×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Wirusowe zapalenie wątroby (WZW): objawy, leczenie i przyczyny

lek. Magdalena Wiercińska

Wirusowe zapalenia wątroby to grupa chorób wątroby, w których przebiegu dochodzi do jej uszkodzenia – powstania zmian zapalno-martwiczych, a ich czynnikami sprawczymi są wirusy. Najczęściej występują: wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i C. Wirus zapalenia wątroby typu A powoduje jedynie ostre wirusowe zapalenie wątroby, a B i C także przewlekłe. Najważniejsze w zapobieganiu tym chorobom jest przestrzegania zasad higieny, a w przypadku WZW A i B – także szczepienie

Co to jest wirusowe zapalenie wątroby (WZW)?

Wirusowe zapalenie wątroby to choroba wątroby, w której w wyniku zakażenia wirusem dochodzi do jej uszkodzenia. Wyróżnia się ostre i przewlekłe zapalenia wątroby. Ostre wirusowe zapalenie wątroby cechują szybko rozwijające się zmiany martwicze i zapalne w wątrobie, wywoływane przez wirusy. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby jest przetrwałym zakażeniem, które rozwija się, kiedy ostre zapalenie wątroby nie ustąpi całkowicie.

Obecnie znanych jest sześć czynników wirusowych pierwotnie uszkadzających wątrobę, wszystkie mogą wywołać ostre zapalenie wątroby:

  1. wirus zapalenia wątroby typu A (HAV)
  2. wirus zapalenia wątroby typu E (HEV)
  3. wirus zapalenia wątroby typu B (HBV)
  4. wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)
  5. wirus zapalenia wątroby typu D (HDV)
  6. wirus zapalenia wątroby typu G (HGV)

Spośród wirusów pierwotnie uszkadzających wątrobę, w Polsce najczęściej występują zakażenia HAV, HBV i HCV, natomiast zakażenia HEV i HDV są bardzo rzadkie. Wirusowe zapalenia wątroby mogą także wywoływać wirusy z rodziny Herpesviridae: cytomegalowirus (CMV), wirus Epsteina i Barr (EBV) i inne. Należy dodać, że wirus HDV ma wyjątkowe właściwości, ponieważ jego materiał genetyczny jest umieszczony w materiale „zapożyczonym” od wirusa HBV; zakażenie następuje jedynie jednocześnie z HBV lub jako nadkażenie HDV u osoby już zakażonej HBV.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby to trwająca ponad 6 miesięcy choroba wątroby charakteryzująca się zmianami martwiczo-zapalnymi. Jest ona wywołana przez przetrwałe zakażenie wirusami zapalenia wątroby typu B (HBV), typu D (HDV) lub typu C (HCV). Wszystkie przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby zagrażają powstaniem marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Na przebieg tego rodzaju zapaleń mają wpływ liczne czynniki: podłoże genetyczne, płeć (częściej występują u mężczyzn), wiek (łagodniejszy przebieg u dzieci), choroby towarzyszące (np. cukrzyca, otyłość), nadużywanie alkoholu (przyspieszony rozwój włóknienia i marskości wątroby) i inne (np. czas, jaki upłynął od zakażenia: im dłuższy, tym większe ryzyko zaawansowania choroby i jej powikłań).

Najczęstsze przyczyny WZW

Najczęściej występują:

HAV i HEV przenoszą się drogą pokarmową, dlatego nazywane są „chorobami brudnych rąk”. Zakażenie HAV następuje poprzez bliski kontakt z chorym lub (pośredni) z jego stolcem (także w niezauważalnych gołym okiem ilościach, np. w toalecie), drogą pokarmową – przez spożywanie owoców morza (zwłaszcza skorupiaków i surowych ostryg), przez skażone igły u narkomanów, a także poprzez kontakty seksualne.

Zakażenie HEV jest szczególnie niebezpieczne u kobiet w ciąży – w III trymestrze ciąży śmiertelność z powodu nadostrego zapalenia wątroby sięga 25%.

HBV i HCV są przenoszone na skutek skażenia nimi różnego rodzaju przyrządów medycznych i niemedycznych (np. podczas wykonywania tatuażu czy zabiegów kosmetycznych), którymi naruszana jest ciągłość skóry. Obecnie ryzyko zakażenia na skutek przetoczenia krwi lub jej pochodnych jest minimalne w związku z rygorystycznym, bardzo skutecznym systemem kontroli tych produktów i wynosi ono w krajach rozwiniętych 1:200 000 lub poniżej. Największe ryzyko zakażenia poprzez kontakty seksualne dotyczy HBV, o wiele mniejsze jest już w przypadku HCV, a najmniejsze w odniesieniu do HAV.


Ryc. 1. Wirus HBV Źródło: PHIL.CDC.GOV

Wirus HBV ze względu na szczególną budowę swojego materiału genetycznego może integrować się z materiałem genetycznym komórki wątrobowej gospodarza, będąc przez to formą bardzo trudno usuwalną. Białka otoczki i rdzenia wirusa pobudzają układ odpornościowy zakażonej osoby do wytwarzania różnego rodzaju przeciwciał, których używa się do monitorowania przebiegu zakażenia i leczenia choroby.

W przypadku zakażenia HCV, HBV oraz HDV proces zapalny może przejść w przewlekłe zapalenie wątroby, które z kolei grozi marskością. HBV wywołuje czasem także zmiany pozawątrobowe: kłębuszkowe zapalenie nerek, guzkowe zapalenie tętnic i inne zespoły, HCV natomiast – krioglobulinemię mieszaną, kłębuszkowe zapalenie nerek, autoimmunologiczne zapalenie wątroby i inne. Przewlekłe zapalenia wątroby typu Btypu C zwiększają ryzyko wystąpienia raka wątrobowokomórkowego.

Wirusy HBV, HDV i, o wiele rzadziej, HCV mogą przenosić się z kobiety w ciąży na jej płód oraz okołoporodowo. Do tego typu zakażeń może dochodzić zarówno u dzieci matek, które chorują na ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B podczas ciąży, jak i noworodków matek zakażonych przewlekle HBV. Ciąża u kobiet zakażonych ma zazwyczaj taki sam przebieg jak u niezakażonych. Ryzyko zakażenia noworodka przez zakażoną matkę wynosi 5–15%. Podanie noworodkowi po urodzeniu immunoglobuliny przeciwko HBsAg zmniejsza to ryzyko około 10-krotnie.

Ryzyko zakażenia noworodka WZW typu C wynosi od 3 do 5%.

Przewlekłe zakażenie HBV czy HCV u matki nie stanowi przeciwwskazania do karmienia naturalnego. Jednak przy zakażeniu HCV zaleca się czasowe wstrzymanie karmienia w przypadku krwawiących ran brodawki sutkowej.

Okresy wylęgania (czas od chwili zakażenia do wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby) są następujące:

  • HAV 15—50 dni
  • HEV 15—65 dni
  • HBV 28—160 dni
  • HDV 21—140 dni
  • HCV 15—160 dni

Jak często występuje wirusowe zapalenie wątroby?

HAV występuje na całym świecie. Regiony o wysokiej endemiczności to kraje Azji Południowej oraz Afryki Środkowej i Południowej o złych warunkach sanitarnych, regiony o pośredniej endemiczności – Azja Środkowa, Ameryka Łacińska, Afryka Północna i Bliski Wschód, regiony o niskiej endemiczności – Azja Wschodnia i Południowo-Wschodnia, Karaiby oraz Europa Środkowa i Wschodnia. W Polsce zachorowania mają charakter sporadyczny i grupowy (spowodowane są skażoną żywnością lub zawleczone z obszarów endemicznych, najczęściej z Egiptu), w 2018 r. rozpoznano 1455 przypadków (zapadalność 3,79/100 000).

HBV występuje na całym świecie, endemicznie (duże ryzyko) w krajach Europy Wschodniej i Azji Południowo-Wschodniej, Chinach, Rosji, byłych azjatyckich republikach Związku Radzieckiego, Afryce, Ameryce Środkowej i Południowej oraz na wyspach Oceanu Spokojnego. Pomimo wprowadzonych od 1996 roku obowiązkowych szczepień ochronnych przeciwko WZW typu B dla wszystkich noworodków (zobacz: Szczepienie przeciwko WZW typu B) oraz, w kolejnych latach, szczepień nastolatków i znacznego obniżenia zapadalności na tę chorobę, nadal rejestruje się nowe przypadki zakażeń HBV. W Polsce zapadalność w 2019 r. wyniosła 0,11/100 000.

HCV występuje na całym świecie. W Polsce w latach 2017 i 2018 rozpoznano ogółem (dane zbiorcze dla zakażeń ostrego i przewlekłego) odpowiednio 4010 przypadków i 3442 przypadki, głównie u dorosłych. Aż 60–90% wszystkich zarejestrowanych zakażeń jest związanych z pobytem w szpitalu lub leczeniem ambulatoryjnym. Przyjmuje się, że 0,9–1,9% polskiej populacji (345–570 tys. osób) ma przeciwciała anty-HCV. Odsetek osób zakażonych (tj. z wykrywalnym RNA HCV) wynosi 0,4–0,5% populacji (około 150 tys. osób).

Zakażenia HDV i HEV występują rzadko (pojedyncze przypadki).

Jak się objawia wirusowe zapalenie wątroby?

Ostre wirusowe zapalenie wątroby

Potocznie wirusowe zapalenie wątroby często nazywane jest żółtaczką. Z punktu widzenia medycznego jest to jednak określenie mylne. Po pierwsze dlatego, że żółtaczka nie jest chorobą, lecz objawem mającym bardzo liczne przyczyny. Po drugie, zdecydowana większość wirusowych zapaleń wątroby przebiega bez żółtaczki. Na jednego chorego na wirusowe zapalenie wątroby z żółtaczką przypada 5–15 chorych bez żółtaczki. Bardzo często zakażeniu wirusami zapalenia wątroby nie towarzyszą żadne objawy, które odczuwałby pacjent. U licznych chorych są one bardzo słabo zaznaczone. Mogą polegać na ogólnym złym samopoczuciu, niedającym się obiektywnie wytłumaczyć zmęczeniu, trudnościach w koncentracji i/lub w wypełnianiu codziennych obowiązków. U zakażonych z żółtaczką około 2–3 tygodnie przedtem mogą wystąpić objawy przypominające grypę, względnie: brak łaknienia, krótkotrwałe wymioty i, rzadziej, biegunka. W tym okresie mogą pojawić się również, mniej lub bardziej nasilone bóle stawów i mięśni oraz pobolewania pod prawym łukiem żebrowym. Krótkotrwałe wysypki na skórze zdarzają się rzadko. U dzieci z umiejscowieniem pozawątrobowym WZW B, może występować także zespół Gianottiego i Crostiego czy kłębuszkowe zapalenie nerek. Pojawienie się żółtaczki wyprzedza o 1–2 dni wyraźne ściemnienie moczu i rozjaśnienie stolca.

U osób, u których rozwija się żółtaczka najpierw ulegają zażółceniu twardówki, po czym może dochodzić do mniej lub bardziej nasilonego zażółcenia skóry. W tym okresie bardzo szybko ustępują bóle stawów. Okres żółtaczkowy trwa około 4–6 tygodni (może być jednak krótszy lub dłuższy). W tym czasie mocz jest ciemny, a stolec przypomina barwą glinę. Po około tygodniu poprawia się łaknienie. W postaci wirusowego zapalenia wątroby z zastojem żółci (tzw. cholestaza) żółtaczce towarzyszy na ogół uporczywy świąd skóry, nasilający się zwłaszcza w nocy. Powoduje to drapanie się z pozostawianiem śladów na skórze (tzw. przeczosy, zob. ryc. 2.).


Ryc. 2. Liczne przeczosy spowodowane drapaniem
Źródło: Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006

Jeżeli zadrapania są głębokie, u osób nieprzestrzegających higieny może dochodzić do zakażenia zmian bakteriami, ze zmianami ropnymi włącznie. Żółtaczka w tej postaci może utrzymywać się tygodniami. Nie towarzyszą jej zaburzenia łaknienia.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby

Większość chorych nie ma żadnych dolegliwości, a wykrycie zakażenia jest najczęściej „przypadkowe”, tzn. zdarza się w związku z badaniami okresowymi (np. jeśli lekarz stwierdzi zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych, a następnie potwierdzi obecność antygenu powierzchniowego wirusa HBV [HBsAg] w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B lub przeciwciał skierowanych przeciwko wirusowi HCV [anty-HCV] w przypadku WZW typu C), w stacji krwiodawstwa u kandydatów do oddania krwi, podczas pobytu w szpitalu z powodu innej choroby itp.

Wielu chorych mówi, że dopiero po uzyskaniu informacji o zakażeniu uświadamia sobie, iż od bliżej nieokreślonego czasu odczuwa zmęczenie, ma gorsze zdolności koncentracji i\lub obniżony nastrój. Wśród innych objawów osoby z przewlekłym zakażeniem mogą odczuwać nieznaczne pobolewania mięśni i stawów oraz uczucie ucisku pod prawym łukiem żebrowym. Niekiedy pierwszym objawem jest zażółcenie twardówek, co na ogół dowodzi zaawansowanego procesu. Niektórzy chorzy podają, że w przeszłości byli leczeni z powodu „żółtaczki”, często przedstawiając odpowiednią dokumentację. Część pacjentów znajduje się pod ciągłą obserwacją ambulatoryjną w związku z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C i kwalifikuje się (po przekroczeniu 6 miesięcy obserwacji) do traktowania ich jako przechodzących w stan zakażenia przewlekłego lub już przewlekle zakażonych.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

Nie ma dolegliwości swoistych dla wirusowego zapalenia wątroby – dotyczy to także żółtaczki. Jeżeli chory zauważy lub odczuwa któryś z wyżej wymienionych objawów, powinien zgłosić się do lekarza. Jeżeli podobne objawy wystąpiły także u innych osób, z którymi styczność miał pacjent, może to wskazywać na zachorowanie gromadne. Kiedy u osób z otoczenia pacjenta rozpoznano już wirusowe zapalenie wątroby, tym bardziej budzi to podejrzenia o takie samo tło chorobowe u kolejnej osoby.

Jak lekarz stawia diagnozę?

W badaniu lekarskim można nie wykryć żadnych objawów. U chorych z postacią żółtaczkową widoczne jest żółte zabarwienie twardówek, któremu może towarzyszyć także żółta barwa skóry (o różnej intensywności). W długo trwających postaciach (z zastojem żółci) żółtaczka ma odcień zielonkawy. Podczas badania prawego łuku żebrowego pacjent może odczuwać lekką bolesność - wątroba na ogół jest powiększona i wystaje spod prawego łuku żebrowego na 1–2 cm (czemu nie musi towarzyszyć powiększenie śledziony).


Ryc. 3. Ostre zapalenie wątroby (HCV); widoczne zwyrodnienie hepatocytów (komórek wątrobowych)
Źródło: Szczeklika A. (red.): Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006

Najważniejszym testem biochemicznym jest oznaczenie aktywności aminotransferaz alaninowej (ALT) i asparaginowej (AST) – tzw. próby wątrobowe. Ich wartości w wirusowym zapaleniu wątroby wykazują dużą rozpiętość, od kilkukrotnego do kilkudziesięciokrotnego przekroczenia wartości zwykłych. Aktywność ALT jest wyższa od aktywności AST, z narastaniem na 2–4 dni przed pojawieniem się żółtaczki (jeśli wystąpi). Wartości normalne w chorobie kończącej się wyleczeniem wracają w różnym czasie, średnio po kilku tygodniach. Niekiedy po zmniejszeniu się wartości tego enzymu ponownie dochodzi do jego wzrostu.

Idealnym postępowaniem jest jednoczesne wykonanie badań w kierunku różnych wirusowych zapaleń wątroby. W skład takiego badania wchodzi oznaczenie antygenu HBsAg, przeciwciał anty-HBc w klasie IgM i anty-HCV. Obecność tych ostatnich nie jest absolutnie pewnym dowodem zakażenia HCV. Potwierdzeniem aktywnego zakażenia tym wirusem jest wykrycie w surowicy krwi materiału genetycznego wirusa – HCV RNA.

Ze względów epidemiologicznych w naszym kraju nie ma potrzeby rutynowego badania w kierunku zakażenia HDV i HEV. Badanie to powinny rozważać ośrodki specjalistyczne chorób zakaźnych w szczególnych przypadkach. Bardzo często lekarze rodzinni, jeśli podejrzewają wirusowe zapalenie wątroby, kierują pacjentów bezpośrednio (bez szczegółowych badań) do tego rodzaju szpitali. W zależności od wskazań, w ośrodkach chorób zakaźnych wykonuje się różnego rodzaju badania specjalistyczne.

Jakie są sposoby leczenia?

Leczenie farmakologiczne obejmuje przyjmowanie leków przeciwwirusowych oraz łagodzących objawy, w zależności od rodzaju wirusa oraz objawów. Leczenie powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza.

Wskazany jest wypoczynek psychiczny i fizyczny oraz niespożywanie alkoholu. Chory nie musi jednak przebywać całą dobę w łóżku, chociaż na początku choroby pacjenci zwykle sami ograniczają swoją aktywność. Chorzy na przewlekłe zapalenie wątroby typu C palący tytoń powinni zaprzestać palenia (nasila włóknienie wątroby i zwiększa ryzyko wystąpienia raka wątrobowokomórkowego). W tej grupie chorych korzystna jest także normalizacja masy ciała, czyli osoby z nadwagą lub otyłością powinny wdrożyć program redukcji masy ciała.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Nieswoiste zapobieganie zakażeniom HAV to wysokie standardy higieniczne (sanitarne) środowiska, w tym zwyczaj częstego mycia rąk oraz higiena żywności. Najpewniejszą metodą ochrony są szczepienia ochronne z zastosowaniem zarejestrowanych w kraju szczepionek przeciwko HAV lub szczepionek skojarzonych przeciwko HAV i HBV. Szczepionki przeciwko HAV mają bardzo dużą skuteczność – ponad 90%.

Zapobieganie zakażeniom HBV i HCV metodami nieswoistymi jest analogiczne jak w przypadku HAV. Jest to rygorystyczne przestrzeganie zasad zapobiegania zakażeniom zakładowym w ochronie zdrowia i poza tego rodzaju placówkami (gabinety fryzjerskie, kosmetyczne, tatuażu) z zabezpieczaniem materiałów skażonych krwią lub innymi płynami ustrojowymi. Najskuteczniejszą metodą jest podanie szczepionki przeciwko HBV. Dotąd nie opracowano szczepionki przeciwko HCV.

Należy pamiętać, że w Polsce wszystkie noworodki oraz osoby z grup zwiększonego ryzyka na zakażenie są szczepione przeciwko HBV zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO). U osób z planowanym zabiegiem chirurgicznym szczepienia są zalecane, czyli wykonuje się je odpłatnie.

Dowiedz się więcej o wirusowych zapaleniach wątroby


  • HBV i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B

    Charakterystyczną cechą wirusa zapalenia wątroby typu B jest integracja jego materiału genetycznego z materiałem genetycznym osoby zakażonej, co powoduje, że całkowite wyeliminowanie wirusa z organizmu jest prawdopodobnie niemożliwe.

  • WZW typu C i przewlekłe zapalenie wątroby

    Wirus HCV to wirus zapalenia wątroby typu C. Powoduje on zapalenie wątroby, które u 50–85% chorych po fazie ostrej (ostre zapalenie wątroby typu C) przechodzi w przewlekłe zapalenie wątroby typu C. Nieleczone przewlekłe WZW typu C powoduje wiele poważnych powikłań. Istnieją skuteczne i bezpieczne leki, dlatego ważne jest jak najszybsze wykrycie zakażenia, aby nie dopuścić do rozwoju niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych.

  • Wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A): szczepienie, przyczyny, objawy i leczenie

    Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A (inaczej zwane „żółtaczką pokarmową”) to choroba wywołana przez wirus zapalenia wątroby typu A (HAV), który powoduje zmiany zapalne i martwicze w wątrobie. Zakażenie następuje najczęściej na drodze pokarmowej – przez brudne ręce lub skażoną żywność. Choroba często przebiega bezobjawowo lub z łagodnymi, niecharakterystycznymi objawami.

17.02.2022
Wybrane treści dla Ciebie:
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 12 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta
  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.