Według danych OECD do 2050 roku z powodu otyłości średnia długość życia w naszym kraju zmniejszy się o blisko 4 lata. Jak groźna jest otyłość, pokazuje też pandemia COVID-19. U chorych na otyłość występuje o 113% zwiększone ryzyko konieczności hospitalizacji, o 74% zwiększone ryzyko hospitalizacji na OIT i o 48% zwiększone ryzyko zgonu – mówi prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.
Prof. Paweł Bogdański. Fot. arch. wł.
Renata Kołton: W języku opisującym otyłość pojawiło się niedawno sformułowanie „choroba otyłościowa”. Czy pod tym pojęciem kryje się jakieś nowe rozumienie otyłości?
Prof. Paweł Bogdański: Sformułowanie „choroba otyłościowa” zostało wprowadzone do przekazu o otyłości, żeby mocno podkreślić, że otyłość jest chorobą. Zależy nam, żeby używać określenia „pacjent chorujący na otyłość”. Otyłość to groźna, podstępna, przewlekła choroba, a osoby na nią chorujące powinny być poddawane leczeniu. Tymczasem badanie przeprowadzone w lutym ubiegłego roku pokazało, że ponad 80% Polaków chorujących na otyłość kojarzy otyłość z defektem kosmetycznym, a nie myśli o niej w kategoriach medycznych.
Nadwaga i otyłość dotykają dziś 59% Polaków. Większość z nich raczej nie myśli o leczeniu, ale z pewnością chcieliby schudnąć.
Jak wspomniałem, większość Polaków nie postrzega otyłości jako choroby, a zatem nie widzi potrzeby podjęcia odpowiedniego leczenia. Możliwe, że nie zdają sobie również sprawy z tego, że można ją obecnie skutecznie leczyć. Otyłość to w Polsce najbardziej zaniedbana choroba XXI wieku. Wynika to z wielu czynników, m.in. z tego, że jest bardzo późno diagnozowana, a bez diagnozy nie podejmuje się leczenia. Dane amerykańskie pokazują, że rozpoznanie otyłości następuje średnio po 5 latach i to u co drugiego pacjenta. W Polsce trwa to jeszcze dłużej. A w tym czasie choroba rozwija się, powodując w skali globalnej ogromne konsekwencje zdrowotne, psychologiczne, społeczne i ekonomiczne.
Pacjenci często dostają zalecenie, że mają schudnąć, bo inaczej ich stan zdrowia będzie się pogarszał, ale o tym jak mają to skutecznie zrobić, już się z pacjentem nie rozmawia. Chorzy szukają więc w internecie koncepcji, pomysłu, różnych metod na to, żeby schudnąć. Dzięki temu rozwinęła się cała gałąź biznesu, która z leczeniem otyłości ma niewiele wspólnego. Spójrzmy na samą liczbę ofert wczasów odchudzających. W wyniku podejmowania przez chorych wielu nieracjonalnych działań w celu szybkiej redukcji masy ciała, późniejsze leczenie otyłości staje się dużo trudniejsze, dochodzi bowiem do rozregulowania homeostazy energetycznej organizmu. Samo odchudzanie nie jest leczeniem. Trzeba to jasno powiedzieć. Pacjentów, którzy przychodzą do gabinetu i mówią, że chcą schudnąć informuję, że ja nie odchudzam, a leczę otyłość. Wcześniej należy ją zdiagnozować, ustalić stopień zaawansowania, potencjalne powikłania, ewentualne czynniki, które mogą utrudniać proces leczenia, a następnie wybrać optymalną dla pacjenta ścieżkę terapeutyczną.
Otyłość wydaje się najprostszą do rozpoznania chorobą. Dlaczego jest diagnozowana tak późno?
Tak, to najprostsza do zdiagnozowania choroba. Często można ją rozpoznać już w momencie, gdy pacjent staje w drzwiach gabinetu. Oczywiście należy zweryfikować rozpoznanie, ważąc i mierząc chorego. Im mniejszy stopień zaawansowania choroby, tym rzadziej dochodzi do jej rozpoznania. Częściej diagnozowana jest otyłość olbrzymia, ale nawet w tym przypadku dane nie są satysfakcjonujące. Nadal można znaleźć wiele kart informacyjnych pacjentów wychodzących ze szpitala, na których widnieje cała lista typowych powikłań otyłości, a brakuje rozpoznania tej choroby zasadniczej. Otyłość, podobnie, jak każdą inną chorobę, lekarze powinni wpisać do dokumentacji medycznej, informować o tym pacjentów, mówić o możliwościach terapii, inicjować leczenie lub kierować pacjentów do specjalistów, którzy profesjonalnie się tym zajmują.
Dlaczego nie należy zwlekać z rozpoczęciem leczenia otyłości?
Dlaczego w przypadku nadciśnienia tętniczego lekarze nie zwlekają z leczeniem hipotensyjnym? Dlaczego przy utrzymującym się zwiększonym stężeniu cholesterolu włączają leczenie farmakologiczne? Dlaczego w przypadku rozpoznania cukrzycy nikt nie czeka z terapią? Bo obawiamy się, że podwyższone ciśnienie, nieprawidłowe parametry lipidowe i zaburzenia gospodarki węglowodanowej spowodują klasyczne powikłania nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii czy cukrzycy. To samo dotyczy otyłości.
Mamy dziś ogromną liczbę dowodów wskazujących na związek otyłości z szeregiem chorób i zaburzeń. To lista ponad 200 chorób ściśle z nią związanych. Na co mamy czekać? Aż się pojawią powikłania? Lekarze często koncentrują się na leczeniu powikłań, nie wykorzystując wszystkich nowoczesnych metod terapeutycznych otyłości, jakimi dzisiaj już dysponujemy. Zaniechanie leczenia często prowadzi do bardzo poważnych konsekwencji. Część pacjentów może mieć po pewnym czasie słuszne pretensje do swoich lekarzy, że w odpowiednim momencie nie rozpoznali choroby i nie wdrożyli terapii.
Tylko jak leczyć? Wiemy, że metody zachowawcze polegające na zmianie stylu życia – wdrożeniu odpowiedniej diety i zwiększeniu aktywności fizycznej – rzadko pozwalają na dłuższą metę utrzymać zredukowaną masę ciała.
Najskuteczniejsza jest terapia kompleksowa z wykorzystaniem wszystkich dostępnych metod. Terapia zindywidualizowana, dopasowana do stopnia zaawansowania choroby i bezpieczna dla pacjenta. Jej podstawowym elementem jest zawsze leczenie niefarmakologiczne. Bywają pacjenci, którzy nie mają żadnego doświadczenia z postępowaniem niefarmakologicznym, czyli ze zindywidualizowanym leczeniem żywieniowym opartym na racjonalnych, niezagrażających zdrowiu zaleceniach, mającym doprowadzić do deficytu kalorycznego wyliczonego na podstawie wskaźników antropometrycznych, trybu życia i aktywności fizycznej. Takim leczeniem żywieniowym powinni zajmować się wykształceni na studiach wyższych dietetycy.
Nawet jeżeli na podstawie wywiadu stwierdzamy, że pacjent wcześniej stosował leczenie niefarmakologiczne, to nie rezygnujemy z rozmowy o ewentualnych korektach, modyfikacjach, jakie można wprowadzić.
U części osób jednym z elementów leczenia niefarmakologicznego powinny być konsultacje u psychologa, który pomaga pacjentowi zidentyfikować czynniki psychogenne prowadzące do przyrostu masy ciała bądź utrudniające proces jej redukcji i pracuje z pacjentem nad ich zmianą. Wsparcie psychologiczne ma też służyć zwiększeniu motywacji pacjenta do wdrożenia zmian. Kompleksowa pomoc psychologiczna obejmuje też techniki behawioralne, które mają na celu korygowanie nieprawidłowych zachowań żywieniowych.
Ale jeśli siada przed Panem pacjent i mówi – byłem na wszystkich możliwych dietach, prowadziło mnie 6 dietetyków, od dzieciństwa mam problem z nadmierną masą ciała, zrobiłem już wszystko co możliwe. Co wtedy można dla niego zrobić?
To bardzo częsta sytuacja. W tym momencie racjonalnym podejściem jest włączenie farmakoterapii. U pacjenta, u którego występują już powikłania otyłości, nie możemy czekać aż pojawią się kolejne – nie możemy dopuścić, aby choroba się dalej rozwijała. Wskazaniem do farmakoterapii otyłości jest wskaźnik BMI (ang. Body Mass Index) ≥30 kg/m2, nawet jeżeli nie występuje żadna z chorób związanych z otyłością (stan przedcukrzycowy lub cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia aterogenna, obturacyjny bezdech senny i in.). Zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi leki wspomagające leczenie otyłości można także stosować u chorych z nadwagą z BMI ≥27 kg/m2, jeśli u pacjenta dodatkowo występuje co najmniej jedna choroba współistniejąca związana z nadmierną masą ciała.
U pacjentów, którzy nie wdrażali wcześniej leczenia niefarmakologicznego można się wstrzymać z rozpoczęciem leczenia farmakologicznego przez 3 miesiące i zobaczyć, jakie efekty udaje się uzyskać bez leków. Natomiast u chorych, o których wiemy, że podejmowali już próby leczenia niefarmakologicznego, liczenie na to, że kolejne modyfikacje tego postępowania coś zmienią jest nieuzasadnione.
Jakie leki można stosować w leczeniu otyłości?
Obecnie w Unii Europejskiej są zarejestrowane 3 leki w leczeniu otyłości. Pierwszy z nich, najstarszy, to orlistat, lek działający obwodowo, hamujący aktywność lipaz biorących udział w wchłanianiu tłuszczu. Dzięki niemu 30% tłuszczu zawartego w pożywieniu nie wchłania się z przewodu pokarmowego. A tłuszcz jest substancją wysokokaloryczną, 1 g tłuszczów to ok. 9 kcal.
Drugim jest lek zawierający dwie dobrze już znane substancje – chlorowodorek bupropionu i chlorowodorek naltreksonu. Obie stosuje się w leczeniu uzależnień – naltrekson w leczeniu uzależnienia od alkoholu, a bupropion – od nikotyny. Bupropion wykorzystuje się też w leczeniu depresji. W badaniach klinicznych potwierdzono, że stosowanie tych leków w postaci skojarzonej działa hamująco na ośrodek głodu, pobudza ośrodek sytości oraz wpływa na ośrodek nagrody, przyjemności, sprawiając, że pacjentowi udaje się powstrzymać chęć podjadania.
Trzeci lek to liraglutyd – analog peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1), ludzkiego hormonu inkretynowego produkowanego w przewodzie pokarmowym, w 97% homologiczny z naszym hormonem natywnym. Oprócz oddziaływania na centralny mechanizm regulujący apetyt pośrednio wpływa też na ośrodek nagrody, zmniejszając potrzebę sięgania po jedzenie. Wielką zaletą tego leku jest działanie obwodowe, możliwość zapobiegania powikłaniom związanym z otyłością, a nawet ich leczenia na wczesnym etapie. Udowodniono, że chroni funkcję trzustki, zmniejsza insulinooporność, a u większości pacjentów ze stanem przedcukrzycowym udaje się uzyskać ustąpienie zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Nie jest to zaskakujące, ponieważ liraglutyd należy do grupy leków zarejestrowanych do leczenia cukrzycy, ale mamy też bezpośrednie dowody, że pomaga zapobiegać powszechnej u pacjentów chorujących na otyłość niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby i ją leczyć. Udowodniono także jego wpływ kardio – i wazoprotekcyjny, czyli ochronę układu sercowo-naczyniowego. Pomaga on różnym grupom pacjentów z klasycznymi powikłaniami otyłości, w tym z zespołem bezdechu sennego, czy pacjentkom z zespołem policystycznych jajników, u których insulinooporność jest jednym z istotnych czynników patogenetycznych.
Za moment będą dostępne kolejne leki, na które naprawdę czekamy, ponieważ są szansą dla milionów osób w naszym kraju.
Leki ułatwiają więc pacjentom redukcję masy ciała i poprawiają ich stan zdrowia, co z pewnością bardzo ich cieszy. Mniej zadowoleni są pewnie z ich ceny. Miesięczna terapia to koszt rzędu kilkuset złotych.
Koncepcja leczenia farmakologicznego zakłada redukcję masy ciała. I wszystkie trzy leki pokazały skuteczność w tym zakresie. Następnie celem jest utrzymanie zredukowanej masy ciała w kolejnych latach. Badania potwierdziły tutaj skuteczność orlistatu i liraglutydu.
I co bardzo ważne, wśród celów terapii farmakologicznej otyłości jest zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań związanych z tą chorobą. W tej kwestii badania pokazują ogromną przewagę liraglutydu. Lecząc farmakologicznie, nie ścigamy się tylko o najlepszy wynik w redukcji masy ciała, lecz istotne są dodatkowe korzyści, które uzyskujemy. To jest nowoczesne leczenie otyłości. Podstawą jest tutaj Evidence Based Medicine (EBM).
Dla części pacjentów obecne koszty leczenia farmakologicznego nie są jednak akceptowalne. To zrozumiałe, szczególnie w pierwszym odruchu. Czasami, kiedy chory uświadomi sobie korzyści z leczenia farmakologicznego, cena przestaje być dla niego przeszkodą. Osoby chorujące na otyłość często potrafią wydać ogromne pieniądze na różne kuracje, które z leczeniem nie mają nic wspólnego.
Jak Pan ocenia szansę zwiększenia dostępności do tych leków, czy możemy liczyć na refundację NFZ?
Myślę, że NFZ zna analizy farmakoekonomiczne w tym zakresie i nie będzie miał trudności z podjęciem decyzji o refundacji. Będą też środki pozyskane z podatku cukrowego, które można w tym celu wykorzystać. Sam podatek cukrowy spowodował pewne zmiany w nawykach i zachowaniach konsumenckich – jest to bez wątpienia pozytywny skutek wprowadzonej ustawy. Ale w niedalekiej przyszłości konieczne jest upowszechnienie możliwości skutecznego leczenia, które opłaca się wszystkim. Jest to najlepsza inwestycja. Amerykanie wyliczyli, że jeden dolar wydany na leczenie i zapobieganie otyłości zwraca się sześciokrotnie.
Pozwalając na dalszy rozwój choroby u tysięcy pacjentów z otyłością, za moment będziemy mieć gigantyczne kolejki do specjalistów, którzy będą leczyć jej powikłania. Wielokrotnie wykazano wysokie koszty związane z leczeniem powikłań otyłości. Otyłość prowadzi do przedwczesnej niepełnosprawności chorych. Za chwilę grupa pacjentów z otyłością olbrzymią przejdzie na renty, bo nie będzie w stanie chodzić do pracy. Pacjent, który w okolicy 40. roku życia przechodzi na takie świadczenie, w kolejnych dekadach kosztuje budżet ogromne pieniądze.
Patrząc na statystki, chyba nie ma w Polsce rodziny, w której ktoś nie chorowałby na otyłość. Dlaczego wskaźniki otyłości tak szybko rosną?
Żyjemy w środowisku obesogennym (sprzyjającym rozwojowi otyłości – przyp. red.). Ograniczamy aktywność fizyczną – wszystko mechanizujemy, wiele czasu spędzamy w świecie wirtualnym. Praca przy komputerze, lekcje on-line. Do tego samochody, windy, hulajnogi elektryczne. Kiedy wychodzimy na ulicę, z każdej strony mamy lokale gastronomiczne. Kuszą nas wystawy, zapachy, kolory. Ciężko przejść obok takiej obfitości obojętnie. Bardzo proste jest zamawianie jedzenia on-line, wystarczy kliknąć i przywiozą nam cokolwiek chcemy, niemal o dowolnej porze dnia i nocy. Oszczędzony dzięki temu czas możemy przeznaczyć na pracę. A praca często jest stresogenna, do tego dochodzi niewyspanie i później staramy się to odreagować, nierzadko znowu sięgając po jedzenie. Godzina mniej snu to zwiększone ryzyko rozwoju otyłości, każda godzina stresu zmienia nasz profil neurohormonalny i stajemy się bardziej predysponowani do popełniania licznych błędów żywieniowych. Do tego o jedzeniu mówi się wszędzie, jest mnóstwo blogów, programów o gotowaniu. Gdy dojdzie do zaburzeń w funkcjonowaniu ośrodków głodu, sytości i nagrody, to osoba bombardowana tą ilością bodźców zachęcających do jedzenia staje się bezradna.
Należy też wyraźnie podkreślić znaczenie licznych i ciągle nie do końca poznanych czynników predysponujących do rozwoju otyłości, występujących u znacznej części naszego społeczeństwa. Są wśród nich m.in. czynniki epigenetyczne. Udowodniono, że u osób chorujących na otyłość dochodzi do zmian w ekspresji genów wpływających na homeostazę energetyczną. Nie jest to związane bezpośrednio ze zmianami w sekwencji nukleotydów w DNA, ale taka zmieniona ekspresja może podlegać dziedziczeniu. Upraszczając – kobiety i mężczyźni z nadmierną masą ciała płodzą potomstwo, które jest bardziej predysponowane do rozwoju otyłości. To jest jak śnieżna kula. Wspominaliśmy, że 59% Polaków ma nadwagę lub otyłość. Za chwilę będziemy mieć ogromną liczbę dzieci, które już na starcie będą bardziej obciążone ryzykiem rozwoju otyłości niż ich rówieśnicy, których rodzice mają prawidłową masę ciała. Już dziś Polska jest w Europie liderem, jeśli chodzi o tempo wzrostu liczby dzieci i nastolatków z nadwagą i otyłością, na świecie zajmujemy 5. pozycję. Szacuje się, że rocznie będzie przybywało 400 tysięcy dzieci z nadwagą i 80 tysięcy z otyłością. Dzieci z nadwagą są 18-krotnie bardziej zagrożone rozwojem otyłości w wieku dorosłym w porównaniu ze swoimi rówieśnikami z prawidłową masą ciała. Wszyscy będziemy się mierzyć ze skutkami społecznymi tej pandemii, która jest przed nami.
Leki na otyłość są z jednej strony bardzo wyczekiwane, czy z drugiej strony nie są oceniane, jako pewnego rodzaju pójście na łatwiznę.
Przeświadczenie o tym, że otyłość to efekt tylko indywidualnych wyborów i braku silnej woli jest wciąż bardzo powszechne, a dla osób chorujących na otyłość krzywdzące i stygmatyzujące. Pacjenci często pozostają zostawieni z tą chorobą sami. Przypisuje się im pełną odpowiedzialność za rozwój choroby. Jednak czy we wspomnianych wyżej warunkach możemy zrzucić odpowiedzialność za rozwój otyłości tylko na jednostkę? W przypadku nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy również można podejść w ten sposób, że gdyby pacjent bardziej starał się, stosował odpowiednią dietę, był bardziej aktywny fizycznie, wysypiał się itd., to przecież by nie chorował. A jednak leczymy farmakologicznie, bo wiemy, jak poważne mogę być kolejne powikłania w przypadku zaniechania terapii. Żaden z moich pacjentów nie chce mieć nadmiernej masy ciała, cierpieć z powodu bólów kolan i bioder, mieć kalendarzyka wypełnionego wizytami u różnych specjalistów i brać garści leków. Pacjenci wielokrotnie słyszeli w gabinetach, że to ich wina. To podcina tym ludziom skrzydła, oni nie powinni tego słyszeć od profesjonalistów.
Według danych OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) do 2050 r. z powodu otyłości średnia długość życia w naszym kraju zmniejszy się o blisko 4 lata. To drugi najgorszy wynik wśród 52 badanych krajów. Jak groźna jest otyłość pokazuje też pandemia COVID-19. U chorych na otyłość występuje o 113% zwiększone ryzyko konieczności hospitalizacji, o 74% zwiększone ryzyko hospitalizacji na OIOM i o 48% zwiększone ryzyko zgonu. Zacznijmy traktować tę chorobę poważnie.
Oczywiście farmakologia i bariatria nie rozwiążą wszystkich problemów terapeutycznych otyłości.
Zdecydowanie podpisuję się pod wszelkim działaniami zmierzającymi do profilaktyki otyłości. Trzeba ludzi aktywizować, uczyć dzieci i młodzież zdrowego stylu życia. W tej kwestii nie ma z czym dyskutować. Natomiast pacjentów, u których dojdzie do rozwoju otyłości, należy leczyć, a nie zostawiać samych sobie, dodatkowo stygmatyzując.
Czy możliwe jest przyczynowe leczenie otyłości?
Otyłość jest chorobą przewlekłą o bardzo złożonej patogenezie. Nauka właściwie do dziś nie potrafi jednoznacznie odpowiedzieć, co jest przyczyną jej rozwoju. Wpływają na to czynniki środowiskowe, genetyczne i epigenetyczne, neurohormonalne, programowanie metaboliczne, mikrobiota czy dysfunkcyjna tkanka tłuszczowa. Od dekad szukamy leków, które będą korzystnie wpływać na złożony mechanizm regulacji homeostazy energetycznej. I takie leki – jak np. wspomniany liraglutyd – już się pojawiają.
Leczenie farmakologiczne otyłości wydaje się wypełniać olbrzymią lukę w terapii tej choroby. Jak dotąd dysponowaliśmy metodami zachowawczymi – kojarzonymi bardziej z dietetykiem niż z lekarzem – bądź metodami chirurgicznymi.
W Polsce wciąż bardzo powszechne jest myślenie, że pacjent chorujący na otyłość powinien się w pierwszej kolejności udać do dietetyka. Także lekarze po rozpoznaniu otyłości kierują pacjentów do dietetyków, sami nie podejmując leczenia. A leczeniem otyłości, podobnie jak każdej innej przewlekłej choroby, powinien się zajmować lekarz. To on, we współpracy z innymi członkami zespołu terapeutycznego – dietetykiem, fizjoterapeutą, psychologiem – podejmuje decyzję o wyborze najbardziej optymalnej formy leczenia i farmakoterapii dla konkretnego pacjenta.
Rola lekarzy w leczeniu otyłości zawsze była istotna, nawet gdy nie było leków zarejestrowanych do jej leczenia. Po pierwsze kluczowe jest samo rozpoznanie otyłości, nazwanie jej przez lekarza chorobą, wpisanie w karcie pacjenta. Po drugie lekarz powinien wykluczyć zaburzenia i choroby, które mogą predysponować do rozwoju otyłości – np. niedoczynność tarczycy. W ich gestii jest także rozpoznawanie i leczenie powikłań otyłości. Dzisiaj lekarze zyskują dodatkowo możliwość farmakologicznego leczenia otyłości. U części chorych może się okazać, że farmakoterapia jest nieskuteczna i musimy pomyśleć o leczeniu bariatrycznym, w którym też się dokonał duży postęp i mamy niezbite dowody na to, że jest to szansa na ochronę życia i zdrowia wielu pacjentów.
Chirurdzy bariatryczni nie zoperują setek tysięcy Polaków chorych na otyłość.
Oczywiście, że nie. I nie muszą operować wszystkich, ale są bardzo potrzebni w sytuacjach, kiedy leczenie zachowawcze i farmakoterapia nie przynoszą efektów. Współpracuję z lekarzami bariatrami, leczę także pacjentów przed zabiegami chirurgicznymi. Skuteczna redukcja masy ciała przed operacją bariatryczną poprawia efektywność tej terapii, zmniejsza ryzyko powikłań, operacja jest wtedy łatwiejsza dla chirurga i bezpieczniejsza dla pacjenta.
Czy stosowanie leków w terapii otyłości jest konkurencją dla dietetyki?
Absolutnie nie. Farmakoterapia i dietetyka świetnie ze sobą współgrają w leczeniu otyłości. Wykwalifikowany dietetyk z pewnością wie więcej i ma większe doświadczenie w zakresie leczenia żywieniowego niż lekarz. Pamiętajmy też, że zmiana sposobu odżywiania daje wiele innych korzyści wykraczających poza redukcję masy ciała, przyczynia się do poprawy stanu zdrowia, wpływa pozytywnie w zasadzie na większość narządów i układów.
Lekarze jakich specjalności powinni się zajmować leczeniem otyłości? Czy zasadne jest stworzenie specjalizacji z obesitologii?
Wszyscy lekarze powinni mieć wiedzę na temat zasad rozpoznawania i leczenia otyłości. Jest to choroba przewlekła i każdy specjalista może rozpoznać podstawowe przyczyny mogące powodować przyrost masy ciała. Odnośnie do specjalizacji z obesitologii, to każda metoda zmierzająca do tego, aby podnosić kwalifikacje lekarzy jest dobra. Mobilizacja w postaci konkretnej ścieżki rozwojowej jest w tym zakresie skutecznym sposobem. Jestem zwolennikiem dyskusji na temat stworzenia takiej specjalizacji bądź umiejętności, wypracowania zapisanej w ustawie metody, która pozwoli, żeby jak najliczniejsza grupa specjalistów rozpoznawała i leczyła otyłość w sposób ustandaryzowany.
Także w programie wszystkich studiów medycznych powinien być 2-tygodniowy kurs z zakresu diagnozowania i kompleksowego leczenia otyłości. W toku studiów o otyłości się wspomina, np. w kontekście diabetologii czy kardiologii, jako czynniku ryzyka, ale nigdzie nie omawia się tego zagadnienia całościowo. Myślę, że Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości wystąpi z takim postulatem.
Co w ramach świadczeń refundowanych przez NFZ można zrobić dla pacjentów chorujących na otyłość? Czy w Polsce można realizować interdyscyplinarne podejście do leczenia otyłości?
W leczeniu otyłości, choroby o kodzie E66, refundowanych jest wiele świadczeń, zarówno w lecznictwie ambulatoryjnym, jak i szpitalnym. Pacjenta z tym rozpoznaniem można skierować do poradni zaburzeń metabolicznych, na rehabilitację czy na oddział szpitalny. W teorii można w Polsce realizować interdyscyplinarne podejście do leczenia otyłości, w praktyce dostępność świadczeń jest ograniczona, niejasno opisana, rozproszona, terminy oczekiwania na wizyty długie. Pojawia się wiele trudności, gdy chcemy koordynować działania w tym zakresie i leczyć otyłość konsekwentnie, długoterminowo, kompleksowo. W wielu miejscach leczenie jest realizowane fragmentarycznie, a nie opiera się na zespole specjalistów. Ograniczeniem są też wspomniane ceny leków. W takich warunkach trudno o dobre efekty.
Do skutecznego leczenia otyłości potrzebne jest zaangażowanie kilku osób – lekarza, który koordynuje leczenie, dietetyka, fizjoterapeuty, psychologa, lekarzy specjalistów w zależności od występujących powikłań otyłości i chirurgów bariatrów. Takie pojedyncze ośrodki już w Polsce są. Ale nasz obecny system ochrony zdrowia niestety na razie nie ułatwia ani nie promuje takich rozwiązań, nie mamy nawet ustawowo uregulowanego zawodu dietetyka. Stoi więc przed nami ogromne wyzwanie – zbudowania dostępnego dla jak największej liczby pacjentów systemu leczenia otyłości. Myślę, że dobrą koncepcją jest wprowadzenie w placówkach stopni referencyjności. Wyższy poziom referencyjności wiązałby się z szerszymi możliwościami terapeutycznymi, zapleczem pozwalającym na ewentualną hospitalizację pacjentów.
Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, którego jest Pan prezesem, zostało zarejestrowane w marcu 2021 roku. Na jakich działaniach chcą się Państwo skupić?
Chcemy budować system, który będzie przyjazny dla pacjenta, uczestniczyć w opracowywaniu optymalnej strategii postępowania zarówno profilaktycznego, diagnostycznego, jak i terapii otyłości i jej powikłań. Planujemy przygotowywać, aktualizować i upowszechniać standardy kompleksowego leczenia otyłości, oparte na wiarygodnych dowodach naukowych. Będziemy uczestniczyć w dyskusji nad przygotowaniem, aktualizacją i koordynowaniem systemu szkoleń zmierzających do podnoszenia kwalifikacji zawodowych kadry medycznej – lekarzy i zawodów pokrewnych. Mamy nadzieję na współpracę z instytucjami i organizacjami pozarządowymi oraz organami administracji publicznej w organizowaniu ochrony zdrowia w zakresie rozwiązań dotyczących postępowania w otyłości. Chcemy współdziałać z Izbami Lekarskimi, samorządami, mediami, wszystkimi, którzy mogą się przyczynić do poprawy skuteczności profilaktyki i leczenia otyłości. To nasze główne cele statutowe.
Członkami Towarzystwa są lekarze różnych specjalności oraz dietetycy, psycholodzy, fizjoterapeuci. Zapraszamy specjalistów i profesjonalistów, tak aby stworzyć zespół, w którym w pełni będą reprezentowane środowiska zajmujące się leczeniem otyłości. Ogólnie polecam lekarzom zapoznanie się z kanadyjskimi wytycznymi dotyczącymi leczenia otyłości, są bardzo dobrze opracowane. Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, posiłkując się pracą ekspertów z Kanady – dokonanym przez nich przeglądem badań i dowodów naukowych w zakresie najskuteczniejszych form leczenia otyłości, zarówno zachowawczego, jak i farmakologicznego i chirurgicznego, opracowuje polskie standardy, które mają w praktyce zbliżyć się do realizacji kompleksowego podejścia w leczeniu tej choroby.
Czy w skali światowej dostrzega Pan system leczenia otyłości, na którym w Polsce moglibyśmy się wzorować?
Trudno w tym momencie przywołać jakiś dobry model. Cały świat ma problem ze skutecznym leczeniem otyłości. Zasady są znane, dobrze opisane. Wiemy, że najskuteczniejszą formą jest kompleksowe podejście i budowanie zespołów terapeutycznych działających w ramach specjalnych ośrodków. Znając doświadczenie lekarzy kanadyjskich, spodziewam się, że być może w Kanadzie funkcjonuje sprawny system. Ale my musimy wypracować własny. Potrzebna jest do tego dobra wola, chęć, zaangażowanie wielu środowisk, w tym decydentów. I chyba nikt nie kwestionuje, że to się opłaci.
Rozmawiała Renata Kołton
Prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański – specjalista chorób wewnętrznych i hipertensjologii z ponaddwudziestoletnim doświadczeniem klinicznym w leczeniu otyłości. Kierownik Katedry Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości oraz wiceprezes Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego. Organizator ogólnopolskich konferencji naukowych dotyczących otyłości i zaburzeń metabolicznych. Autor ponad 300 publikacji naukowych z dziedziny otyłości, cukrzycy typu 2, zaburzeń lipidowych i nadciśnienia tętniczego.
