Aktualnie obserwuje się przede wszystkim coraz więcej dzieci ze skrajnymi postaciami otyłości, czyli trzecim stopniem, tzw. otyłością olbrzymią - mówi dr hab. n. med. Paweł Matusik, adiunkt w Katedrze i Klinice Pediatrii i Endokrynologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Monika Selimi-Sokołowska: Czy obecnie polskie dzieci chorują częściej na otyłość niż 10 lub 20 lat temu?
Dr hab. n. med. Paweł Matusik
Dr hab. n. med. Paweł Matusik: Odsetek dzieci i młodzieży z nieprawidłową masą ciała rośnie od wielu dekad. Jeszcze w 1980 roku nadwagę lub otyłość rozpoznawano u blisko 8% osób w wieku 5–15 lat. W 2000 roku było to już 15%, a dziś >25%. Zgodnie z raportem NFZ w Polsce z otyłością zmaga się już 13% chłopców i 5% dziewczynek. Średnia europejska w niektórych grupach wiekowych jest równa blisko 1/5 wszystkich dzieci. Aktualnie obserwuje się przede wszystkim coraz więcej dzieci ze skrajnymi postaciami otyłości, czyli trzecim stopniem, tzw. otyłością olbrzymią. Jak wiemy, zagraża ona bezpośrednio zdrowiu i życiu dziecka, ponieważ są z nią związane liczne powikłania, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2 czy stłuszczenie wątroby.
Na podstawie jakich parametrów wzrostowych lekarz może „wychwycić” nadwagę i jakie znaczenie ma BMI?
Wskaźnik masy ciała (BMI) nie jest idealny, ponieważ nie mówi nam nic na temat składu ciała i zawartości tkanki tłuszczowej. Ponadto musimy pamiętać, że w celu jego właściwej interpretacji u dzieci należy skorzystać z siatek centylowych. Do oceny stanu odżywienia dziecka możemy wykorzystać siatki centylowe dla masy ciała i wzrostu, które pozwalają nam wyznaczyć należną masę ciała. Gdy masa ciała wynosi >110% masy należnej, rozpoznajemy nadwagę, a w przypadku wartości >120% – otyłość. Bardzo przydatnym parametrem jest także wskaźnik talia/wzrost (WHtR). Wartość tego wskaźnika wynosząca >0,5 oznacza otyłość brzuszną.
Jakie są główne przyczyny coraz częstszej otyłości u dzieci i rozwoju tej choroby?
Na pewno jest ich wiele. Można je podzielić na dwie główne grupy – czynniki genetyczne i środowiskowe. Naukowcy od lat dyskutują, które są najważniejsze. Myślę, że powinniśmy brać pod uwagę to, że obie te grupy oddziałują na siebie poprzez mechanizmy epigenetyczne. Czynniki sprzyjające rozwojowi otyłości pojawiają się bardzo wcześnie, nawet już w tzw. okresie przedkoncepcyjnym. Chodzi tu o otyłość u matki jeszcze przed ciążą, duży przyrost masy ciała matki w ciąży, cukrzycę ciężarnych i poród przez cesarskie cięcie. To może osłabiać odporność, a także zwiększać ryzyko powikłań metabolicznych otyłości. Ryzyko otyłości zależy również od tego, czy dziecko jest karmione piersią i jak długo, a także od przebiegu rozszerzania jego diety.
Czy dzieci mają genetyczną predyspozycję do nadwagi? Jeśli tak, to o jakich mechanizmach genetycznych możemy mówić i na ile mają one wpływ na gromadzenie się tkanki tłuszczowej?
Można mówić o pewnego rodzaju predyspozycji, która jest uwarunkowana wielogenowo. Natomiast ta poważniejsza przyczyna, czyli tzw. otyłość monogenowa, występuje rzadko, zwłaszcza w naszej populacji. W badaniach przeprowadzonych w naszym ośrodku we współpracy z kolegami z Niemiec, obejmujących dzieci z naszej populacji, które zgłosiły się z powodu otyłości olbrzymiej o wczesnym początku, nie wykryto żadnej istotnej mutacji odpowiedzialnej za jej wystąpienie. Wniosek może być zatem taki, że w około 70% przypadków rozwój otyłości zależy od czynników środowiskowych, takich jak nieprawidłowa dieta, mała aktywność ruchowa oraz deficyt snu i stres. Otyłość wtórna najczęściej jest niepożądanym skutkiem ubocznym farmakoterapii, m.in. glikokortykosteroidami, w przypadku wtórnego uszkodzenia ośrodków regulujących sytość i głód (np. guzy, urazy i zapalenie ośrodkowego układu nerwowego), a także w przebiegu niektórych chorób hormonalnych (np. zespół Cushinga, jawna niedoczynność tarczycy).
Dla dzieci z genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami łaknienia charakterystyczne jest to, że ciągle poszukują jedzenia i sięgają nawet po rzeczy niejadalne. Okazuje się jednak, że nawet w takich przypadkach można osiągnąć dobre efekty dzięki ogromnej motywacji rodziców i wsparciu lekarzy. Przykładem mogą być efekty leczenia dzieci z zespołem Pradera i Willego preparatem rekombinowanego hormonu wzrostu. Jak wiadomo, w przebiegu tego uwarunkowanego genetycznie zespołu występują poważne zaburzenia łaknienia, skutkujące oczywiście przyrostem masy ciała i rozwojem otyłości olbrzymiej. Kiedy informowaliśmy rodziców, że dzieci z otyłością nie można kwalifikować do programu leczenia hormonem wzrostu, to robili absolutnie wszystko, aby do tego nie doprowadzić i większości z nich się to udawało. Łatwiej jest to zatem osiągnąć, kiedy dziecko chorujące na otyłość nie ma tak jednoznacznych uwarunkowań genetycznych. Musimy pamiętać też o tym, że nasz organizm nie ma praktycznie żadnych mechanizmów do zmniejszania masy ciała. Przez wiele tysięcy lat, ze względu na ograniczony dostęp do pożywienia, byliśmy nastawieni na oszczędzanie energii, dlatego nasz genotyp w ten sposób się ukształtował. Przykładem tego, jak środowisko doprowadziło do utrwalenia się korzystnych cech genotypowych, było promowanie osób z lepszą tolerancją laktozy.
W jaki sposób deficyt snu i stres mogą prowadzić do nadwagi u dzieci?
Jeśli chodzi o sen, najczęściej problem jest prozaiczny i wynika z przedłużania momentu pójścia spać, co często wiąże się z potrzebą zjedzenia kolejnego posiłku lub przekąski. Jeśli weźmiemy pod uwagę regulację hormonalną, to możemy zaobserwować zaburzenia rytmu dobowego hormonów – kortyzolu lub hormonu wzrostu – które również odpowiadają m.in. za gospodarkę glukozą. Istotne jest także, w jaki sposób dziecko radzi sobie ze stresem. Czy na przykład stres zwiększa łaknienie lub ochotę na słodkie przekąski? Niestety, często sami rodzice popełniają błąd i częstują dziecko czymś słodkim, gdy chcą mu poprawić humor.
Panuje powszechna opinia rodziców, że leki, które przepisuje lekarz, powodują u ich dzieci otyłość, a choroba będąca wskazaniem do przewlekłego leczenia, czasami przyczynia się do ograniczenia aktywności fizycznej. Na ile faktycznie ma to wpływ?
Niektóre leki rzeczywiście wpływają na regulację ośrodka sytości i głodu. Należą do nich m.in. leki z grupy glikokortykosteroidów – dzieci przyjmujące je długotrwale (np. z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów i zespołem nerczycowym) faktycznie przybierają na wadze. Zwiększaniu masy ciała mogą sprzyjać również leki przeciwhistaminowe i niektóre leki przeciwpadaczkowe. W niektórych sytuacjach dzieci naturalnie mają większą ochotę na spożywanie posiłków, na przykład po operacji migdałków, kiedy dziecko wcześniej nie miało apetytu, a po zabiegu zaczyna on wracać. I w tym momencie zaczyna się rola rodzica – to on ustala, co dziecko ma jeść i jaką to będzie miało wartość odżywczą. Coraz częściej mówimy także o tym, że antybiotykoterapia we wczesnym dzieciństwie może zaburzać mikrobiom dziecka, co z kolei może zwiększać ryzyko otyłości w późniejszych latach. Pojawia się już coraz więcej badań naukowych na ten temat.
Czy karmienie piersią zapobiega otyłości? Wyniki badań na ten temat nie są jednoznaczne, ale – jak wiemy – niektóre niemowlęta karmione piersią na żądanie często mają zwiększoną masę ciała.
Faktycznie tak jest. Wyniki niektórych badań wskazują, że karmienie piersią zmniejsza ryzyko otyłości i jej powikłań, ale inne obserwacje już tego nie potwierdzają. W praktyce u większości niemowląt karmionych piersią, u których obserwujemy zwiększoną ilość tkanki tłuszczowej, po odpowiednim rozszerzeniu diety masa ciała normalizuje się. W 1 badaniu naukowym wykazano, że dzieci karmione mlekiem modyfikowanym do 8. miesiąca życia mogą przez ten okres spożyć nawet o 30 000 kcal więcej niż dzieci karmione piersią. Z moich doświadczeń wynika, że problem otyłości u dzieci karmionych naturalnie może się pojawiać, gdy ten sposób żywienia jest kontynuowany zbyt długo, na przykład do 3. roku życia, kiedy pokarm naturalny przejmuje rolę „uspokajacza” i dziecko jest dokarmiane m.in. w nocy. Podsumowując, mimo że nie mamy jednoznacznych dowodów na to, że karmienie piersią zapobiega otyłości, taka forma karmienia jest optymalna zarówno dla matki, jak i dziecka.
W takim razie może powinniśmy zwrócić większą uwagę na profilaktykę? Mam na myśli edukację rodziców, szkolenia dla lekarzy, nauczycieli…
W kwestii edukacji specjalistów zajmujących się profilaktyką i leczeniem otyłości jest jeszcze wiele do zrobienia. Problem polega na tym, że nie traktujemy otyłości jako choroby. Musimy pamiętać, że dzieci nie są otyłe. Dzieci chorują na otyłość i w związku z tym powinny być leczone. Należy prowadzić aktywną profilaktykę i edukować nie tylko dzieci, ale również – a w zasadzie przede wszystkim – rodziny. W okresie dziecięcym kształtujemy swoje nawyki. Coraz rzadziej mamy do czynienia z otyłymi nastolatkami, u których przyrost masy ciała występuje od roku lub 2 lat. U wielu z tych dzieci choroba jest bardzo mocno zaawansowana, bo rozpoczęła się na etapie wczesnodziecięcym. Dlatego edukacja powinna się zaczynać bardzo wcześnie i obejmować jak najszersze grono specjalistów. Kolejny problem to kwestia podejścia do tego, co tak naprawdę możemy zaoferować tym pacjentom.
