątrzczaszkowe, krwawienia do spojówki, objaw Janeway’a
4. objawy immunologiczne – kłębuszkowe zapalenie nerek, guzki Oslera, plamki Rotha, obecność czynnika reumatoidalnego
5. dowody mikrobiologiczne – wynik posiewu dodatni, ale nie spełniający kryterium dużego lub dodatni wynik badań serologicznych typowy dla czynnego zakażenia drobnoustrojem odpowiadającym za IZW.
Pewne rozpoznanie kliniczne jest wtedy gdy: spełnione są 2 kryteria duże lub 1 kryterium duże i 3 kryteria małe lub 5 kryteriów małych. Możliwe rozpoznanie kliniczne występuje wtedy gdy: spełnione jest 1 kryterium duże i 1 kryterium małe lub 3 kryteria małe.
6. Jakie są sposoby leczenia?
Rozpoznanie IZW jest wskazaniem do hospitalizacji. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dopuszczają możliwość leczenia domowego w wyjątkowej sytuacji – chorych z niepowikłanym IZW na naturalnej zastawce o etiologii paciorkowcowej, z wegetacjami <10mm, z dobrą reakcją na prowadzoną antybiotykoterapię przez tydzień w warunkach szpitalnych. Chorzy ci muszą mieć zapewnioną odpowiednią opiekę w domu. Leczenie IZW obejmuje farmakoterapię, a u niektórych chorych również leczenie operacyjne. Terapia przeciwdrobnoustrojowa powinna być prowadzona dożylnie, najlepiej z zastosowaniem antybiotyków dobranych na podstawie antybiogramu. Czas antybiotykoterapii zależy od czynnika etiologicznego, od tego, czy IZW toczy się na naturalnej, czy wszczepionej zastawce, a także od obecności powikłań. Zazwyczaj leczenie trwa 4-6 tygodni. Przez pierwsze dwa tygodnie antybiotykoterapii wskazana jest również profilaktyka przeciwgrzybicza. W sytuacji, gdy dochodzi do znacznego uszkodzenia zastawek, rozwinięcia się ciężkiej niewydolności serca, a także w razie nieskuteczności leczenia zachowawczego konieczna jest operacja kardiochirurgiczna. Zabieg operacyjny polega na usunięciu wegetacji, wymianie zastawek serca, wszczepieniu protez naczyniowych, drenażu ropni. W przypadku IZW związanego z zakażeniem elektrod stymulatora lub wszczepionego kardiowertera-defibrylatora należy rozważyć usunięcie całego urządzenia.
Leczenie farmakologiczne: Powinno być prowadzone dożylnie, najlepiej z zastosowaniem antybiotyków dobranych na podstawie antybiogramu. Wyjątek stanowią sytuacje, w których stan chorego wymaga pilnego rozpoczęcia empirycznego leczenia przeciwdrobnoustrojowego np. w sepsie. Stosuje się profilaktykę przeciwgrzybiczą – w przypadkach niepowikłanych przynajmniej przez pierwsze 2 tygodnie antybiotykoterapii. IZW nie jest wskazaniem do rozpoczynania leczenia przeciwpłytkowego lub przeciwzakrzepowego. Jeśli leczenie to jest stosowane z innych wskazań, można je kontynuować pod warunkiem, że nie wystąpiły poważne powikłania krwotoczne. U chorych przyjmujących antagonistę witaminy K zaleca się częstsze monitorowanie wskaźnika INR. U chorych, którzy w krótkim czasie mogą być operowani, należy zamienić te leki na heparynę niefrakcjonowaną podawaną dożylnie pod kontrolą APTT. W razie udaru krwotocznego należy odstawić wszystkie leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe, natomiast u chorych z wszczepioną sztuczną zastawką powinno się powrócić do leczenia przeciwkrzepliwego z użyciem heparyny niefrakcjonowanej.
Leczenie zabiegowe: Operację preferuje się po wykluczeniu aktywnego procesu, chociaż nadal uznane są wskazania do pilnej interwencji. Zabieg operacyjny polega najczęściej na wymianie zastawki.
Niekiedy możliwa jest plastyka zastawki, czyli usunięcie wegetacji, zszycie płatków.
Operację w trybie natychmiastowym, czyli w 1 dobie, zaleca się u chorych z obrzękiem płuc lub wstrząsem kardiogennym spowodowanym dużą niedomykalnością, dużym utrudnieniem przepływu przez zastawkę mitralną lub aortalną lub wytworzeniem połączeń między jamami serca lub z jamą osierdzia.
Wskazaniem do pilnego (w ciągu kliku dni) leczenia operacyjnego jest:
- umiarkowana lub ciężka niewydolność serca spowodowana dysfunkcją zastawki, zwłaszcza ostrą niedomykalnością zastawki aortalnej lub mitralnej, bądź dysfunkcją protezy zastawkowej,
- utrzymywanie się zakażenia (dodatnie wyniki posiewów) lub gorączki po 7-10 dniach trwania antybiotykoterapii celowanej,
- zakażenie niekontrolowane miejscowo – zajęcie struktur okołozastawkowych, czyli powiększające się wegetacje, ropień, tętniak rzekomy, przetoki lub pęknięcie płatków zastawki, zaburzenia przewodnictwa,
- nawracająca zatorowość, wegetacje >10mm pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii (zwłaszcza w pierwszych 2 tygodniach leczenia),
- obecność wegetacji >10mm i innych objawów pogarszających rokowanie takich jak niewydolność serca, ropnie, nieskuteczność leczenia.
Monitorowanie: Przy niepowikłanym przebiegu klinicznym temperatura ciała wraca do normy w ciągu 5-10 dni, zwykle szybciej w przypadku zakażenia paciorkowcowego niż wywołanego przez gronkowca złocistego czy enterokoki. Utrzymywanie się gorączki >7dni często wskazuje na rozwój powikłań np. powstania ropnia okołozastawkowego. Najlepszym laboratoryjnym wskaźnikiem odpowiedzi na leczenie jest stężenie CRP (białka C-reaktywnego) w surowicy. Zwykle maleje ono gwałtownie po 7-14 dniach leczenia, ale może pozostawać zwiększone przez 4-6 tygodni, a nawet dłużej. Utrzymywanie się dużego stężenia CRP należy interpretować jako objaw nadal toczącego się zakażenia. OB (odczyn Biernackiego) nie nadaje się do monitorowania przebiegu choroby, ponieważ duże wartości mogą utrzymywać się przez wiele tygodni pomimo dobrej odpowiedzi na leczenie. Normalizacji liczby leukocytów należy oczekiwać w 1 lub 2 tygodniu leczenia. Utrzymująca się leukocytoza świadczy o czynnym zakażeniu. Wskazane jest regularne monitorowanie liczby płytek i erytrocytów. Seryjne oznaczenia stężenia kreatyniny w surowicy są niezbędne do wczesnego wykrycia zaburzeń czynności nerek, częstego powikłania IZW jak i antybiotykoterapii zwłaszcza przy stosowaniu wankomycyny i aminoglikozydów. Echokardiografia wykonywana jest przy podejrzeniu powikłań sercowych. Konieczna jest również po zakończeniu leczenia celem oceny umiejscowienia i rozległości uszkodzenia zastawek. Należy bacznie obserwować chorego pod kątem powikłań zatorowych.
7. Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?
Rokowanie w IZW jest zawsze poważne. Nieleczone IZW, które w istocie jest sepsą, jest zwykle chorobą śmiertelną. Mimo wczesnego i intensywnego leczenia choroba nadal wiąże się z wysokim ryzykiem zgonu sięgającym nawet powyżej 30%. Do głównych przyczyn zgonu należy niewydolność serca i udar mózgu. Ryzyko zgonu jest największe w przypadku wczesnego rozwoju IZW na wszczepionej zastawce. IZW rozwijające się w ciągu roku po operacji przebiega podstępnie, wiąże się z dużym ryzykiem zgonu i bardzo rzadko poddaje się leczeniu zachowawczemu. Czynniki które mają istotne znaczenie rokownicze to: czynnik etiologiczny, czas trwania choroby od pierwszych objawów do właściwego leczenia, wiek chorego, obecność powikłań zatorowych, szczególnie do OUN. Jeśli uda się wyleczyć chorobę trzeba pamiętać, że zdarzają się nawroty. Przebieg kolejnego IZW lub nawrotu (u 4-7% chorych zwykle w ciągu pierwszych 2 miesięcy) może być gorszy. Nawroty często wiążą się z dożylnym przyjmowaniem narkotyków.
Wyniki leczenia operacyjnego zależą od stanu hemodynamicznego i chorób współistniejących, szczególnie niewydolności serca i niewydolności nerek. Wśród chorych z IZW na naturalnej zastawce ryzyko zgonu przy etiologii paciorkowcowej wynosi 4-16%, enterokokowej 15-25%, gronkowcowej 25-47%, a grzybiczej >80% chorych. Ogółem 88% wyleczonych chorych po IZW na zastawce własnej (z wyjątkiem narkomanów) przeżywa 5 lat. Wczesna kwalifikacja do operacji poprawia wyniki leczenia. Odsetek odległych przeżyć chorych operowanych z powodu IZW wynosi 50-80%.
Powrót do aktywności zawodowej zależy od stopnia zaawansowania niewydolności serca po wyleczeniu IZW oraz od ewentualnych ubytków neurologicznych po udarze mózgu wikłającym IZW.
Powikłania: Incydenty zatorowe Powikłania płucne Ostra niedomykalność zastawki Zapalenie mięśnia sercowego Zaburzenia rytmu i przewodnictwa Ostra niewydolność nerek
8. Co robić, aby uniknąć zachorowania?
Profilaktyka IZW polega na właściwym leczeniu wad serca, odpowiednio wczesnym i intensywnym leczeniu nawet banalnych zakażeń (głównie bakteryjnych) szczególnie u osób z grup ryzyka. Bardzo ważne jest u tych pacjentów poszukiwanie i wyleczenie tzw. ognisk zapalnych (np. przewlekłe ropne zapalenie migdałków podniebiennych czy przydatków, ropnie okołozębowe).
Profilaktykę antybiotykową należy stosować tylko w przypadku zabiegów stomatologicznych (dotyczących dziąseł lub w czasie których dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej) u chorych:
- z wszczepioną sztuczną zastawką,
- z IZW w wywiadzie,
- z wadami wrodzonym serca (nieskorygowanymi lub po operacjach paliatywnych, skorygowanymi z użyciem sztucznych materiałów w ciągu 6 miesięcy po operacji, po przeszczepieniu serca z nieprawidłową czynnością zastawek).
Zalecana antybiotykoterapia to jedna dawka 30-60 minut przed zabiegiem:
- amoksycylina lub ampicylina 2g u dorosłych
lub
- klindamycyna 600mg u dorosłych lub i.v. u osób z alergią na penicylinę.
