Pytanie nadesłane do redkacji:
Mam 35 lat. W 1978 r. jako dziecko przeszłam zespół nerczycowy (biopsja nerki), później miałam obustronny refluks przewodu moczowego oraz operację wyrostka robaczkowego. Przebywałam w szpitalach do 16. roku życia. Przez kolejne lata mojego życia nie brałam żadnych leków, robiłam tylko badania moczu i krwi (wyniki były raczej w normie) i trzymałam dietę. W 1999 r. zaszłam w ciążę, miałam 23 lata. Z ciążą nie miałam żadnego problemu poza wysokim ciśnieniem (150/90). Dziecko urodziło się w 38 tc., zdrowe (9 punktów w skali Apgar), bez wad. Dziś syn ma 12 lat. W 2010 r. zaszłam w drugą ciążę niestety moje szczęście trwało krótko. 20.06.2011 przeżyłam koszmar urodziłam martwą córeczkę 520 g (zaznaczę, że czekano, aż płód obumrze, córka miała 3-tygodniową hipotrofię). Córkę urodziłam w 26. tc. Wysokie ciśnienie, białkomocz, opuchlizna. Czy to była gestoza, czy nawrót choroby? Powiedziano mi na oddziale, że to nawrót zespołu nerczycowego, że nigdy nie powinnam zachodzić w ciążę, że jestem już za stara... Dlaczego tak się stało? Przecież urodziłam 12 lat temu dziecko. Szukam odpowiedzi na te wszystkie pytania, ale nikt nie jest w stanie mi odpowiedzieć. Czy to znaczy, że powinnam zapomnieć już o dziecku? Ostatnie wyniki: białko 46 mg/100 ml, mocznik 33 mg/dl, kreatynina 0,77/dl, sód 139 mmol/l, potas 4,21 mmol/l.
Odpowiedział:
dr n. med. Robert Drabczyk
specjalista chorób wewnętrznych
nefrolog
Oddział Nefrologii i Stacja Dializ
Szpital Wojewódzki, Bielsko-Biała
Stan przedrzucawkowy, nazywany popularnie gestozą, jest zaburzeniem związanym z ciążą. Rozpoznaje się go, gdy po 20. tygodniu ciąży pojawi się nadciśnienie tętnicze i białkomocz. Może on wystąpić u każdej ciężarnej. Ryzyko jest większe u kobiet, u których stwierdza się jedną lub więcej poniższych sytuacji (tzw. czynników ryzyka):
- upłynęło ponad 10 lat od poprzedniej ciąży
- wiek ciężarnej to 40 lat lub więcej
- ciąża mnoga
- nadciśnienie tętnicze w poprzedniej ciąży
- choroba nerek przebyta lub obecna
- nadciśnienie tętnicze przed ciążą
- stan przedrzucawkowy w poprzednich ciążach.
Ciężarna z łagodnym stanem przedrzucawkowym może nie mieć żadnych dolegliwości (pomiary wykazują jedynie niewielki wzrost ciśnienia krwi i niewielki białkomocz) lub mogą występować różnie nasilone objawy (obrzęki, wymioty, ból głowy, zaburzenia widzenia, ból brzucha, ogólne złe samopoczucie).
U większości ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym nie występują powikłania, jednak ich ryzyko jest tym większe, im cięższy jest stan przedrzucawkowy. Powikłania te mogą dotyczyć zarówno matki, jak i dziecka. U matki może wystąpić rzucawka, zaburzenia czynności wątroby, nerek i płuc, zaburzenia krzepnięcia krwi, krwawienia, udar mózgu oraz zespół HELLP (rozpad erytrocytów, uszkodzenie wątroby i mała liczba płytek krwi). W przypadku płodu może dojść do opóźnienia rozwoju, przedwczesnego porodu lub do śmierci wewnątrzmacicznej.
Stan przedrzucawkowy ustępuje po porodzie, dlatego przedterminowe rozwiązanie ciąży jest jedynym skutecznym leczeniem w bardzo ciężkich przypadkach i ciężkich powikłaniach.
Informacje zawarte w pytaniu pozwalają w zarysie opisać dotychczasowy wywiad chorobowy:
- Przed ukończeniem 2. roku życia wystąpił u Pani zespół nerczycowy, czyli poważna choroba nerek cechująca się dużą utratą białka z moczem. W jakimś momencie wykonano biopsję nerki (brak informacji o rozpoznaniu choroby nerek; u dzieci najczęściej jest to kłębuszkowe zapalenie nerek). Rozpoznano również wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy (mógł być jedno- lub obustronny). Problemy związane z chorobą nerek i układu moczowego były długotrwałe i poważne, gdyż wymagały wielokrotnych hospitalizacji do 16. roku życia. Nie wiadomo na pewno, czy w kolejnych latach wyniki badań były całkowicie prawidłowe (?wyniki były raczej w normie?). Można przypuszczać, że doszło do jakiegoś stopnia trwałego uszkodzenia nerek (tzw. przewlekła choroba nerek).
- W pierwszej ciąży w 23. rż. występowało nadciśnienie tętnicze. Jeżeli pojawiło się po 20. tygodniu ciąży oraz jeśli pojawił się wtedy lub nasilił się białkomocz, to prawdopodobnie było to wynikiem stanu przedrzucawkowego. Brakuje jednak na ten temat wystarczających informacji. Z Pani listu nie wiadomo też, czy po porodzie nadciśnienie tętnicze ustąpiło (jeżeli tak, to należy przyjąć, że był to stan przedrzucawkowy), czy też występowało do czasu drugiej ciąży w 35. rż.
- Druga ciąża w 35. rż. niosła ze sobą bardzo duże ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego (obecne 3 czynniki ryzyka: ciąża po >10 latach od poprzedniej, choroba nerek przebyta lub obecna, nadciśnienie w poprzedniej ciąży).
- Przedstawiony przebieg drugiej ciąży wskazuje na wystąpienie ciężkiego stanu przedrzucawkowego powikłanego wewnątrzmacicznym obumarciem płodu i zakończeniem ciąży w 26. tygodniu (brakuje informacji, czy zaburzenia pojawiły się po 20. tygodniu ciąży). Brakuje też informacji, czy po zakończeniu ciąży nadciśnienie ustąpiło.
- Po 5 miesiącach od zakończenia ciąży czynność nerek jest prawidłowa (obliczona wielkość przesączania kłębuszkowego, tzw. eGFR, wynosi ok. 100 ml/min/1,73 m2); występuje białkomocz.
Ryzyko ponownego wystąpienia zespołu przedrzucawkowego ogólnie wynosi ok. 20-25%. Jednak w przypadku ciężkiego i powikłanego zespołu przedrzucawkowego, gdy ciąża zakończyła się przed 28. tygodniem, ryzyko to wynosi co najmniej 50%. Takie ryzyko należy przyjąć w opisanej sytuacji. Należy również pamiętać, że są obecne czynniki ryzyka ciężkiego i powikłanego zespołu przedrzucawkowego.
Pacjentka z takim wywiadem chorobowym powinna pozostawać pod kontrolą nefrologa, który na podstawie potwierdzonych i dokładnych informacji oraz wyników badań oceni sytuację, określi rokowanie oraz odpowie na postawione pytania.
