Czym jest choroba wieńcowa?
Choroba wieńcowa to stan zmniejszonego napływu krwi czyli niedokrwienia mięśnia sercowego wywołany zwężeniem tętnic wieńcowych. Krew napływająca do mięśnia sercowego przez tętnice wieńcowe jest dla niego jedynym dostawcą tlenu oraz składników odżywczych, dlatego jej niedobór powoduje, że komórki mięśnia sercowego pracują nieprawidłowo lub jeśli naczynie wieńcowe zamyka się całkowicie umierają.
Dlaczego dochodzi do niedokrwienia mięśnia sercowego?
Ilość krwi, jaką mięsień sercowy potrzebuje do prawidłowej pracy, jest zależna od tego jak bardzo jest obciążony. Jeśli serce kurczy się rzadziej, zużywa mniej tlenu i składników odżywczych, dlatego nawet przy znacznym zwężeniu tętnicy wieńcowej w spoczynku zwykle nie pojawiają się bóle. Przy zdenerwowaniu lub w czasie wysiłku, kiedy serce pracuje szybciej, potrzebuje więcej tlenu. Podobnie zapotrzebowanie na tlen rośnie przy zwiększeniu ciśnienia tętniczego, ponieważ lewa komora serca musi wykonać większą pracę żeby wyrzucić krew do aorty. Jeśli naczynie wieńcowe jest zwężone nie może dostarczyć do serca zwiększonej objętości krwi, w związku z czym dochodzi do niedokrwienia i pojawiają się bóle wieńcowe (tzw. stenokardialne, więcej: Objawy choroby wieńcowej).
Zwężenia w tętnicach wieńcowych są najczęściej spowodowane przez blaszki miażdżycowe zbudowane z cholesterolu, który się odkłada w ścianie naczynia (zobacz: Jak powstaje blaszka miażdżycowa?). Blaszki tworzą się tym łatwiej, im więcej tzw. czynników ryzyka choroby wieńcowej występuje u danej osoby. Osoby otyłe, prowadzące siedzący tryb życia, z wysokim ciśnieniem tętniczym, zwiększonym stężeniem tzw. "złego cholesterolu" LDL, z cukrzycą i palące papierosy mają największe ryzyko rozwoju blaszek miażdżycowych (zobacz: Przyczyny choroby wieńcowej).
Blaszka miażdżycowa nie tylko zwęża naczynie, ale może także, zwłaszcza gdy pęka, pobudzać płytki krwi, czego skutkiem jest tworzenie się zakrzepu w świetle naczynia wieńcowego. Przy dużym pobudzeniu płytek zakrzep taki może w bardzo krótkim czasie spowodować całkowite zamknięcie naczynia, które powoduje zawał serca.
Jak można zmniejszyć niedokrwienie mięśnia sercowego?
Niedokrwienie mięśnia sercowego można zmniejszyć przez:
- poszerzenie zwężonych naczyń wieńcowych np. metodą angioplastyki wieńcowej (zabieg balonowego poszerzenia naczynia) lub za pomocą leków takich jak np. nitrogliceryna
- założenie za miejscem zwężenia naczynia pomostu omijającego (tzw. bypassu), który łączy aortę z tętnicą wieńcową
- zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, np. przez zwolnienie rytmu serca i utrzymywanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego
- hartowanie mięśnia sercowego, np. przez systematyczny wysiłek fizyczny
- zapobieganie powiększaniu się blaszek miażdżycowych oraz zakrzepów w świetle naczyń wieńcowych, np. przez stosowanie leków przeciwpłytkowych takich jak aspiryna.
Aby to osiągnąć stosuje się metody niefarmakologiczne i farmakologiczne, a gdy one nie są wystarczające - również metody zabiegowe.
Na czym polega niefarmakologiczne leczenie choroby wieńcowej?
Leczenie niefarmakologiczne oznacza zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej poprzez zmianę stylu życia bez użycia leków. Zmiana stylu życia jest niezbędna dla powodzenia leczenia choroby wieńcowej, znacznie poprawia jakość życia, zapobiega zawałowi serca i wydłuża długość życia.
Skuteczność innych metod leczenia choroby wieńcowej tj. farmakoterapii i leczenia zabiegowego jest mała jeśli pacjent nie zastosuje się do zasad zdrowego stylu życia, które obejmują:
- zwiększenie aktywności fizycznej do co najmniej 3 sesji treningowych o umiarkowanym wysiłku w tygodniu trwającym 30 min;
- zmniejszenie masy ciała - docelowo wskaźnik masy ciała BMI powinien wynosić < 25 kg/m2, a obwód pasa nie powinien przekraczać u mężczyzn 94 cm a u kobiet 80 cm;
- zaprzestanie palenia papierosów i unikanie miejsc, w których palą inne osoby
- modyfikację diety, w której należy ograniczyć ilość spożywanych tłuszczy zwierzęcych oraz cukrów prostych na rzecz zwiększonego spożycia warzyw, owoców, olei roślinnych oraz ryb. Ważne jest dostosowanie ilości spożywanych kalorii do codziennego wydatku energetycznego (tzw. spalanych kalorii)
- regularne kontrole lekarskie.
Na czym polega farmakologiczne leczenie choroby wieńcowej?
Leczenie farmakologiczne choroby wieńcowej polega na zastosowaniu preparatów, które:
- zwiększają napływ krwi do mięśnia sercowego, np.leki rozszerzające naczynia jak nitrogliceryna i inne nitraty
- zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, np.
- leki, które zmniejszają częstotliwość rytmu serca takie jak beta-blokery, blokery kanału wapniowego i iwabradyna
- leki, które obniżają ciśnienie tętnicze przez co zmniejszają obciążenie lewej komory serca: beta-blokery, diuretyki, blokery kanału wapniowego, inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany
- zapobiegają tworzeniu, powiększaniu się i pękaniu blaszek miażdżycowych, np. statyny czyli leki zmniejszające stężenie cholesterolu we krwi
- zapobiegają tworzeniu skrzeplin w tętnicach wieńcowych, np. leki przeciwpłytkowe jak aspiryna, klopidogrel, tikagrelor, prasugrel
- zmniejszają narażenia na czynniki ryzyka choroby wieńcowej, np.
- leki hipolipemizujące czyli obniżające stężenie cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu LDL czyli statyny
- leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi czyli beta-blokery, diuretyki, blokery kanału wapniowego, inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany
Zastosowanie niektórych z wyżej wymienionych leków, jak np. nitrogliceryna wpływa tylko na zmniejszenie objawów; inne, jak np. aspiryna i inne leki przeciwpłytkowe lub statyny nie łagodzą w sposób bezpośredni objawów ale poprzez zapobieganie tworzeniu skrzeplin oraz hamowanie rozwoju miażdżycy chronią przed zawałem serca oraz przedłużają życie pacjentów z chorobą wieńcową tzn. poprawiają rokowanie chorych. Niektóre leki jak np. beta-blokery, iwabradyna, inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany mogą zarówno łagodzić objawy jak i poprawiać rokowanie pacjentów z chorobą wieńcową.
Mechanizm działania wielu leków stosowanych u pacjentów z chorobą wieńcową jest bardzo złożony i wykracza znacznie poza przytoczone wyżej przykłady.
Na czym polega zabiegowe leczenie choroby wieńcowej?
W leczeniu zabiegowym choroby wieńcowej największe zastosowanie mają dwie techniki:
- przezskórna interwencja wieńcowa (skrót ang. PCI)
- pomostowanie tętnic wieńcowych (skrót ang. CABG, tzw. bypassy).
Przezskórna interwencja wieńcowa wykonywana jest przez kardiologów interwencyjnych w znieczuleniu miejscowym z dostępu przez tętnicę udową lub promieniową, przez które wprowadza się do serca specjalny cewnik zakończony balonem. Rozprężenie balonu odpowiednio wysokim ciśnieniem powoduje poszerzenie zwężonego odcinka naczynia (zob. ryc.). Zwykle w miejscu poszerzenia wszczepia się następnie stent żeby zmniejszyć ryzyko nawrotu zwężenia.
Ryc. Przezskórna interwencja wieńcowa
Pomostowanie tętnic wieńcowych polega na połączeniu aorty z tętnicą wieńcową za miejscem zwężenia, przez co przepływ krwi omija zwęzony odcinek. Zabieg wykonywany jest przez kardiochirurgów w znieczuleniu ogólnym. Jako pomosty używane są żyły kończyn dolnych, tętnice promieniowe lub tętnice piersiowe wewnętrzne (biegnące po wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej).
Leczeniu zabiegowemu zawsze musi towarzyszyć zmiana stylu życia oraz odpowiednia farmakoterapia.
