Nadciągającą epidemia otyłości i chorób z nią związanych wciąż jest do opanowania. Potrzebne są jednak zdecydowane, ale niepopularne działania – przekonuje prof. Piotr Jankowski, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii w Szpitalu CMKP w Warszawie.
Prof. Piotr Jankowski. Fot. arch. wł.
Jerzy Dziekoński: Czy nadwaga i otyłość to jest w ogóle problem dla kardiologa? Czy kardiolog może ograniczyć się do stwierdzenia, że to kłopot, z którym pacjent powinien coś zrobić, czy też aktywnie włączyć się w leczenie?
Prof. Piotr Jankowski: Naturalnie, że jest to problem zdrowotny, w leczenie którego powinien włączyć się kardiolog. Pamiętamy o tym, że otyłość to po prostu choroba, która – podobnie jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca czy palenie tytoniu – jest czynnikiem ryzyka rozwoju chorób układu krążenia: zawału serca, udaru mózgu, zaburzeń rytmu serca i w końcu zgonu. Obecnie wiemy, że jest to odwracalny czynnik ryzyka, czyli skutecznie lecząc otyłość, tak jak uzależnienie od tytoniu czy nadciśnienie, możemy zneutralizować ryzyko z nią związane.
O ile w przeszłości wskazywano, że ryzyko występowania chorób układu krążenia rośnie dopiero w przypadku otyłości, a u pacjentów z nadwagą ryzyko może być nawet mniejsze, o tyle publikowane w ostatnich latach duże metaanalizy wykazały, że ryzyko zgonu rośnie już od wartości wskaźnika masy ciała powyżej 23,5 kg/m2, a od wartości 25 kg/m2 ryzyko rośnie coraz dynamiczniej. Obecnie wiemy, że stwierdzane w przeszłości w części analiz mniejsze ryzyko u osób z nadwagą w porównaniu do osób szczupłych wynika w pierwszym rzędzie z obecności u wielu pacjentów z niską masa ciała nierozpoznanych, ciężkich chorób, których objawem może być zmniejszenie masy ciała. Mam na myśli choroby nowotworowe, autoimmunologiczne, choroby układu oddechowego, pokarmowego, także niewydolność serca. Z drugiej strony, prawdą jest, że ryzyko występowania najróżniejszych schorzeń, również ryzyko zgonu, rośnie u pacjentów ze skrajnie niskim wskaźnikiem masy ciała, rzędu np. 15, 16 lub 17 kg/m2.
Pewnym jest zatem, że otyłość jest także problemem kardiologicznym. Czy w związku z tym kardiolog powinien w profesjonalny sposób rozpocząć diagnostykę i leczenie otyłości? Jestem głęboko przekonany, że podobnie jak w przypadku hipercholesterolemii, nadciśnienia tętniczego, czy nawet cukrzycy, kardiolog jest predysponowany do wdrożenia leczenia otyłości. Przynajmniej w większości przypadków. Tak jak w przypadku wspomnianej cukrzycy – jeśli została zdiagnozowana w gabinecie kardiologa, to kardiolog może i powinien podjąć leczenie. Szczególnie, że zarejestrowane w ostatnich latach nowe grupy leków zmniejszają ryzyko występowania chorób serca i naczyń. W większości przypadków nie wysyłamy rutynowo pacjentów do diabetologa, tylko wdrażamy leczenie, które zapobiega występowaniu chorób układu krążenia. Podobnie jest w otyłości. To oczywiste, w przypadku niektórych pacjentów, którzy wymagają specjalistycznej diagnostyki, bo poza otyłością stwierdza lub podejrzewa się u nich schorzenia endokrynologiczne, albo otyłość jest tak masywna, że lepszym rozwiązaniem będzie dla nich opieka w specjalistycznym ośrodku zajmującym się diagnostyką i leczeniem tej choroby. Mam na myśli osoby ze wskaźnikiem masy ciała powyżej 45-50 kg/m2. Ale większość pacjentów, z którymi mamy do czynienia ma albo nadwagę, albo otyłość pierwszego stopnia, i takie osoby znakomicie mogą być leczone również przez kardiologów.
Czy w takim razie kardiologiczne towarzystwa naukowe, czy inne gremia eksperckie w dziedzinie kardiologii powinny uczestniczyć w tworzeniu wytycznych dotyczących leczenia nadwagi i otyłości? Czy może już uczestniczą? A może po prostu wydają własne zalecenia, które wskazywałyby na to, w jaki sposób zajmować się tym tematem właśnie pod kątem schorzeń serca i naczyń?
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i innych europejskich towarzystw naukowych, w tym Towarzystwa Neurologicznego, Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Towarzystwa Diabetologicznego, Psychiatrycznego są wspierane i zaakceptowane przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Postępowanie w otyłości jest zaadresowane, jest wymieniane w wytycznych kardiologicznych, chociaż trzeba uczciwie powiedzieć, że nie zajmuje w tych dokumentach bardzo dużo miejsca. Więcej uwagi poświęca się postępowaniu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, hiperlipidemią czy palącym papierosy. Moja odpowiedź na pytanie, czy dokumenty szczegółowe, zorientowane na otyłość powinny powstawać, jest zdecydowanie twierdząca. I w przeszłości powstawały: między innymi dwa lata temu na łamach Medycyny Praktycznej, a potem Polskiego Archiwum Medycyny Wewnętrznej zostało opublikowane stanowisko ekspertów dotyczące postępowania w diagnostyce i leczeniu otyłości, w którego tworzenie obok konsultantów krajowych ds. diabetologii i endokrynologii zaangażowali się również kardiolodzy.
Obecnie potrzebujemy powstania praktycznego dokumentu dotyczącego postępowania u pacjentów z otyłością oraz różnymi schorzeniami układu krążenia. Na pewno warto byłoby pochylić się nad dokumentem, w którym przedyskutowano by zasady diagnostyki i leczenia otyłości u pacjentów z chorobą wieńcową, nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami rytmu lub niewydolnością serca. Bo z jednej strony, część wyników badań obserwacyjnych może wzbudzać wątpliwości lekarzy praktyków, a z drugiej, pacjenci z chorobami układu krążenia miewają stany, które są wskazaniem do stosowania leków sprzyjających zmniejszaniu masy ciała. W związku z czym publikacja takiego dokumentu pozwoliłaby na usystematyzowanie wiedzy i podniesienie jakości diagnostyki i leczenia, a co za tym idzie bezpieczeństwa i skuteczności leczenia pacjentów z chorobami serca i naczyń.
Chciałbym również nawiązać do konferencji Kardiologia Prewencyjna, która odbyła się w Krakowie 17 i 18 listopada, i której był Pan współorganizatorem. Jeden z punktów programu dotyczył otyłości jako odwracalnego czynnika ryzyka sercowo-naczyniowego. Nasuwa się zatem pytanie, jakie mamy dowody na to, że ryzyko sercowo-naczyniowe spada razem z masą ciała?
Bardzo dziękuję za to pytanie. Wiemy, że obniżenie ciśnienia w 100% odwraca ryzyko sercowo-naczyniowe związane z nadciśnieniem tętniczym. Oznacza to, że u osoby, z dobrze i skutecznie leczonym nadciśnieniem ryzyko wystąpienia udaru mózgu czy zawału serca jest w przybliżeniu takie jak u osoby bez nadciśnienia. Podobnie jak w przypadku hipercholesterolemii – osoba z dobrze i skutecznie leczoną hipercholesterolemią ma takie samo ryzyko zawału serca, udaru mózgu, zgonu jak osoba bez hipercholesterolemii. W przypadku cukrzycy jeszcze niedawno wskazywano, że jest tylko częściowo odwracalnym czynnikiem ryzyka, bo nie potrafiliśmy w pełni odwrócić ryzyka z nią związanego. Dzisiaj, po wprowadzeniu nowych grup leków, możemy powiedzieć, że ryzyko sercowo-naczyniowe związane z cukrzycą również można znacząco zmniejszyć. Mamy na to coraz więcej dowodów.
Podobny proces zachodzi w przypadku otyłości. Jeszcze 10-15 lat temu właściwie nie było dowodów na to, że farmakologiczne leczenie otyłości odwraca ryzyko sercowo-naczyniowe, a nawet przeciwnie, pamiętamy, że szereg molekuł skutecznych w leczeniu otyłości po krótkim czasie wyrejestrowywano, ponieważ pojawiały się najróżniejsze powikłania, w tym kardiologiczne. Obecnie dysponujemy lekami, które zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. Mam na myśli leki z grupy glutydów, czyli analogi GLP1. To są zresztą leki, dla których wykazano korzystne działanie prewencyjne u osób z cukrzycą. Podobnie jest w przypadku flozyn – mimo że nie są stosowane w leczeniu otyłości, tylko w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca, cukrzycą lub przelękłą choroba nerek, wiemy, że poprzez swój mechanizm działania sprzyjają ujemnemu bilansowi energetycznemu.
Wracając do analogów GLP1, ewidencja naukowa na ich ochronne oddziaływanie na układ krążenia rośnie z roku na rok. Właściwie każdego miesiąca pojawiają się nowe dowody, również pochodzące z dużych prób klinicznych, potwierdzające ich korzystne działanie w zakresie ryzyka sercowo-naczyniowego.
Trzeba podkreślić to, co jest równie ważne, czyli korzystne działanie leczenia niefarmakologicznego. W obecnych czasach, myśląc o leczeniu otyłości, często bierzemy pod uwagę tylko metody farmakologiczne. Tymczasem warto pamiętać także o korzyściach wynikających z leczenia chirurgicznego, a przede wszystkim o znaczeniu zmiany stylu życia pacjentów z otyłością. Nie ma co do tego wątpliwości, że u pacjentów z otyłością modyfikacja stylu życia na prozdrowotny w znaczącym stopniu poprawia rokowanie. To dotyczy zarówno unikania inhalacji dymu tytoniowego, regularnej aktywności fizycznej i modyfikacji diety na prozdrowotną. To są zmiany, które są niezbędne, i co do których są dowody na to, że zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe również u pacjentów z otyłością. Co więcej, zmiana stylu życia pacjentów zwiększa znacząco skuteczność leczenia farmakologicznego, jak i chirurgicznego, szczególnie w dłuższej perspektywie.
Wykazano również, że leczenie chirurgiczne otyłości jest związane ze zmniejszeniem ryzyka występowania powikłań sercowo-naczyniowych oraz zgonu. Naturalnie, jak w przypadku większości metod terapeutycznych, nie rozwiązuje wszystkich problemów pacjentów. Nie wszyscy pacjenci odnoszą korzyści w takim stopniu jak byśmy tego oczekiwali. Leczenie bariatryczne wiąże się z jednej strony z pewnym ryzykiem powikłań, a także występowaniem niedoborów żywieniowych, a z drugiej – nie wszyscy pacjenci osiągają oczekiwane zmniejszenie masy ciała.
W naszym ośrodku, we współpracy z prof. W. Tarnowskim, prowadzimy obecnie prospektywne badanie obserwacyjne 10-letniej skuteczności operacji bariatrycznych. Obserwujemy kohortę pacjentów operowanych w latach 2010-2014, w większości przy pomocy rękawowej resekcji żołądka. Średnie zmniejszenie masy ciała w tej grupie wynosi ponad 20 kg, ale u niemałego odsetka pacjentów doszło do zmniejszenia masy ciała o ponad 30%, natomiast u około 5% pacjentów po 10 latach masa ciała jest wyższa niż masa ciała przed zabiegiem. W większości przypadków zmniejszenie masy ciała w obserwacji wieloletniej wynosi 15-25%.
Nie tylko nasze badania potwierdzają, że poddanie się operacji bariatrycznej wiąże się z obniżeniem ciśnienia tętniczego u osób z nadciśnieniem tętniczym. W części przypadków pozwala to na zmniejszenie intensywności leczenia nadciśnienia tętniczego, a w małej części nawet na rezygnację z niego. Podobne zmiany stwierdza się w przypadku cukrzycy. W wielu przypadkach dochodzi do remisji choroby albo przynajmniej do zmniejszenia zapotrzebowania na insulinę. W części przypadków można zrezygnować z insuliny i leczyć pacjentów jedynie lekami doustnymi. W części przypadków można zrezygnować w ogóle z leczenia farmakologicznego cukrzycy. Podobnie jest w przypadku dyslipidemii. Leczenie bariatryczne jest związane z istotnym zmniejszeniem stężenia cholesterolu i triglicerydów. Dysponujemy coraz większą liczbą dowodów potwierdzających, że obniżenie ciśnienia tętniczego, niezależnie od sposobu, przy pomocy którego to osiągniemy, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego – z mniejszym ryzykiem udaru mózgu, zawału serca, niewydolności serca, zgonu. W przypadku cholesterolu mamy podobną prawidłowość. Coraz więcej badań wskazuje na to, że mniejsze znaczenie ma to, w jaki sposób obniżamy stężenie cholesterolu, najważniejsze jest jego skuteczne obniżanie. Więc jeśli zabieg bariatryczny obniża także stężenie cholesterolu, można domniemywać, że ten mechanizm przyczynia się do poprawy rokowania pacjentów po leczeniu bariatrycznym.
Reasumując, lecząc otyłość, niezależnie od metody, bo zarówno przy pomocy modyfikacji stylu życia, wybranych leków, jak i operacji bariatrycznej, zapobiegamy występowaniu chorób układu krążenia i poprawiamy rokowanie pacjenta, a także jakość jego życia.
Jeszcze raz nawiązując do programu konferencji Kardiologia Prewencyjna, jeden z wykładów poświęcony był wynikom polskich badań nad czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Jakie jest miejsce otyłości w tym zestawieniu?
Wyniki badań wskazują na to, że otyłość jest nie tylko częstą chorobą, ale że jej częstość wzrasta w populacji polskiej. Częstość występowania otyłości w Polsce jest wyższa niż przeciętnie w krajach Unii Europejskiej, dużo wyższa niż w takich krajach jak Francja, Szwecja czy Dania. Z drugiej strony, największym zagrożeniem jest szybkie narastanie występowania otyłości wśród dzieci i młodzieży. Niestety, z badań porównawczych wynika, że częstość występowania otyłości u dzieci i młodzieży w Polsce jest najwyższa w krajach OECD. W związku z tym możemy spodziewać się za 10-20 lat dalszego dynamicznego zwiększenia się częstości występowania otyłości u osób dorosłych i co za tym idzie zwiększonej fali problemów zdrowotnych, które choroba ta powoduje, w tym nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, niewydolności serca, migotania przedsionków, zawału serca, udaru mózgu. Dzisiaj rozmawiamy głównie o chorobach układu krążenia, ale wiemy o tym, że otyłość jest przyczyną występowania ponad 200 schorzeń, w tym, poza chorobami układu krążenia, wielu nowotworów, chorób układu pokarmowego, chorób płuc, systemu nerwowego, układu kostno-stawowego. Niezależnie o jakim układzie pomyślimy, okaże się, że otyłość zwiększa ryzyko występowania schorzeń tego układu. Jest to choroba dewastująca zdrowie. Będziemy zatem mierzyć się w niedalekiej przyszłości z epidemią występowania chorób spowodowanych przez otyłość. Na ten wysyp chorób powinniśmy się przygotować.
Próbujmy jednak patrzeć w przyszłość optymistycznie, bo wciąż mamy szansę zapobiec ogromnemu wzrostowi liczby chorób powodowanych przez otyłość i jej powikłania poprzez odpowiednią politykę zdrowotną, edukacyjną, promującą zdrowe wybory w całym społeczeństwie, w tym przede wszystkim wśród dzieci i młodzieży. Jeśli będziemy skutecznie zapobiegać występowaniu otyłości w wieku przedszkolnym i szkolnym, znacząco zmniejszymy ryzyko występowania otyłości w wieku dorosłym i podeszłym. Z prezentowanych podczas konferencji analiz wynika, że jeśli dziecko w wieku trzech lat ma otyłość, prawdopodobieństwo, że w trzeciej czy czwartej dekadzie życia będzie otyłe wynosi ponad 90%. Dlatego niezmiernie ważna jest profilaktyka i wdrażanie jej już na etapie wczesnego dzieciństwa, czy nawet w okresie prenatalnym. Już styl życia kobiety w ciąży wpływa na masę urodzeniową dziecka, na występowanie otyłości, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego kilka dekad później. Edukacja w tym zakresie powinna odbywać się nie tylko w przedszkolu, szkole i w mass mediach. Organizacja przestrzeni miejskiej powinna uwzględniać rozwiązania architektoniczne i urbanistyczne zachęcające do aktywności fizycznej. Niezbędna jest również odpowiednia polityka podatkowa, związana z obniżaniem cen produktów zdrowych, a zniechęcająca do kupowania produktów niezdrowych. Warto rozważyć wprowadzenie zakazu eksponowania niezdrowych produktów, w tym słodyczy w zasięgu ręki tuż przy sklepowych kasach, czy zakazu stosowania atrakcyjnych opakowań na batony, chipsy i tym podobne niezdrowe przekąski. Jeśli te wszystkie aspekty weźmiemy pod uwagę, wciąż będziemy mieli szansę zapobiegnięcia tej epidemii. Na pewno warto podjąć dyskusję na temat wspomnianych interwencji populacyjnych pamiętając, że zdrowe społeczeństwo to większa aktywność gospodarcza i większe wpływy podatkowe do budżetu państwa.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
