Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Endometrioza

dr n. med. Andrzej Bacz
Endometrioza
źródło: wikipedia.org

Co to jest i jakie są przyczyny?

Endometrioza jest chorobą narządów płciowych kobiety charakteryzującą się obecnością komórek błony śluzowej trzonu macicy (endometrium) poza jamą macicy (komórki ektopowe). Komórki te (i ich podścielisko) przypominają budową komórki znajdujące się wewnątrz jamy (endometrium) i wykazują aktywność wydzielniczą. Reagują one na zmiany hormonalne zachodzące w cyklu miesiączkowym, czego następstwem jest przewlekła reakcja zapalna. W procesie tym dochodzi do wewnętrznych krwawień, rozwoju bolesnych guzków, zapalenia, tworzenia się blizn i zrostów oraz zmiany stosunków anatomicznych narządów w miednicy mniejszej.

Choroba jest jedną z częstszych przyczyn hospitalizacji na oddziałach ginekologicznych i drugą, po mięśniakach przyczyną histerektomii (usunięcia macicy).

Endometrioza jest „tajemniczą” chorobą i dotychczas nie ustalono dokładnie jej przyczyny. Wśród czynników etiologicznych wymienia się czynniki wrodzone, środowiskowe, epigenetyczne, autoimmunologiczne i alergiczne. Sądzi się, że podstawowym mechanizmem powstawania ognisk endometriozy jest wsteczne miesiączkowanie, tzn. przedostawanie się krwi miesiączkowej przez jajowody do jamy otrzewnowej i wszczepianie się złuszczonych komórek endometrium. Ponieważ jednak mechanizm ten obserwuje się również u zdrowych kobiet, w powstawaniu ognisk endometriozy muszą brać udział również inne czynniki.

Endometrioza jest u wielu kobiet przyczyną niepłodności, przewlekłych dolegliwości bólowych i pogorszenia w związku z tym jakości życia. Stanowi również znaczne obciążenie finansowe dla systemów opieki zdrowotnej, np. w Austrii całkowity roczny koszt leczenia kobiet z powodu endometriozy sięga 300 milionów euro i jest porównywalny z kosztami opieki nad chorymi z chorobą Parkinsona.

Jak często występuje?

Ocenia się, że choroba występuje u 6–10% wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, ale najczęściej rozpoznaje się ją w czasie diagnostycznej interwencji laparoskopowej u kobiet z zespołem przewlekłego bólu w miednicy (50–80%) oraz u kobiet niepłodnych (35–50%). Szacuje się, że na świecie choruje blisko 180 milionów kobiet. Nie znajduje uzasadnienia przekonanie, że częstość występowania endometriozy zwiększa się, chociaż coraz lepsze metody rozpoznawania mogą prowadzić do większej wykrywalności tej choroby.

Do czynników ryzyka rozwoju endometriozy zalicza się: uwarunkowanie rodzinne (3–10-krotnie większe prawdopodobieństwo u kobiet, których krewne pierwszego stopnia chorują na endometriozę), upośledzenie odpływu krwi miesiączkowej z macicy na zewnątrz (wady rozwojowe macicy, przebyte zakażenia, urazy i interwencje operacyjne), wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki (menarche) i krótkie (<27 dni) cykle miesiączkowe oraz bezdzietność.

Jak się objawia?

Najczęstszym objawem endometriozy jest ból zlokalizowany w miednicy małej. Kobiety mogą skarżyć się na bolesne miesiączkowanie, dyspareunię (bolesne stosunki płciowe), ból w czasie oddawania moczu i stolca, bóle brzucha i w krzyżu oraz przewlekły ból w miednicy (tzn. trwający co najmniej 6 miesięcy przewlekły ból brzucha niezależny od fazy cyklu miesiączkowego). Rzadziej występuje cykliczny ból kończyny dolnej o charakterze rwy kulszowej oraz cykliczne krwawienia z odbytnicy lub dróg rodnych. W bardzo rzadkich przypadkach endometriozy płuc może dochodzić do okresowego krwioplucia lub duszności.

U kobiet z endometriozą mogą też występować objawy z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak wzdęcia, biegunka, biegunka na przemian z zaparciami, oraz z układu moczowego, np. parcia naglące lub częstomocz.

Choroba często przebiega bezobjawowo i rozpoznawana jest przypadkowo, np. podczas różnych interwencji operacyjnych lub kontrolnego badania ginekologicznego (np. ogniska endometriozy w pochwie lub w bliźnie po cięciu cesarskim). Niekiedy jedynym objawem jest zmniejszona płodność kobiety. Nasilenie bólu nie zawsze odzwierciedla stopień ciężkości endometriozy.

Pojawienie się bolesnego miesiączkowania u kobiety, która dotychczas nie skarżyła się na tę dolegliwość, poważnie sugeruje podejrzenie endometriozy. W takich przypadkach należy niezwłocznie rozpocząć postępowanie diagnostyczne (szczególnie u kobiet młodych), ponieważ zauważono, że często dochodzi do znacznego opóźnienia (nawet o 7–12 lat) ostatecznego rozpoznania choroby. Prawie u 75% nastolatek z bólem w miednicy rozpoznaje się w późniejszym okresie endometriozę.

W przypadku występowania bólu w miednicy, który nie ma charakteru pierwotnego bólu miesiączkowego, należy zawsze podejrzewać endometriozę.

Jak lekarz ustala rozpoznanie?

Endometriozę rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych, palpacyjnego badania ginekologicznego, badań obrazowych (najczęściej badanie ultrasonograficzne [USG], niekiedy tomografia rezonansu magnetycznego [magnetic resonance imaging – MRI]) oraz obrazu stwierdzanego w czasie interwencji operacyjnej (laparoskopia), potwierdzonego badaniem histologicznym pobranych wycinków.

Badanie ginekologiczne

W czasie badania ginekologicznego lekarz ocenia głównie: pozycję, wielkość i ruchomość macicy oraz przydatków (jajników i jajowodów), więzadła krzyżowo-maciczne (więzadła łączące tylną ścianę szyjki macicy z odbytnicą i kością krzyżową – częste umiejscowienie endometriozy) oraz przegrodę odbytniczo-pochwową (połączenie ścian pochwy i odbytnicy).

Ocenę dwóch ostatnich elementów najlepiej dokonuje się za pomocą jednoczesnego badania przez pochwę i odbyt (lekarz wprowadza palec wskazujący do pochwy, a palec środkowy do odbytnicy). Wykonanie badania w czasie miesiączki zwiększa szansę wykrycia ognisk endometriozy głęboko naciekającej!

Badania obrazowe

Podstawowym badaniem diagnostycznym jest USG zarówno przez pochwę, jak i przez odbytnicę. Obraz torbieli endometrialnych (torbiele umiejscowione w jajniku) w badaniu ultrasonograficznym jest dość charakterystyczny. Torbiele te mają grube i zwłókniałe ściany, i są wypełnione gęstą treścią (zhemolizowana krew). W diagnostyce endometriozy głęboko naciekającej znajduje zastosowanie USG wykonane przez odbytnicę, zwłaszcza u kobiet zgłaszających dolegliwości ze strony jelit (zaburzenia czynności jelit i epizody krwawienia z odbytnicy w czasie miesiączki) oraz w przypadku podejrzenia istnienia zmian w ścianie jelita grubego i występowania zmiany ogniskowej w okolicy tylnego sklepienia pochwy (o średnicy ≥3 cm). Również przydatnym badaniem jest MRI (z wypełnionym pęcherzem moczowym), podobnie jak USG pomaga w ustaleniu mapy istniejących zmian patologicznych przed planowanym leczeniem chirurgicznym.

Laparoskopia

Laparoskopia jest obecnie uznawana za „złoty standard” w diagnostyce endometriozy. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2012 roku laparoskopię należy wykonać zwłaszcza u kobiet:

  • cierpiących z powodu dyspareunii, bolesnych miesiączek i przewlekłego bólu, u których jakość życia ulega pogorszeniu, a przeprowadzone leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne lub przeciwwskazane,
  • u których podczas badania ginekologicznego stwierdzono obecność bolesnych guzków w więzadłach krzyżowo-macicznych,
  • u których rozpoznano zmiany guzowate przydatków oraz
  • niepłodnych, u których badania diagnostyczne nie wykazują odchyleń od normy.

Zaleca się wykonanie badanie histologicznego wszystkich pobieranych lub usuwanych tkanek w celu postawienia jednoczesnego rozpoznania.

Inne badania diagnostyczne

W uzasadnionych przypadkach podejrzenia endometriozy głęboko naciekającej, zwłaszcza w obrębie pęcherza moczowego i jelita grubego, można wykonać cystoskopię i/lub kolonoskopię.

Nie ma jednoznacznych dowodów wspierających zasadność rutynowego oznaczania markera nowotworowego CA-125 (cancer antygen 125). Wiadomo, że jego stężenie jest zwiększone w przypadkach endometriozy średniego i ciężkiego stopnia, ale jego czułość (czyli prawdopodobieństwo wykrycia choroby) nie przekracza 30%. Natomiast w uzasadnionych przypadkach oznaczenie stężenia CA-125 pomaga niekiedy w podejmowaniu decyzji odnośnie do dalszego postępowania.

Jakie są sposoby leczenia?

Leczenie endometriozy ze względu na duży odsetek nawrotów choroby jest „gorącym” tematem dyskusji w środowisku medycznym. Stosuje się metody farmakologiczne, chirurgiczne oraz skojarzone (obie metody). Wybór sposobu leczenia zależy od jego skuteczności klinicznej, tolerancji i kosztów terapii, doświadczenia lekarza oraz stopnia współpracy pacjentki. Istotnym czynnikiem warunkującym wybór metody są plany macierzyńskie leczonej kobiety.

Farmakoterapia

Zasadą leczenia jest wywołanie braku miesiączki i wytworzenie stanu hipoestrogenizmu, co teoretycznie powinno zapobiegać wzrostowi endometrium i sprzyjać regresji zmian chorobowych oraz ustępowaniu dolegliwości bólowych. Objawy choroby mogą się jednak pojawić ponownie po zaprzestaniu terapii.

W farmakoterapii stosuje się: hormonalne preparaty antykoncepcyjne (estrogenowo-progestagenowe), analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny (gonadotropin-releasing hormone agonists – Gn-RH), progestageny, rzadziej danazol oraz inhibitory aromatazy (najczęściej razem z DTA). Wszystkie leki wykazują podobną skuteczność odnośnie do zmniejszenia natężenia dolegliwości bólowych związanych z endometriozą oraz czasu utrzymywania się poprawy po zakończeniu leczenia.

Doustne tabletki antykoncepcyjne (DTA) są stosowane empirycznie od wielu lat w przypadku bolesnego miesiączkowania i przez SA uznawane za metodę z wyboru rozpoczęcia terapii w przypadku podejrzenia endometriozy. DTA stosuje się zarówno cyklicznie (indukując miesiączkę co 28 dni), jak i w sposób ciągły (bez indukowania miesiączki). Ten drugi sposób znajduje zwykle zastosowanie u kobiet, u których metoda cykliczna nie przyniosła zadowalającego efektu. DTA są równie skuteczne w zwalczaniu bólu związanego z endometriozą jak analogi Gn-RH, ale nie wywołują hipoestrogenizmu (ryzyko zmniejszenia gęstości mineralnej kości – osteoporoza) i mogą być stosowane przez długi czas. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest takie samo, jak w przypadku stosowania antykoncepcji hormonalnej.

Progestageny hamują wzrost implantów endometriotycznych, doprowadzając do ich atrofii (zaniku). Progestageny można stosować drogą doustną, domięśniową lub w postaci systemów wewnątrzmacicznych uwalniających hormon. Ten ostatni sposób znajduje zastosowanie szczególnie u kobiet z obfitymi miesiączkami spowodowanymi obecnością ognisk endometriozy w mięśniu macicy (adenomioza). Wykazano również, że system uwalniający progestagen zmniejsza dolegliwości bólowe u kobiet poddanych interwencji operacyjnej z powodu endometriozy. Do działań niepożądanych progestagenów zalicza się przyrost masy ciała, zatrzymywanie płynów, obniżenie nastroju oraz acykliczne krwawienia.

Danazol hamuje syntezę i uwalnianie gonadotropin oraz syntezę hormonów jajnika.

Skuteczność w zwalczaniu bólu jest porównywalna z innymi lekami, ale ze względu na działanie androgenne i związane z tym niepożądane efekty, m.in. przetłuszczanie się skóry, trądzik, przyrost masy ciała oraz hirsutyzm, jest obecnie rzadko stosowany. Danazol może powodować również wystąpienie labilności emocjonalnej, uderzeń gorąca, suchość w pochwie oraz przemijające zmniejszenie się objętości piersi (hipoestrogenizm). Lek stosuje się zwykle w dawce 600–800 mg dziennie, choć wykazano, że skuteczne działanie wykazuje również w przypadku stosowania mniejszych dawek.

Analogi gonadoliberyny, zmniejszające wydzielanie gonadotropin przez przysadkę, stosowane były do niedawna jako terapia pierwszego rzutu w zwalczaniu bólu w przypadku umiarkowanej i ciężkiej postaci endometriozy. Lek stosuje się domięśniowo, podskórnie lub donosowo. Zwalczając ból, leki z tej grupy nie przynoszą poprawy wskaźników płodności u kobiety. Ze względu na niepożądane działania związane z hipoestrogenizmem (w tym ryzyko rozwoju osteoporozy) razem z agonistami stosuje się często uzupełniające leczenie estrogenami i progestagenem (add-back therapy). Terapia trwa zwykle do 6 miesięcy. Istotnym ograniczeniem jest cena leków.

W leczeniu bólu związanego z endometriozą znajdują zastosowanie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Mimo że ich skuteczność wykazano głównie u kobiet z pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem (nie związanym z endometriozą), leki te stosowane są powszechnie w przypadkach endometriozy, głównie z powodu stosunkowo mało nasilonych działań niepożądanych, umiarkowanej ceny i dużej dostępności.

Skuteczność inhibitorów aromatazy (enzymu odgrywającego kluczową rolę w procesie steroidogenezy – produkcji estrogenów i gestagenów) w leczeniu endometriozy wykazano w kilku badaniach klinicznych. Lek ten podawano łącznie z progestagenem lub DTA, ze względu na istotne ryzyko nadmiernej stymulacji jajników i tworzenia się torbieli. Nie zaobserwowano w czasie leczenia trwającego 6 miesięcy zmniejszenia gęstości mineralnej kości.

Żadna z przedstawionych metod farmakoterapii nie prowadzi do całkowitego wyleczenia i nie ma korzystnego wpływu na zajście w ciążę. Dlatego rozpoczęcie terapii hormonalnej u kobiet niemogących zajść w ciążę z rozpoznaną (podejrzaną) endometriozą jest odwlekaniem, nieraz o wiele miesięcy, leczenia zasadniczego (chirurgicznego), gdyż stosowne leki wywołują farmakologiczną niepłodność.

Leczenie chirurgiczne

Do wskazań do leczenia operacyjnego endometriozy zalicza się ból w obrębie miednicy mniejszej, niepłodność w przebiegu endometriozy, endometrioza głęboko naciekająca oraz torbiele endometrialne jajników (o średnicy >3 cm).

Zachowawcze leczenie chirurgiczne

Celem zachowawczego leczenia chirurgicznego jest usunięcie ognisk choroby (w tym torbieli endometrialnych i zrostów oraz przywrócenie prawidłowych warunków anatomicznych i funkcji narządów miednicy mniejszej. Oczekuje się, że interwencja ta zmniejszy dolegliwości bólowe i ryzyko nawrotu choroby oraz poprawi (zachowa) płodność pacjentki. Trzeba jednakże zaznaczyć, że całkowite usunięcie implantów endometriozy jest w wielu przypadkach trudne i wymaga znacznych umiejętności, głównie ze względu na różnorodność ich postaci oraz umiejscowienie. Zdaniem niektórych ekspertów wycięcie ognisk endometriotycznych może być nawet trudniejsze niż w przypadkach chorób onkologicznych. Dotyczy to szczególnie głębokiej postaci endometriozy obejmującej jelito grube, moczowody, pęcherz moczowy i naczynia krwionośne (tętnice maciczne) lub znajdującej się w pobliżu tych narządów. Dlatego też interwencje te powinny być przeprowadzone w specjalistycznych ośrodkach przez doświadczonych lekarzy. Niedostateczna resekcja ognisk endometriozy jest częstą przyczyną utrzymywania się objawów lub nawrotów choroby. Zachowawcze leczenie chirurgiczne przynosi korzyści niepłodnym kobietom z małym lub średnim natężeniem choroby i w przypadkach usunięcia torbieli o średnicy >3 cm. Natomiast nie ustalono jednoznacznie, czy usunięcie ognisk głęboko penetrującej endometriozy poprawia wskaźniki płodności, choć w niektórych badaniach zaobserwowano nawet 50% skuteczność takiego postępowania.

Metodą z wyboru jest laparoskopia, interwencja względnie bezpieczna, dobrze tolerowana przez pacjentki. Laparoskopia (w porównaniu z laparotomią) wiąże się z krótszym pobytem w szpitalu, mniejszym odsetkiem powikłań i pooperacyjnej chorobowości. Należy jednak pamiętać, że zdarzają się, choć rzadko, poważne powikłania, w tym uszkodzenia jelit, pęcherza moczowego, moczowodów i dużych naczyń.

Radykalne leczenie chirurgiczne

W szczególnie ciężkich przypadkach (brak skuteczności farmakoterapii i zachowawczego leczenia chirurgicznego) oraz u kobiet nieplanujących ciąży stosuje się radykalne leczenie chirurgiczne – usunięcie macicy wraz z jajnikami. Ma ono na celu wywołanie menopauzy chirurgicznej. Interwencja ta nie przynosi jednak całkowitego wyleczenia u wszystkich operowanych kobiet, a dolegliwości bólowe nadal występują u 15% z nich. Zachowanie jajników jest związane z kilkakrotnie większym ryzykiem konieczności przeprowadzenia kolejnej interwencji chirurgicznej niż w przypadku ich usunięcia. Usunięcie macicy z przydatkami (lub bez) u kobiet z głęboką postacią endometriozy może się łączyć z podobnymi trudnościami jak resekcja samych tylko implantów endometriotycznych. Operację powinien przeprowadzić doświadczony lekarz w specjalistycznym ośrodku.

Jakie jest dalsze postępowanie?

Sposób dalszego postępowania jest indywidualny. U kobiet nieplanujących zajścia w ciążę podstawowym celem jest powrót do codziennej normalnej aktywności i pracy zawodowej, co łączy się przede wszystkim z kontrolą bólu. Ponieważ do nawrotów choroby dochodzi dość często, powtarza się kursy leczenia farmakologicznego, biorąc pod uwagę skuteczność wcześniej stosowanych metod i preferencje pacjentki, choć najczęściej stosuje się DTA i NLPZ. Rzadko zachodzi konieczność powtórnej interwencji operacyjnej.

Kobiety planujące macierzyństwo powinny niezwłocznie po zakończeniu leczenia chirurgicznego starać się zajść w ciążę. Brak rezultatów jest wskazaniem zdaniem wielu ekspertów do zapłodnienia pozaustrojowego, a nie do kolejnej interwencji chirurgicznej.

Dane dotyczące wpływu endometriozy na przebieg ciąży nie są jednoznaczne. Wbrew obiegowym poglądom ciąża „nie leczy” endometriozy, a jedynie czasowo hamuje rozwój ognisk choroby. Opisywano również przypadki krwawień dootrzewnowych u kobiet z endometriozą, będących w ciąży.

Podsumowanie

Endometrioza, choć często przebiega bezobjawowo i diagnozowana jest przypadkowo w czasie kontrolnego badania ginekologicznego, może być przewlekłą, trudną do wyleczenia chorobą, a w ciężkich postaciach upośledzać codzienną i zawodową aktywność kobiety. Jest również częstą przyczyną niepłodności. Choroba dotyczy wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, również kobiet młodych i bardzo młodych. Wiodącym objawem endometriozy jest ból w miednicy mniejszej, zwłaszcza pojawienie się bolesnych miesiączek (u kobiet młodych częściej występuje acykliczny ból). W takich przypadkach w diagnostyce bólu należy uwzględnić endometriozę. Opóźnienie postawienia diagnozy i wdrożenia leczenia może skutkować rozwojem choroby, nasileniem zmian w narządach miednicy i niepłodnością.

U kobiet planujących zajście w ciążę, u których rozpoznano endometriozę (lub podejrzewa się tę chorobę), nie zaleca się stosowania farmakoterapii, lecz leczenie chirurgiczne.

Piśmiennictwo:

1. Abou-Setta A.M, Houston B., Al-Inany H.G., Farquhar C: Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database Syst. Rev., 2013; 1: CD005072.
2. Berlanda N., Vercellini P., Fedele L.: The outcomes of repeat surgery for recurrent symptomatic endometriosis. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2010; 22: 320–325.
3. Benschop L., Farquhar C., van der Poel N., Heineman M.J.: Interventions for women with endometrioma prior to assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst. Rev., 2010; 11: CD008571.
4. Endometriosis: diagnosis and treatment, SOGC clinical practice guideline. J. Obstet. Gynec. Can., 2010; 244: 1–32.
5. Harada T., Momoeda M., Taketani Y. i wsp: Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Fertil. Steril., 2008; 90: 1583–1588.
6. Hee L., Kettner L.O., Vejtorp M.: Continuous use of oral contraceptives: an overview of effects and side-effects. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2013; 92: 125–136.
7. Jacobson T.Z., Duffy J.M., Barlow D. i wsp: Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev., 2009; 7(4): CD001300.
8. Jacobson T.Z., Duffy J.M., Barlow D. i wsp: Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev., 2010; 20 (1): CD001398.
9. Koninckx P.R., Ussia A., Adamyan L. i wsp: Deep endometriosis: definition, diagnosis, and treatment. Fertil. Steril., 2012; 98: 564–571.
10. Louis G.M., Hediger M.K., Peterson C.M. i wsp: Incidence of endometriosis by study population and diagnostic method: the ENDO Study. Fertil. Steril., 2011; 96: 360–365.
11. Management of endometriosis. ACOG Practice Bulletin nr 114, 2010. Obstet. Gynecol., 2010; 116: 223–236.
12. Pavone M.E., Bulun S.E.: Aromatase inhibitors for the treatment of endometriosis.Fertil. Steril., 2012; 98: 1370–1379.
13. Prast J., Oppelt P., Shamiyeh A. i wsp: Costs of endometriosis in Austria: a survey of direct and indirect costs. Arch. Gynecol. Obstet. 2013 Mar 17.
14. Simoens S., Dunselman G., Dirksen C. i wsp: The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum. Reprod., 2012; 27: 1292–1299.
15. Stanowisko zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy. Gin. Pol., 2012; 83: 871–876.
Data utworzenia: 31.07.2013
EndometriozaOceń:
(3.56/5 z 18 ocen)

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Opieka transgraniczna ciągle na marginesie
    Mobilność pacjentów wewnątrz Unii Europejskiej nie zwiększyła się radykalnie, mimo że dyrektywa dotycząca uprawnień do opieki transgranicznej obowiązuje już od dobrych kilku lat – wynika z opublikowanego właśnie sprawozdania Komisji Europejskiej.
  • Najwięcej błędnych interpretacji RODO – w sektorze zdrowia
    Najwięcej błędnych interpretacji przepisów ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO) jest w sektorze zdrowia – ocenia ekspert z Ministerstwa Cyfryzacji dr Maciej Kawecki. Dlatego – jak mówi – powstał poradnik, jak stosować przepisy.