Witamina D a COVID-19 – co warto wiedzieć?

Badania publikowane w ostatnich latach wskazują na wiele korzyści związanych z odpowiednim dostarczaniem do organizmu witaminy D. Do pewnego czasu witamina D kojarzona była głównie z regulacją gospodarki wapniowo-fosforanowej. Wraz z odkryciem receptorów witaminy D, które są zlokalizowane w większości narządów człowieka, stwierdzono, że jej rola nie ogranicza się do organów związanych z gospodarką kostną.

Fot. pixabay.com

Znaczenie witaminy D dla układu odpornościowego

Wyniki badań doświadczalnych prowadzonych w warunkach laboratoryjnych wskazują, że jedna z biologicznie czynnych postaci witaminy D – kalcytriol, zwany inaczej hormonem witaminowym – przeciwdziała nadmiernej ekspresji cytokin prozapalnych, nasilając równocześnie produkcję cytokin o charakterze przeciwzapalnym. Badania eksperymentalne pokazują także, że kalcytriol stymuluje ekspresję białek o przeciwbakteryjnych właściwościach, które występują w licznych komórkach układu odpornościowego (m.in. w monocytach, limfocytach T oraz B oraz komórkach NK (natural killer). Na przykład obserwuje się zwiększenie produkcji białek antydrobnoustrojowych, do których zalicza się katelicydyny i defensyny (tzw. naturalne antybiotyki wykazujące szerokie spektrum działania wobec licznych drobnoustrojów).

Wpływ witaminy D na infekcje dróg oddechowych

W 2017 roku w czasopiśmie BMJ ukazała się metaanaliza (25 badań z randomizacją) obejmująca grupę liczącą prawie 11 000 osób. Wykazano w niej, że w porównaniu z grupą kontrolną (otrzymującą placebo bądź niepoddaną suplementacji) doustna profilaktyczna suplementacja witaminą D zmniejszała ryzyko wystąpienia ≥1 ostrej infekcji dróg oddechowych o 12%. Bardziej wnikliwa analiza pokazała, że istotny statystycznie wynik dotyczył tych osób, u których obserwuje się deficyt witaminy D (potwierdzony na podstawie wyjściowego oznaczenia stężenia 25-hydroksywitaminy D <25 ng/ml).

Odnotowano ponadto, że ryzyko wystąpienia infekcji dróg oddechowych zmniejszało się wyłącznie przy codziennej lub cotygodniowej suplementacji w dawce 400–2000 IU/dzień, a nie w przypadku stosowania bardzo dużych dawek (>30 000 IU) w dłuższych odstępach czasowych. Przypuszcza się, że wysokie stężenia witaminy D, obserwowane po podaniu dużych dawek, mogą powodować rozregulowanie aktywności enzymów odpowiedzialnych za syntezę i degradację aktywnego metabolitu witaminy D – kalcytriolu. W konsekwencji może to doprowadzić do zmniejszenia stężenia tego metabolitu w tkankach pozanerkowych.

Witamina D a zachorowanie na COVID-19

W ciągu ostatnich miesięcy liczba publikacji na temat witaminy D i ryzyka zachorowania na COVID-19 rośnie bardzo szybko. Nie zmienia to jednak faktu, że są to głównie badania obserwacyjne i retrospektywne, na podstawie których trudno wysnuć jednoznaczne wnioski o związku przyczynowo-skutkowym.

Jak dotąd największe badanie obserwacyjne, obejmujące ponad 191 000 pacjentów, przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych. Wykazano w nim, że pozytywny wynik testu na SARS-CoV-2 rzadziej obserwuje się u osób z wyższymi stężeniami witaminy D w surowicy. Częstość zakażeń wynosiła 5,9% dla osób ze stężeniem >55 ng/ml, 8,1% dla osób ze stężeniem 30–34 ng/ml oraz 12,5% w przypadku osób ze znacznym niedoborem witaminy D i stężeniem <20 ng/ml.

W niektórych badaniach zaobserwowano ponadto, że u osób z najniższymi stężeniami 25(OH)D przebieg zakażenia jest ciężki, a u pacjentów z deficytem witaminy D występuje większe ryzyko zgonu. Należy jednak dodać, że w wielu badaniach nie stwierdzono związku pomiędzy stężeniem witaminy D w surowicy a zakażeniem SARS-CoV-2 i przebiegiem choroby COVID-19.

O ile badania obserwacyjne mogą napawać pewnym optymizmem, o tyle w przypadku badań z randomizacją sytuacja nie jest zadowalająca. Obecnie są dostępne wyniki tylko jednego badania z randomizacją, przeprowadzonego w Indiach na 40 pacjentach z pozytywnym wynikiem testu na SARS-CoV-2, u których stężenie witaminy D w surowicy było <20 ng/ml (badanie SHADE). W badaniu u 16 pacjentów stosowano suplementację dużymi dawkami witaminy D (60 000 IU/dzień przez 7 dni), podawaną w celu szybkiego wzrostu stężenia 25(OH)D do poziomu >50 ng/ml; 24 pacjentów stanowiło grupę kontrolną otrzymującą placebo. Z badania wyłączono pacjentów, u których przebieg choroby był ciężki i uniemożliwiał doustne przyjmowanie suplementów, oraz osoby, u których stwierdzono choroby przewlekłe, jak nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, przewlekłą chorobę układu oddechowego, nerek lub wątroby. W badaniu wykazano, że duże dawki witaminy D wiązały się z większym odsetkiem pacjentów z negatywnym wynikiem testu na SARS-CoV-2 RNA w ciągu do 3 tygodni, w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. Suplementacja wpływała ponadto na zmniejszenie stężenia fibrynogenu (białka biorącego udział w procesie krzepnięcia, którego podwyższone wartości obserwuje się także w ostrych stanach zapalnych).

Suplementacja witaminy D a COVID-19

Jak już podkreślono, wyniki badań obserwacyjnych są niejednoznaczne, a nie są dostępne dobrej jakości badania z randomizacją. Nie zmienia to faktu, że trwa dyskusja nad zasadnością przyjmowania witaminy D w profilaktyce i leczeniu COVID-19.

W pracy Granta i wsp. zaproponowano, aby u osób zagrożonych zachorowaniem na COVID-19 rozważyć podawanie 10 000 IU/dzień witaminy D przez kilka tygodni, a po uzyskaniu zwiększenia stężenia 25(OH) D podawanie dawki podtrzymującej 5000 IU/dzień w celu zmniejszenia ryzyka infekcji. Według autorów taka suplementacja ma na celu utrzymywanie stężenia 25 (OH) D w granicach 40–60 ng/ml. Takie postępowanie nie zyskało akceptacji. Uznano, że zalecanie suplementacji witaminy D w dużych dawkach jest niewłaściwe, ponieważ nie ma wystarczających dowodów klinicznych na potwierdzenie jej skuteczności. Niektóre zalecenia wręcz odradzają suplementację witaminą D w dawkach większych niż 4000 IU/dzień, wskazując jednocześnie, że dawki mniejsze – 400–1000 IU/dzień – rozwiązują problem niedoboru witaminy D, a ich przyjmowanie jest pozbawione ryzyka.

W październiku 2020 roku ukazało się także stanowisko Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych dotyczące diagnostyki i terapii zakażeń SARS-CoV-2. W uwagach końcowych stwierdzono, że „stosowanie witaminy D jest bezzasadne w odniesieniu do zakażenia SARS-CoV-2”.

Zalecenia suplementacji witaminy D w Polsce

Pandemia nie zmieniła w Polsce zaleceń dotyczących suplementacji witaminą D. Obowiązujące zalecenia opracowała w 2018 roku grupa ekspertów (Rusińska A. i wsp.: Zasady suplementacji i leczenia witaminą D – nowelizacja 2018 r.). Zgodnie z tymi rekomendacjami osoby dorosłe (19.–65. rż.), które w okresie od maja do września co najmniej przez 15 minut przebywają na słońcu z odkrytymi przedramionami i podudziami (bez użycia kremów z filtrem, w godzinach od 10.00 do 15.00), mogą odstąpić od suplementacji witaminą D, chociaż jest ona wciąż zalecana i bezpieczna. Jeżeli powyższe warunki nie mogą być spełnione, cały rok zalecana jest suplementacja w dawce 800–2000 IU/dobę, zależnie od masy ciała i podaży witaminy D w diecie. Należy także podkreślić, że u chorych na otyłość wymagana jest suplementacja w dawce 1600–4000 IU/dobę, w zależności od stopnia otyłości.

Podobne zalecenia suplementacji dotyczą osób w wieku 65.–75. roku życia, aczkolwiek z uwagi na zmniejszoną skuteczność syntezy skórnej zaleca się suplementację całoroczną witaminy D w dawce , zależnie od masy ciała i podaży witaminy D w diecie. Seniorzy otyli wymagają suplementacji w dawce 1600–4000 IU/dobę, w zależności od stopnia otyłości.

U osób po 75. roku życia rekomendowane są jeszcze większe dawki, a decyduje o tym zarówno zmniejszona skuteczność syntezy skórnej, jak i potencjalnie zmniejszona absorpcja z przewodu pokarmowego i zmieniony metabolizm witaminy D. W związku z tym przez cały rok zalecana jest suplementacja w dawce 2000–4000 IU/dobę, zależnie od masy ciała i podaży witaminy D w diecie. U starszych seniorów chorych na otyłość wymagana jest suplementacja w dawce 4000–8000 IU/dobę, w zależności od stopnia otyłości.

Podsumowanie

Istnieje wiele hipotez sugerujących, że niedobór witaminy D może zaburzać prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego, a przez to wpływać na ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 oraz przebieg COVID-19. Wciąż jednak brak przekonujących dowodów wskazujących na skuteczność tej witaminy w prewencji i leczeniu COVID-19. Być może kolejne badania z randomizacją pozwolą na wysunięcie dalej idących wniosków.

Obecnie najwłaściwsze wydaje się postępowanie zgodnie z polskimi rekomendacjami z 2018 roku, które zalecają zapobieganie niedoborom witaminy D. Jeśli natomiast stwierdza się niedobór tej witaminy, należy stosować odpowiednią dawkę leczniczą zaproponowaną przez lekarza.