Rehabilitacja zaburzeń połykania
Rehabilitacją zaburzeń połykania nazywamy wszelkie działania lecznicze obejmujące diagnostykę i szeroko pojętą terapię chorych, u których doszło do zaburzeń połykania, a tym samym częściowego lub całkowitego nieprzyjmowania drogą naturalną płynów i pokarmów. W procesie połykania wyróżnia się trzy fazy: ustną, gardłową i przełykową. Faza ustna, trwająca około 30 sekund, związana jest z dowolnymi ruchami języka i policzków oraz rolą zębów, które biorą udział w uformowaniu kęsa pokarmowego i jego przesunięciu do cieśni gardła. Faza gardłowa ma charakter odruchu niezależnego od naszej woli, następuje w wyniku podrażnienia kęsem receptorów podniebienia miękkiego, łuków podniebiennych, podstawy języka i gardła. Następstwem tego jest uniesienie podniebienia miękkiego i oddzielenie jamy gardłowej od nosowej oraz jednoczesny skurcz mięśni zamykających szparę głośni. Trwa około 2–3 sekund. Faza przełykowa trwa około 4–10 sekund i obejmuje przesuwanie się pokarmu do żołądka. Przesuwanie kęsa pokarmowego odbywa się dużo wolniej niż płynów, które bezpośrednio z gardła dostają się do dolnej części przełyku.
Dysfagią nazywamy zaburzenie polegające na utrudnionym przechodzeniu lub braku przechodzenia pokarmów stałych i płynnych z jamy ustnej poprzez gardło i przełyk do żołądka. Zaburzenia połykania dzielą się na górne (ustno-gardłowe) i dolne (przełykowe). Przyczyny dysfagii ustno-gardłowej związane są z zaburzeniem 1. lub 2. fazy połykania, czego następstwem jest utrata przez chorego zdolności do formowania kęsa pokarmowego lub przesuwania go w kierunku gardła. Zaburzeniom 2. fazy połykania towarzyszy kaszel, krztuszenie się, zwracanie pokarmu przez nos (doprowadzające do zachłyśnięcia), łzawienie, kichanie i odruchy wymiotne. Z kolei zaburzenia połykania 3. fazy powodują dysfagię przełykową. Jednym z głównych objawów tego zaburzenia zgłaszanych przez chorego jest uczucie zatrzymywania się kęsa pokarmowego w wyniku jego utrudnionego pasażu.
Przyczynami zaburzeń nerwowo-mięśniowych, które dotyczą wszystkich faz połykania, są:
- choroby ośrodkowego układu nerwowego, w tym ostre niedokrwienie mózgu pochodzenia naczyniowego, guzy mózgu, urazy mózgu, zespół opuszkowy i rzekomoopuszkowy, choroby neurodegeneracyjne (stwardnienie boczne zanikowe, stwardnienie rozsiane), wiąd rdzenia, zaniki wieloukładowe,
- zespoły pozapiramidowe, w tym choroba Parkinsona, dyskinezy późne, pląsawica Huntingtona,
- miastenia i zespoły miasteniczne,
- miopatie, w tym dystrofia oczno-gardłowa, dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa, dystrofia miotoniczna, miopatie mitochondrialne,
- neuropatie obwodowe, w tym zespół Guillaina i Barrégo, zatrucie jadem kiełbasianym, zespół Sjögrena, skrobiawica, błonica, sarkoidoza, cukrzyca, poliomyelitis, kolagenozy (toczeń trzewny, zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe, sklerodermia).
Przyczynami dysfagii przełykowej są:
- zwężenia organiczne przełyku, w tym nowotwory, uchyłki, choroba refluksowa przełyku,
- zwężenia po oparzeniach substancjami żrącymi, pierścieniowatość przełyku, błoniastość przełyku, zwężenia pozapalne i powrzodowe, wywołane lekami,
- zaburzenia motoryczne, w tym kurcz wpustu, rozlany kurcz przełyku, choroba refluksowa przełyku, kolagenozy, cukrzyca, spowodowane lekami,
- choroby narządów sąsiednich i inne, w tym powiększenie lewego przedsionka serca, wole zamostkowe, guzy śródpiersia, guzy wewnątrzrdzeniowe, wady tętnicy podobojczykowej, przepukliny okołoprzełykowe, przebyte zabiegi kardiochirurgiczne i torakochirurgiczne, pozycja leżąca u osób z chorobami ośrodkowego układu nerwowego, połknięte ciała obce, naświetlania promieniowaniem rentgenowskim.
Podjęcie leczenia zaburzeń połykania na tle neurogennym jest konieczne, gdyż w przypadku zarzucania treści pokarmowej do dróg oddechowych może dojść do zachłystowego, groźnego dla życia zapalenia płuc. Dlatego standardem postępowania w przewlekłych zaburzeniach przytomności, w dysfunkcjach górnych dróg oddechowo-pokarmowych przebiegających z dusznością krtaniową i objawami zachłyśnięcia powinno być wykonanie tracheostomii oraz założenie przetoki odżywczej (gastrostomii) lub odżywianie chorego przez sondę wprowadzoną przez nos do żołądka.
Rehabilitacja zaburzeń połykania na tle uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego jest bardzo trudna i długotrwała, i często nie przynosi oczekiwanych efektów ze względu na to, że przyczyną dysfagii jest choroba ośrodkowego układu nerwowego o charakterze przewlekłym i przebiega z uszkodzeniem funkcji ruchowych oraz wyższych czynności nerwowych, w tym funkcji psychicznych. Stąd też nie zawsze możliwa jest współpraca między pacjentem a zespołem rehabilitacyjnym, który powinien się składać z lekarza rehabilitacji, neurologa, laryngologa, radiologa, fizjoterapeuty, psychologa, logopedy i pielęgniarki. Konieczna jest także współpraca rodziny chorego, która może motywować pacjenta do udziału w długotrwałym procesie usprawniania.
Rehabilitację dysfagii neurogennej należy rozpoczynać łącznie z leczeniem jej przyczyny, czyli podstawowej choroby neurologicznej, o ile poddaje się leczeniu. Niektóre przyczyny dysfagii neurogennej leczone są chirurgicznie lub farmakologicznie. Największe możliwości farmakoterapii istnieją w dysfagii spowodowanej zaburzeniami układu pozapiramidowego. W postępowaniu rehabilitacyjnym wyróżnia się metody restytucyjne, kompensacyjne i adaptacyjne.
Wiele prac klinicznych sugeruje użycie zimnych płynów w leczeniu zaburzeń połykania, a pacjenci z dysfagią często sami zauważają, że łatwiej jest im połykać zimne płyny. Badania wskazują na obecność receptorów zimna w obrębie łuków przednich (podniebienno-językowych) gardła środkowego i mogą być podstawą do leczenia dysfagii za pomocą stymulacji zimnem.
Najbardziej popularną metodą leczenia dysfagii jest stymulacja termiczna lub aplikacja dotykowo-termiczną. Jest to metoda stosowana w przypadku nieprawidłowej długości trwania fazy przejścia, która znacznie zwiększa prawdopodobieństwo aspiracji pokarmów do dróg oddechowych. Proponowana metoda aplikacji dotykowo-termicznej w zaburzeniach połykania, składająca się z 4 części, przedstawia się następująco:
- użycie do uzyskania sygnału lusterka krtaniowego o temperaturze ciała, czas dotyku 5 sekund,
- użycie do uzyskania sygnału lusterka krtaniowego, oziębionego do temperatury lodu (0 ą1°C),
- użycie do uzyskania sygnału lusterka krtaniowego o temperaturze ciała, którym wykonuje się trzy delikatne ruchy, dotykając łuku przedniego od szczytu ku podstawie,
- użycie do uzyskania sygnału lusterka krtaniowego o temperaturze lodu, którym wykonuje się trzy delikatne ruchy, dotykając łuku przedniego od szczytu ku podstawie.
Leczenie zaburzeń połykania za pomocą metod kompensacyjnych polega na stosowaniu różnych technik połykania oraz zmiany postawy ciała.
W przypadku kurczu wpustu zalecenia ogólne dotyczą zmiany nawyków żywieniowych (unikania szybkiego jedzenia i przyjmowania pokarmów nasilających dysfagię) oraz unikania stanów wzmożonego napięcia emocjonalnego. Konieczne jest także wyższe ułożenie tułowia i głowy w czasie snu. Podstawowym celem leczenia kurczu wpustu jest zredukowanie ciśnienia dolnego zwieracza przełyku do poziomu, który umożliwia swobodne opróżnianie przełyku z treści pokarmowej.
Przy zaburzeniu tworzenia kęsa w jamie ustnej, dysfunkcji napięcia podstawy języka, zaleca się ćwiczenie języka w celu jego wzmocnienia oraz ustawienie głowy w przodozgięciu podczas połykania. Przy opóźnionym rozpoczęciu odruchu połykania stosowane jest przodozgięcie głowy. Przy osłabionej perystaltyce gardła wskazane jest wykonywanie zmodyfikowanej próby Valsalvy (po głębokim wdechu należy długo i mocno wymawiać spółgłoskę „k”), gwizdanie, ssanie, sapanie i stosowanie „mocnego” połykania.
Leczenie dysfagii neurogennej za pomocą metod adaptacyjnych sprowadza się do zmiany nawyków żywieniowych dotyczących unikania przyjmowania pokarmów nasilających zaburzenia połykania, ich zagęszczanie itp.
Proponowany algorytm postępowania przy wyborze konsystencji pokarmu i sposobu karmienia chorego z dysfagią przedstawia się następująco:
- wybór płynów: rzadkiego (np. soku wiśniowego), gęstego (np. nektaru z moreli), ultragęstego (konsystencji budyniu),
- płyny gęste i rzadkie podawane są za pomocą łyżki i filiżanki, a płyn ultragęsty jedynie za pomocą łyżki,
- przy dawce podawanej łyżką objętość płynu powinna wynosić około 5 cm3,
- przy karmieniu filiżanką objętość powinna wynosić około 20 cm3,
- chorzy, którzy przyjmują pożywienie łyżką, wkładają pokarm do ust i na polecenie rehabilitanta połykają go.
W pierwszej fazie rehabilitacji chorzy nie przyjmują pokarmów stałych.
Chorzy z zaburzeniami połykania wymagają także stałej opieki psychologicznej, która może wyeliminować wszelkie stresy i wątpliwości związane z chorobą podstawową. Wyniki rehabilitacji chorych z zaburzeniami połykania są różne i zależą przede wszystkim od skuteczności i możliwości leczenia choroby podstawowej oraz od samego chorego i jego najbliższej rodziny, która powinna brać czynny udział w tym procesie.
