Mało prawdopodobne jest, by cholesterol frakcji HDL chronił przed COVID-19, niepokojące jest natomiast, że aż 21 mln Polaków ma zbyt duże stężenie cholesterolu LDL grożące zawałem i udarem mózgu, co z kolei może pogorszyć rokowanie u pacjentów z koronawirusem – powiedział kardiolog prof. Maciej Banach, prezes Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.
Prof. Maciej Banach. Fot. MP
Zbigniew Wojtasiński (PAP): Badania specjalistów z Madrytu sugerują, że duże stężenie cholesterolu frakcji HDL zmniejsza ryzyko zgonu z powodu COVID-19 u osób w wieku powyżej 75. roku życia. Objęto nimi dużą grupę aż 37 tys. seniorów. Czy stężenie HDL może być nowym czynnikiem prognostycznym w tej chorobie?
Prof. Maciej Banach: Zajmuję się badaniem cholesterolu HDL od prawie 15 lat i byłbym bardzo ostrożny w wysuwaniu takich wniosków. Jest to jedynie badanie obserwacyjne przeprowadzone na bardzo zróżnicowanej populacji, z wieloma czynnikami ryzyka, chorobami współistniejącymi i innymi zmiennymi, które mogły wpłynąć na ostateczne wyniki. A w takiej sytuacji trudno potwierdzić związek przyczynowo-skutkowy, a nawet istotną relację, że duże stężenie HDL może wskazywać na lepsze rokowania u chorych na COVID-19.
Na czym polega działanie HDL?
To jedna z najbardziej skomplikowanych cząsteczek, jeśli chodzi o profil lipidowy. Przez wiele lat nazywaliśmy ją dobrym cholesterolem i w zasadzie jest to wciąż prawda, ale jedynie w odniesieniu do osób zdrowych. Czyli tych, u których nie występują takie niekorzystne procesy, jak stan zapalny, stres oksydacyjny czy glikacja, która m.in. osłabia strukturę jednego z najważniejszych białek w organizmie – kolagenu. Wystarczy jednak, że ktoś pali papierosy, jest otyły, cierpi na przewlekłą chorobę nerek czy chorobę sercowo-naczyniową, a czynniki zapalne wywodzące się z makrofagów czy komórek tucznych powodują, że HDL, która ma działać przeciwmiażdżycowo i przeciwzapalnie, zaczyna być dysfunkcjonalnym cholesterolem – oczywiście w dużym uproszczeniu.
Duże stężenie HDL, częściej występujące u kobiet, miało chronić przed zawałem serca. Nie chroni?
W 2012 r. opublikowaliśmy przełomową pracę pokazującą mechanizmy, jak dochodzi do dysfunkcji HDL. W kolejnych publikacjach wykazaliśmy, że nie tylko małe stężenie, ale i bardzo duże stężenie HDL wcale nie rokuje dobrze w takich schorzeniach jak choroby sercowo-naczyniowe czy nawet nowotwory. Mając właśnie te wyniki, rozpoczęliśmy badania nad rolą HDL jako biomarkera nowotworów i ich progresji – czyli powstawania przerzutów.
HDL nie ma zatem żadnego znaczenia w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych?
Obecnie nie ma. Prowadzono badania nad lekami zwiększającymi stężenie HDL, takimi jak niacyna czy inhibitory CETP, ale wszystkie, niestety, wypadły negatywnie. Nie wiązało się to ze zmniejszeniem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych ani wydłużeniem życia.
W przypadku zachorowania na COVID-19 atakowane są nie tylko płuca, ale i śródbłonek naczyń krwionośnych, a seniorzy mają zwykle też choroby współistniejące, takie jak cukrzyca, miażdżyca i choroba wieńcowa.
Podejrzewam, że większość HDL u seniorów, chociażby ze względu na występującą burzę cytokinową w przebiegu zakażenia, ale także wspomniane wcześniej choroby współistniejące, jest właśnie dysfunkcjonalna, czyli nie pełni swojej roli ochronnej. Moim zdaniem nie jest zatem on predyktywny, jeśli chodzi o dobre, jak i złe rokowanie.
A stężenie LDL, zwiększającego ryzyko zawału serca i udaru mózgu, może coś sugerować?
Nie w przypadku chorych na COVID-19, u nich zaobserwowano nawet zmniejszenie stężenia w przebiegu choroby.
Jak to możliwe?
SARS-CoV-2 wykorzystuje lipidy do budowania swojej cząsteczki – bo jest to tzw. wirus otoczkowy, w którym jest duża ilość lipidów – a także do procesu wchodzenia do komórki gospodarza i replikacji.
Sądziłem, że HDL może być dobrym prognostykiem w przypadku zakażenia SARS-CoV-2, bo chroni śródbłonek naczyń, przynajmniej tak się wydawało. A koronawirus może go uszkodzić.
To wszystko prawda, HDL poprawia funkcje śródbłonka, wykazuje też działanie przeciwzapalne i przeciwmiażdżycowe oraz hamuje stres oksydacyjny. Jeśli chodzi o seniorów po 75. roku życia, jest to dość zróżnicowana grupa pod względem stanu zdrowia, wiele jest wśród nich osób zdrowych, oczywiście jak na swój wiek, ale inni są bardzo schorowani. Poza tym zażywają wiele leków, które mogą wchodzić ze sobą w niekorzystne interakcje. Trudno w takiej sytuacji oszacować, który czynnik jest mniej lub bardziej miarodajny, jeśli chodzi o rokowania. W każdym razie w tej starszej populacji HDL raczej nie pełni już tak korzystnej roli i na jego podstawie trudno prognozować ciężki przebieg i ryzyko zgonu z powodu COVID-19.
Mit dobrego cholesterolu HDL ostatecznie upadł w kardiologii?
W zasadzie to on upadł już dawno, może tylko za mało o tym mówiliśmy. Nota bene nawet obecnie prowadzimy badania z najnowszym inhibitorem CETP – obicetrapibem, mając nadzieję, że w jakiejś grupie chorych ten lek będzie skuteczny. Na razie jednak HDL nie pełni już żadnej roli, jeśli chodzi o monitorowanie, leczenie i prognozowanie u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. Obecnie służy jedynie do wyliczenia tzw. nie-HDL cholesterolu w nowej skali SCORE-2/SCORE-OP zaproponowanej przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC). Jednak nie ma on już żadnego większego znaczenia. W kardiologii w zasadzie możemy o nim zapomnieć. Szukamy innych jego zastosowań, np. jaką rolę może pełnić dysfunkcjonalne HDL w ocenie ryzyka wystąpienia chorób nowotworowych.
Nadal jednak użyteczny jest LDL jako niekorzystny czynnik predykcyjny?
Tak, oczywiście, jest on w najnowszych zaleceniach Polskiego Towarzystwo Lipidologicznego, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i czterech innych towarzystw naukowych. Dodaliśmy jedynie nie-HDL cholesterol jako równie ważny, który jest wyliczany na podstawie różnicy między cholesterolem całkowitym a cholesterolem HDL. Cholesterol nie-HDL pokazuje stężenie cząsteczek bogatych w triglicerydy. Natomiast jeśli chodzi o apolipoproteinę B (ApoB), będącą głównym składnikiem cholesterolu LDL, to trwa wciąż dyskusja, czy warto ją uwzględniać, pomimo coraz silniejszych danych naukowych. ApoB może być bardziej predyktywne w ocenie ryzyka, jednak jej pomiar jest dość drogi, kosztuje około 60 zł. Tak czy inaczej cholesterol LDL nadal pełni kluczową rolę.
Warto zatem regularnie mierzyć LDL, również u ludzi młodych?
Nawet nie warto, tylko trzeba. Niestety wciąż mało osób wie, jakie ma stężenie cholesterolu LDL i w ogóle, jaką pełni on rolę. W naszym kraju tylko jedna czwarta pacjentów ze zbyt wysokim stężeniem LDL jest skutecznie leczona, pozostali nie osiągają celu terapeutycznego. Kontrolowanie stężenia LDL w naszej populacji jest zatem nadal ogromnym wyzwaniem. Bo należy je oznaczać regularnie i w każdym wieku, a gdy jest zbyt duże, nie powinniśmy tego lekceważyć. Zbyt duże stężenie cholesterolu we krwi może doprowadzić do zawału serca lub udaru mózgu, choroby tętnic obwodowych, a nawet do zgonu. Natomiast jeśli dobrze je kontrolujemy, możemy zmniejszyć to ryzyko nawet o 50 proc.
Jak dużo osób w Polsce ma podwyższone stężenie LDL, słyszałem nawet, że dotyczy to 17-18 mln naszych rodaków?
Te dane nie są już aktualne. Obecnie oceniamy, że aż 21 mln Polaków ma hipercholesterolemię. Dla osób zdrowych, tzw. niskiego ryzyka, jest to podwyższone stężenie LDL we krwi przekraczające 115 mg/dl. U osób z ryzykiem umiarkowanym i wysokim powinno być poniżej 100 i 70 mg/dl, a u osób bardzo wysokiego ryzyka, np. z chorobą niedokrwienną serca, nie powinno ono przekraczać 55 mg/dl, jednak u tych pacjentów, w tym u chorych po zawale serca – udaje się to osiągnąć u zaledwie 17 proc. pacjentów, czyli u co szóstego. A zbyt duże stężenie LDL to większe ryzyko powtórnego zawału.
Skąd tak mały odsetek skutecznie leczonych zawałowców? Pacjenci nie chcą się stosować do zaleceń, nie wystarcza im motywacji?
Tak, ale to jedna z przyczyn. Wielu pacjentów nie chce zażywać statyn, leków zmniejszających stężenie LDL. Nasila się ruch antystatynowy, czyli przeciwników zażywania tych leków, który powstał, zanim jeszcze dał o sobie znać ruch antyszczepionkowy. Po dwóch latach co drugi pacjent przestaje zażywać statyny w odpowiednich dawkach. To także wina lekarzy, bo nie zalecamy, tak jak należy, bardziej skutecznych większych dawek statyn. I nie stosujemy leczenia skojarzonego z innymi lekami niestatynowymi, przede wszystkim z ezetymibem.
Co z lekami nowej generacji?
Nowoczesne leki, takie jak inhibitory PCSK9, są u nas wciąż praktycznie niedostępne. A szkoda, bo są bardzo skuteczne, w monoterapii nawet o 60 proc. zmniejszają one stężenie LDL. W naszym kraju tak leczeni są jedynie nieliczni pacjenci, około 250 chorych otrzymuje je w ramach dwóch programów lekowych funkcjonujących od 2018 i 2020 r. Dążymy do tego, żeby zdecydowanie rozszerzyć dostęp do nich. Tym bardziej, że wkrótce pojawią się kolejne leki nowej generacji, na przykład takie jak inklisiran, który podaje się jak szczepionkę dwa razy w roku (w grudniu 2020 r. dopuszczony do użycia w Unii Europejskiej). Jak również kwas bempediowy, to z kolei lek zmniejszający stężenie LDL, który nie jest aktywny w mięśniach. Dzięki temu nie powoduje bólów mięśni związanych z miopatią, która jest najczęstszym objawem niepożądanym, jaki zdarza się u około 10 proc. pacjentów zażywających statyny.
A profilaktyka pierwotna w chorobach sercowo-naczyniowych?
W Polsce w zasadzie nie istnieje. Nawet jeśli weźmiemy pod uwagę program „Profilaktyka 40 PLUS”, to mimo innych zalet brakuje w nim edukacji. Osoby – najczęściej młodzi zapracowani ludzie bez poczucia choroby – objęte programem nie wiedzą w ogóle, dlaczego należy oznaczać stężenie cholesterolu. Poza tym pozwala on oznaczyć jedynie cholesterol całkowity, bez podziału na frakcje, czyli bez LDL. Ale jeśli nawet, to na razie z tego programu skorzystało jedynie około 600 tys. naszych rodaków. Co więcej, nie ma żadnej kontynuacji dla tych osób, jeśli wynik badań będzie nieprawidłowy. Dotychczas niestety program ten nie ma zatem większego znaczenia (Ministerstwo Zdrowia przedłużyło go do 30 czerwca 2022 r. – przyp. PAP).
A co z programem profilaktyki chorób układu krążenia o nazwie CHUK?
Jak na razie z tego programu skorzystało według mojej wiedzy zaledwie 5 proc. kwalifikujących się do niego pacjentów. Przed nami wciąż ogrom pracy, nadal walczymy o odpowiednią profilaktykę chorób sercowo-naczyniowych i lepszą opiekę kardiologiczną.
Rozmawiał Zbigniew Wojtasiński (PAP)
