Unikałbym słowa „odchudzanie”. Za nim się kryje wiele nieprawdopodobnych pomysłów, jakie mają pacjenci, pomysłów, którymi bardzo często sobie szkodzą. Dieta taka, dieta owaka. Niesprawdzone interwencje żywieniowe kończą się zaburzonym bilansem energetycznym. Powiedziałbym nawet, że wytwarza się oporność na leczenie otyłości. Nie mówimy „odchudzanie” także dlatego, że ono kojarzy się jednak z poprawianiem wyglądu, zabiegiem kosmetycznym, a tu chodzi o zapobieganie otyłości, leczenie otyłości, leczenie nadwagi – podkreśla prof. Paweł Bogdański.
Prof. Paweł Bogdański. Fot. arch. wł.
Ewa Stanek-Misiąg: Kiedy iść do lekarza, czy już z nadwagą, czy dopiero z otyłością?
prof. Paweł Bogdański: Odpowiem pytaniem. Po przekroczeniu jakiej wartości ciśnienia, jakiego poziomu lipidów, jakiej wartości glikemii pójść do lekarza?
Do lekarza idziemy na ogół wtedy, gdy któryś z parametrów określających nasz stan zdrowia przekracza normę. Powiedzmy, że ciśnieniomierz pokazuje mi 150/90 mm Hg. Dużo, ale pewnie byłem zdenerwowany. Uspokoję się, pójdę na spacer, wyśpię, przejdzie mi. Kolejny pomiar, nie spada. Następny, nie spada. Muszę iść do lekarza, bo grozi mi udar mózgu albo zawał.
Szkoda, że mało kto liczy BMI. Trzeba się kierować wskaźnikiem masy ciała. Lampka ostrzegawcza ma się nam włączyć przy BMI powyżej 25 kg/m2. Jeśli nadwadze towarzyszy nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, zwiększone wartości stężenia glukozy, czy jakiekolwiek inne niepokojące objawy, nie odkładałbym wizyty u lekarza. Istotne jest też tempo przyrostu masy ciała, np. kiedy pacjentowi z miesiąca na miesiąc z nieznanych powodów przybywa kilogramów. To trzeba koniecznie sprawdzić. Przy BMI powyżej 30 kg/m2 zgłoszenie się do lekarza uważam za oczywiste. Nie ma tu o czym dyskutować, BMI powyżej 30 kg/m2 oznacza otyłość, czyli poważną, przewlekłą chorobę z tendencją do nawrotów i bez tendencji do samoustępowania, chorobę, która niesie wiele powikłań. Wie Pani, że u kobiet z BMI 35 kg/m2 ryzyko cukrzycy wzrasta o 9000% procent? Tak, 90 razy. Zdarza się, że pacjenci z otyłością nie mają żadnych powikłań, wtedy ewentualnie można próbować samodzielnie popracować nad sobą, w racjonalny sposób modyfikując styl życia. Otyłość z powikłaniami bezwzględnie wymaga interwencji medycznej.
Kiedyś o nadwadze, otyłości mówiło się w kontekście dorosłości, „każdemu z wiekiem przybywa kilogramów”…
Wiek jest czynnikiem ryzyka. Z wiekiem mniej się ruszamy i metabolizm nam „siada”. Jaki jest typowy wizerunek babci i dziadka? Pogodni, z brzuszkami. Moi starsi pacjenci zwykle wchodzą do gabinetu uśmiechnięci, wyglądają na osoby towarzyskie, otwarte. Ale potem siadają i już nie żartują. Zaczynają płakać. Bo kolana bolą, bo stawy biodrowe bolą, bo nie mogą znaleźć specjalisty, który by ich z tego wszystkiego wyleczył.
To, co przeraża, to zwiększenie częstości występowania otyłości wśród dzieci i młodzieży.
Do tego zmierzałam. Otyłość przestała być zarezerwowana dla dorosłych?
W Polsce powinniśmy bić na alarm. W ostatnich 20 latach trzykrotnie wrosła u nas liczba dzieci o nadmiernej masie ciała. Zajmujemy 5. miejsce na świecie i jesteśmy na podium w Europie, jeśli chodzi o zwiększenie częstości występowania nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży. Sytuacja wygląda dramatycznie. Szacuje się, że każdego roku będzie przybywać w Polsce 400 tys. dzieci z nadwagą i 80 tys. chorujących na otyłość. Według danych NFZ z 2016 roku nadwagę ma 44% chłopców i 25% dziewcząt, a na otyłość choruje 13% chłopców i 5% dziewcząt. Nadmierną masę ciała ma 25% dzieci 3-letnich i 1/3 dzieci 8-letnich! Dramat.
Przekonanie, że dziecko z tego wyrośnie nadal ma się dobrze?
Tak, tak, babcie mówią: „Przecież się wyciągnie”.
Chciałbym zwrócić uwagę na to, że przyszłość dziecka kształtuje się w jego okresie rozwojowym.
Nastolatek z nadwagą ma 18-krotnie większą szansę na otyłość w życiu dorosłym niż jego rówieśnik o prawidłowej masie ciała. Sięgnąłbym dalej. Dalej nawet niż do okresu prenatalnego. Badania pokazują, że otyłe mamy rodzą dzieci, które mają zwiększone ryzyko rozwoju otyłości. Mówi się też o znaczeniu otyłości ojców. To są złożone mechanizmy dziedziczenia epigenetycznego. Rodzice muszą o tym wiedzieć. W życiu płodowym zaczyna się programowanie metaboliczne.
A teraz jeszcze mamy pandemię. Widzi Pani, co się dzieje. Dzieci cały czas siedzą przed komputerami.
Ponieważ otyłość ma często rodzinny charakter, odchudzanie też powinno być rodzinne?
Unikałbym słowa „odchudzanie”. Za nim się kryje wiele nieprawdopodobnych pomysłów, jakie mają pacjenci, pomysłów, którymi bardzo często sobie szkodzą. Dieta taka, dieta owaka. Niesprawdzone interwencje żywieniowe kończą się zaburzonym bilansem energetycznym. Powiedziałbym nawet, że wytwarza się oporność na leczenie otyłości. Nie mówimy „odchudzanie” także dlatego, że ono kojarzy się jednak z poprawianiem wyglądu, zabiegiem kosmetycznym, a tu chodzi o zapobieganie otyłości, leczenie otyłości, leczenie nadwagi. Leczenie, to powinno mocno wybrzmiewać.
Rodzinna redukcja masy ciała, rodzinne leczenie otyłości ma kapitalne znaczenie dla powodzenia leczenia otyłości dziecięcej. Wsparcie rodziców, dobre wzorce są bezcenne.
Ciekawa jestem jakbyśmy reagowali podczas wizyty lekarskiej (normalne wizyty kiedyś chyba wrócą), gdyby lekarz bez względu na to, z czym przyszliśmy mówił: „Zapraszam na wagę”. Uważa Pan, że to by zostało dobrze przyjęte przez pacjentów?
Uważam, że to powinien być odruch. Żaden z moich pacjentów, niezależnie od powodu wizyty i tego ile waży, nie wychodzi z gabinetu bez sprawdzenia aktualnej masy ciała. Robię to po to, żeby – gdy pacjent przyjdzie do mnie za rok, dwa, trzy – mieć porównanie.
Ważenie pacjentów powinno być standardem i punktem wyjścia ewentualnej rozmowy o tym, że komuś grozi otyłość albo już jest na otyłość chory. A kiedy pacjent zaoponuje: „Dlaczego mam się ważyć? Przyszedłem, bo boli mnie gardło. Co to ma wspólnego z gardłem?”, możemy powiązać znaczenie prawidłowej masy ciała dla przebiegu wielu chorób, w tym infekcji.
Otyłość upośledza układ immunologiczny. Z danych dotyczących otyłości i COVID-19 wynika, że otyłość znacząco pogarsza przebieg covidu, przyczynia się do konieczności hospitalizacji. Ryzyko hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej w przypadku osób z otyłością wynosi 74%. Ryzyko zgonu to 48%. Cytuję wyniki metaanalizy z końca sierpnia 2020 roku.
Powodów by rozmawiać z pacjentami o otyłości mamy wiele. Otyłość każdy widzi. A jednak jest ona tak bardzo zaniedbana. Zresztą nie tylko u nas.
Są badania amerykańskie, które pokazują, że pacjenci chorujący na otyłość – podkreślam: nie otyli, nie z otyłością, tylko chorujący na otyłość, tak należy mówić – dopiero po 5 latach chodzenia do lekarza mają szansę usłyszeć od niego, że są chorzy na otyłość. Dopiero po 5 latach i tylko połowa z nich. A wydawałoby się, że to choroba tak prosta do rozpoznania.
Musimy zacząć poważnie o tym rozmawiać. Jeśli lekarz mówi: „Choruje Pan na nadciśnienie”, „Choruje Pani na cukrzycę”, to może powiedzieć też: „Choruje Pan na otyłość”. Otyłość to jednostka chorobowa, E66 i jak każdy inna choroba ma ustalone standardy diagnostyczne i terapeutyczne.
Co powinno pójść za stwierdzeniem u kogoś otyłości?
Po rozpoznaniu otyłości należy wykluczyć choroby, które mogą przyczyniać się do rozwoju otyłości, czyli np. niedoczynność tarczycy czy zaburzenia funkcji kory nadnerczy.
Trzeba sprawdzić leki, jakie zażywa pacjent. Być może te, których stosowanie łączy się z możliwością przyrostu masy ciała da się zastąpić innymi.
Następnie wykluczamy lub potwierdzamy powikłania typowe dla otyłości – m.in. nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, zaburzenia gospodarki węglowodanowej. To są podstawowe badania.
Najlepsza strategia leczenia otyłości opiera się na pracy zespołu terapeutycznego. Bez zbudowania odpowiednich ośrodków nasze postępowanie nie będzie optymalne. W takim zespole terapeutycznym współpracują ze sobą lekarz (jako kierownik), dietetyk i psycholog. Dietetyk ustala sposób odżywiania pacjenta w zależności od jego stanu zdrowia, wieku. To jest dużo bardziej skomplikowane niż zalecenie ograniczenia diety do 1000 kcal. Tego rodzaju zalecenia nie mają nic wspólnego z leczeniem otyłości. Rolą psychologa jest znalezienie przyczyn, które doprowadziły pacjenta do otyłości i próba rozwiązania jego problemów związanych z odżywianiem. Psycholog buduje system motywacji, buduje system wyboru zachowań, to ogromnie ważny temat. Byłoby bardzo dobrze, gdyby w zespole znajdował się też fizjoterapeuta, który ustali indywidualny sposób aktywności fizycznej. Pokaże jakie ćwiczenia może pacjent wykonywać. Spróbuje znaleźć aktywności akceptowalne dla pacjenta, możliwe do wykonania przez niego, bezpieczne i efektywne.
Jestem przekonany, że organizatorzy opieki zdrowotnej zdają sobie sprawę z powagi sytuacji. Raporty OECD z zeszłego roku, raporty NFZ z 2019 roku pokazują jakie koszty generuje otyłość. Koszty bezpośrednie i pośrednie. Jeśli nie zajmiemy się na poważnie leczeniem otyłości, to za kilkanaście lat nie będzie się można dostać do specjalisty, takie będą kolejki.
Musimy zacząć rozpoznawać otyłość i podejmować interwencje behawioralne, które na wczesnym etapie zaawansowania choroby mogą ją zatrzymać, a pozostałym chorym dadzą ochronę przed rozwojem powikłań otyłości, czy zmniejszą stopień tych powikłań. Innej drogi nie widzę.
Ale to chyba nie znaczy, że apele o to, by mniej jeść i więcej się ruszać są niepotrzebne?
One nie rozwiązują problemu.
Osoby otyłe czują się nieustannie oceniane. Panuje przekonanie, że jak ktoś jest otyły, to znaczy, że się nie stara, nie ma silnej woli. „Gdyby wzięła się za siebie…”
Mamy 400 genów, które mogą predysponować do otyłości. Do tego dołóżmy czynniki epigenetyczne, dzieci urodzone przez otyłe matki mają trudniej już na starcie.
A teraz proszę rozejrzeć się wokół. Żyjemy w środowisku, które nazwałby obesitogennym. Włączamy telewizję, a tam wszyscy gotują. Włączamy internet, a tam wszyscy gotują. Wszędzie gotowanie, jedzenie, książki kucharskie. Idziemy ulicą, po lewej stara pączkarnia, po prawej nowa pączkarnia. Zapachy wołają: „Wejdź, skosztuj”. Jedzenie można zamówić do domu o każdej porze dnia i nocy, każde, w dowolnej ilości.
Jesteśmy prześladowani przez jedzenie?
Tak. Jedzenie, smaki, zapachy, kolory. To jest niebywała presja.
Ograniczamy aktywność fizyczną. Często z powodu pracy, ale też postępu technologicznego. Norwegowie zbadali jakie oszczędności energetyczne daje korzystanie z pilota do telewizora i z przenośnego telefonu. To, że nie musimy zrobić tych paru kroków do odbiornika, czy aparatu telefonicznego pozwala zaoszczędzić 400 m dziennie, czyli 146 km na rok. To jest 25 godzin wydatku energetycznego, co może się przełożyć na mniej więcej 1 kg czystej tkanki tłuszczowej.
Pracujemy, uczymy się, siedząc. Robimy zakupy, siedząc.
Mniej śpimy. W ostatnich latach średnio o 2 godziny mniej. A sen jest niezwykle ważnym czynnikiem protekcyjnym w kontekście chorób metabolicznych.
Żyjemy w przewlekłym stresie, w ciągłej aktywacji układu współczulnego, z dużymi stężeniami kortyzolu.
Na to się nakładają zaburzenia regulacji neurohormonalnej. U osób chorych na otyłość dochodzi do zmian w funkcjonowaniu tkanki tłuszczowej, która – gdy przekroczy określoną wartość – staje się dysfunkcyjna, a to prowadzi do trudności w redukcji masy ciała. Błędne koło.
Zły sposób odżywiania zaburza mikroflorę przewodu pokarmowego, na skutek czego nieprawidłowe bakterie „nakręcają” proces wchłaniania nadmiernych ilości kilokalorii. U osób z dysbiozą jelitową to może być 200–300 kcal więcej dziennie. Bakterie te biorą też udział w rozwoju insulinooporności, prowadzą do przewlekłego procesu zapalnego w naczyniach, sprzyjając przyrostowi masy ciała. Kolejne błędne koło. Tych błędnych kół jest więcej.
Biorąc to wszystko pod uwagę, rada „mniej jeść, więcej się ruszać” nie zawsze odpowiada problemowi z jakim zmaga się chory.
Proszę pomyśleć o tym, że osoba chorująca na otyłość miała mamę, która przynosiła do domu zgrzewkę coca-coli, bo pamiętała trudne czasy, bo była to forma wyrażenia miłości. Proszę popatrzeć na rodziców, którzy odbierają dzieci z przedszkola i wręczają im czekoladkę, lizaczek. Bo chcą im sprawić radość, bo je kochają. Długo by można rozmawiać o przyczynach otyłości.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański – internista, hipertensjolog – jest kierownikiem Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych i Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
