Rząd próbuje ukrywać rzeczywistą liczbę zakażeń i zgonów? W dyskusjach publicystycznych nie brakuje takich głosów. Trudno się z nimi zgodzić, ale równocześnie – trudno polemizować. Bo wiarygodność danych o COVID-19 w Polsce jest, mówiąc oględnie, nie największa.
Badanie próbek wymazow pobranych od osob z podejrzeniem zakażenia, Instytut Chemii Bioorganicznej PAN w Poznaniu. Fot. Łukasz Cynalewski/ Agencja Gazeta
W czwartek 2 kwietnia Ministerstwo Zdrowia podało na Twitterze, że w ciągu 24 godzin przeprowadzono 5,3 tysiąca testów w kierunku koronawirusa. Po raz pierwszy przełamaliśmy barierę 5 tysięcy – i byłaby to doskonała wiadomość (dobę wcześniej wykonano tych testów dokładnie o tysiąc mniej), gdyby nie informacje docierające z różnych regionów na temat braku testów. 1 kwietnia o czasowym wstrzymaniu wykonywania testów poinformowało jedno z laboratoriów w Krakowie. Powód? Brak odczynników, problem ma być rozwiązany do piątku.
Jesteśmy jednak w takiej fazie epidemii, w której nie tylko nie powinno być przestojów, ale przepustowość laboratoriów powinna się zwiększać dosłownie z dnia na dzień. Takie są też zapowiedzi resortu zdrowia. W środę 1 kwietnia wiceminister Sławomir Gadomski deklarował, że „powinniśmy móc” osiągnąć przepustowość rzędu 15-20 tysięcy testów na dobę. Dzięki otwieraniu nowych laboratoriów (w tej chwili działa ich ponad 45), ale przede wszystkim – zwiększaniu wydajności tych, które już wykonują testy. W tym celu ministerstwo powołało zespół projektowy, „który będzie miał zapewnić, by ta sieć, która dziś funkcjonuje, zwiększyła swoja wydajność”. Ma się to stać „w najbliższych dniach” – kiedy dokładnie, nie wiadomo.
Dopóki nie zaczniemy wykonywać kilka razy więcej testów na dobę, trudno mówić o szerokiej dostępie do kluczowej (choć nie jedynej i na pewno nie wystarczającej) metody opanowywania epidemii. Eksperci podkreślają, że testowaniu powinny być poddawane wszystkie osoby kierowane na kwarantannę. Nie od razu, ale po minimum siedmiu dniach od kontaktu. Oraz wszyscy, którzy z racji wykonywanej pracy (w tym przede wszystkim pracownicy szpitali) są narażeni – coraz częściej – na kontakt z patogenem.
To nie jest polska specyfika: również w krajach, w których wykonuje się więcej testów niż u nas, pracownicy ochrony zdrowia alarmują o większych potrzebach. Faktyczna liczba zakażonych może być, i prawdopodobnie jest, kilka razy większa niż potwierdzona testami. Dopóki nie pojawią się szybkie i wiarygodne testy – sytuacja raczej nie ulegnie zmianie.
Mała – w porównaniu z innymi krajami – liczba testów przeprowadzanych w Polsce uprawdopodabnia twierdzenie, że w naszym przypadku liczba faktycznie zakażonych jest wyższa nie kilka razy, a być może – nawet dziesięć. Dlatego minister zdrowia ostrzega o prawdopodobnych gwałtownych wzrostach liczby potwierdzonych przypadków – do testów będą ciągle kwalifikowani pacjenci z objawami (i to raczej ciężkimi), ale będzie ich coraz więcej.
Wiele emocji budzi również kwestia liczby zgonów z powodu COVID-19. Po pierwsze dlatego, że Polska co do zasady nie wykonuje badań post mortem (choć lekarze mają taką możliwość, z której niekiedy korzystają). Tu jednak nie jesteśmy wyjątkiem, takich badań nie wykonuje również Hiszpania, natomiast wykonują je od początku epidemii Włosi.
Po drugie, chodzi o kody umieszczane w karcie zgonu. Wypełniając kartę zgonu, lekarz ma trzy pola do wypełnienia. Musi wpisać chorobę bezpośrednią, która skutkuje zgonem, na przykład niewydolność oddechową czy krążeniową. Wypełnia też pole z chorobą pośrednią, na przykład zapaleniem płuc, które doprowadziło do niewydolności. Musi też wpisać chorobę wyjściową, czyli – na przykład – związaną z zakażeniem SARS-CoV-2.
W wytycznych WHO napisano, że jeśli u pacjenta potwierdzono testami koronawirusa, to wtedy w miejsce choroby wyjściowej wpisujemy kod U07.1. WHO zaleca też używanie drugiego kodu U07.2, który również dotyczy koronawirusa, ale nie wymaga potwierdzenia go testami. Lekarz może go wpisać, jeśli stwierdzi takie okoliczności na podstawie badania fizykalnego, danych klinicznych i epidemiologicznych. W polskich zaleceniach początkowo ujęto tylko pierwszy kod, więc bez wyniku testu lekarz nie mógł orzec, że przyczyną zgonu było zakażenie koronawirusem – choćby wszystkie okoliczności to potwierdzały. W tej chwili jednak lekarze już mają taką możliwość.
Media w ostatnich dniach nagłaśniały pojedyncze przypadki pacjentów, którzy mogli umrzeć z powodu zakażenia koronawirusem, ale w oficjalnych statystykach nie zostali ujęci. „Gazeta Wyborcza” opisała przypadek 75-latka, który zmarł w szpitalu w Kaliszu. Kaszlał, miał problemy z oddychaniem. Badanie tomografem potwierdziło u niego masywne zapalenie płuc. Rodzina nalegała, by zrobić test w kierunku koronawirusa, ale lekarze nie widzieli takiej potrzeby. Jednak gdy pacjent zmarł, pobrali wymaz do badań. Wynik potwierdził zakażenie koronawirusem, lecz lekarze nie zmienili rozpoznania – jako przyczynę zgonu podali niewydolność serca. 75-latek nie znalazł się w rządowej statystyce.
Ponieważ ogólna liczba zgonów w Polsce ciągle nie jest duża, każdy nieujęty przypadek ma dużą wagę. Jednak, jak zwraca uwagę dr Tadeusz Jędrzejczyk, specjalista w zakresie zdrowia publicznego, były prezes NFZ, obecnie dyrektor Departamentu Zdrowia Pomorskiego Urzędu Marszałkowskiego, przynajmniej na początku epidemii ewentualne niedoszacowanie liczby zgonów, nawet jeśli byłoby ono trzykrotne, nie ma większego znaczenia dla obrazu epidemiologii. – Codziennie odnotowujemy w Polsce ponad tysiąc zgonów – przypomina. – Oczywiście, jeśli liczba zgonów z powodu zakażenia koronawirusem przekroczyłaby 30-40 na dobę, sytuacja byłaby czy będzie zasadniczo inna – podkreśla.
Zdaniem byłego prezesa NFZ w praktyce „rzadko mamy do czynienia z odgórnymi próbami wpływania na statystyki”. – To w zdecydowanej większości efekt sumowania się drobniejszych decyzji, które wynikają z najbardziej prozaicznych powodów, to jest pieniędzy czy fizycznej dostępności do danych zasobów – ocenia w rozmowie z MP.PL. Bo jeśli wynik badania jest potrzebny klinicystom do podejmowania decyzji, to przy braku dostępu do testów w pierwszej kolejności rezygnuje się z badań post mortem. - Jest jeszcze kwestia podejścia samych lekarzy. Oczywiście na początku pandemii rzadziej w przypadku zgonu osoby już wcześniej chorej dochodzi do „powzięcia podejrzeń” na poziomie danych klinicznych. W drugiej fazie z kolei takie podejrzenia mogą być zbyt liczne i relatywnie rzadziej są trafne.
Jednak zdaniem naszego rozmówcy w sytuacji licznych zachorowań przejście na system stawiania rozpoznań także na podstawie wyłącznie objawów jest jak najbardziej racjonalne.
Czy Polska, śladem Włoch, powinna przeprowadzać testy pośmiertnie, choćby po to, by naukowcy mogli lepiej poznać specyfikę koronawirusa? - Badania post mortem na pewno są wartościowym narzędziem diagnostycznym także w przypadku pandemii. Jednak przy ograniczonych zasobach można rozważyć szczegółową analizę przyczyn zgonów nie na wszystkich przypadkach, ale na reprezentatywnej próbie. Zwłaszcza, że niedługo pojawią się pytania, ile osób zmarło nie bezpośrednio lub, co pozostaje przedmiotem najbardziej gorących kontrowersji, tylko pośrednio, nie mogąc uzyskać pomocy w innymi niż zakażenie SARS-CoV-2, problemie medycznym.
Pojawiają się również głosy, że większa koordynacja – choćby w zakresie standardów diagnostycznych czy standardów orzekania o przyczynach zgonów – powinna nastąpić na poziomie Unii Europejskiej. – Ci, którzy Unię dziś krytykują za brak jednolitej polityki, nie wspominają, że państwa członkowskie nie przekazały jej zdecydowanej większości kompetencji w zakresie regulacji – przypomina Tadeusz Jędrzejczyk. – W związku z powyższy mamy olbrzymie rozbieżności w zakresie szczegółowych statystyk. Samo w sobie nie byłoby to problemem, jednak daje asumpt do manipulacji i ograniczania przejrzystości. Wspólne standardy kwalifikowania i kryteriów diagnostycznych na pewno podniosłyby jakość zarządzania w opiece zdrowotnej, dostarczając jednolitego punktu odniesienia.
