Uważam, że przeszczepienia od żywych dawców nigdy nie będą wiodącym typem transplantacji w Europie czy Ameryce Północnej, natomiast istnieje grupa chorych, która ewidentnie odniosłaby z nich korzyść. Są to osoby o drobnej budowie ciała (najczęściej kobiety), dla których wyzwaniem jest dobór dawcy ze względu na zbyt duże rozmiary ciała dawców – mówi prof. dr hab. Piotr Milkiewicz, hepatolog.
Prof. dr hab. Piotr Milkiewicz. Fot. WUM
Jakie choroby, wady, uszkodzenia prowadzą najczęściej do konieczności transplantacji wątroby u dzieci i dorosłych?
Najczęstszym wskazaniem do transplantacji u dorosłych jest marskość wątroby o różnym tle. Coraz częściej wykonuje się przeszczepienia u osób, u których rozwinął się rak w marskiej wątrobie. W ostatnim okresie, po wprowadzeniu nowoczesnych terapii w leczeniu WZW C znacznie zmalała liczba przeszczepień z powodu marskości wtórnej do tej infekcji. Dość dużą (i rosnącą) proporcję stanowią pacjenci z marskością alkoholową.
Jeżeli chodzi o dzieci - z zastrzeżeniem, że jest to poza obszarem mojej aktywności zawodowej - najczęstszymi wskazaniami są atrezja [zanik] dróg żółciowych oraz rozmaite inne wrodzone problemy prowadzące do dysfunkcji wątroby we wczesnym okresie życia.
Polecamy: Wady wrodzone dróg żółciowych u dzieci
Jakie kryteria musi spełniać osoba chora by wpisano ją na listę oczekujących na transplantację wątroby?
Pacjent musi przejść proces kwalifikacji, podczas którego poddawany jest szeregowi badań diagnostycznych, określających wskazania, ale też możliwość wykonania zabiegu. Postępujemy według określonego protokołu. Algorytmy postępowania to podstawa funkcjonowania nowoczesnej medycyny, są przemyślane, bazują na najnowszej wiedzy i są regularnie uaktualniane. To z pewnością minimalizuje ryzyko popełnienia błędu.
Ponieważ transplantacja wątroby jest największym zabiegiem w chirurgii jamy brzusznej pacjent musi być do niego bardzo dobrze przygotowany, a to oznacza konieczność dokładnego zbadania czynności wszystkich najważniejszych narządów.
W ramach kwalifikacji dokładnie analizujemy wydolność serca. Rutynowo wykonujemy USG serca i próbę wysiłkową, niekiedy konieczna jest angiografia, a nawet zabieg stentowania naczyń wieńcowych. Precyzyjnie oceniamy też funkcję nerek i płuc. Wydolność płuc jest bardzo ważna krótko po transplantacji, bo pozwala na szybsze usunięcie rurki intubacyjnej tym samym zmniejszając ryzyko powikłań infekcyjnych. Jeżeli pacjent jest przewlekłym palaczem i ma problem z płucami, usunięcie rurki się opóźnia, czyli rośnie ryzyko jej kolonizacji przez bakterie i infekcji dróg oddechowych. Palenie papierosów w kontekście transplantacji wątroby to bardzo ważny temat, ale pewnie na osobną rozmowę. Podczas kwalifikacji wykonujemy też szeroką diagnostykę infekcji bakteryjnych i wirusowych, w tym przebytych w przeszłości. Konkretny panel badań zależy również od wskazania do przeszczepienia.
Jak oszacować ile może przeżyć pacjent z marską wątrobą? Czy można ocenić jaki procent marskiej wątroby jest uszkodzony?
Pacjenci często zadają to pytanie: „jaki procent mojej wątroby działa?”. Na tak postawione pytanie nie ma dobrej odpowiedzi. Według niektórych ekspertów do normalnego funkcjonowania wystarczy człowiekowi 25% miąższu wątroby. Dlatego osoby z zaawansowaną marskością wątroby nierzadko nie mają żadnych objawów klinicznych.
Dla bardziej precyzyjnej oceny wydolności wątroby posługujemy się indeksami i skalami, np. skalą Child-Pugh, która u pacjenta z marskością wątroby ocenia parametry zarówno biochemiczne (badania krwi), jak i kliniczne. Do klinicznych należą wodobrzusze i encefalopatia. Encefalopatia – czyli zespół objawów neuropsychiatrycznych - jest dość częstym objawem zaawansowanej niewydolności wątroby i wynika z upośledzenia jednej z ważnych jej funkcji, jaką jest odtruwanie różnych toksyn. W zaawansowanej marskości i zwłóknieniu wątroba może, w skrajnej postaci, swoją spoistością przypominać kauczukową piłeczkę. To sprawia, że krew nie może swobodnie przez nią przepłynąć, tworzy się tak zwane krążenie oboczne, przez które różne związki toksyczne omijając wątrobę dostają się do mózgu. Klinicznie nierzadko trudno jest rozróżnić encefalopatię od zmian demencyjnych pochodzenia naczyniowego czy od choroby Parkinsona. Z pomocą mogą tu przyjść badania obrazowe mózgu, takie jak tomografia czy rezonans.
Wracając jeszcze do kwalifikacji - problemem, z którym mamy do czynienia coraz częściej jest otyłość pacjentów. Pomocny jest tutaj wskaźnik BMI [Body Mass Index, indeks masy ciała]. Aktualnie, w naszym ośrodku pacjenci z BMI powyżej 35, czyli otyłością II stopnia, najczęściej nie są kwalifikowani do zabiegu. Oczywiście w przypadku zwiększonej masy ciała musimy brać poprawkę na dość często obecne u pacjentów wodobrzusze, które może mieć objętość nawet 20-30 litrów co sztucznie zawyża pomiar BMI.
Kiedy zapada decyzja o umieszczeniu pacjenta na liście oczekujących na przeszczepienie?
Decyzja o transplantacji jest zawsze koncyliarna, podejmuje się ją na zebraniu, w którym uczestniczy zespół specjalistów: chirurg, hepatolog, pulmonolog, kardiolog, anestezjolog oraz psychiatra. Każdy przedstawia pacjenta ze swojej strony. Rozważa się akceptowalne i nieakceptowalne czynniki ryzyka. Decydujący głos należy do kierownika programu, który jest chirurgiem. W naszym ośrodku jest to prof. Michał Grąt.
Jednym z kryteriów kwalifikacji jest półroczna abstynencja w przypadku osoby nadużywającej alkoholu. Jak się ją potwierdza?
Wymagamy pozytywnej opinii psychiatry z ośrodka, który kieruje pacjenta. Jest ona weryfikowana przez doświadczonego psychiatrę współpracującego z naszą kliniką. To standardowe postępowanie obowiązujące w większości ośrodków.
Możliwa jest też ocena metabolitu alkoholu we włosie pacjenta, która może potwierdzić fakt spożywania alkoholu nawet do kilku miesięcy przed, ale takich analiz nie wykonuje się rutynowo.
To by nie pozostawiało żadnych wątpliwości, choć mówiąc to, mam mieszane uczucia – coraz więcej osób potrzebuje transplantacji wątroby z powodu nadużywania alkoholu, a takie badanie mogłoby odbierać im tę szansę.
Znów jest to jest temat na osobną rozmowę. Nieakceptowalną dla mnie jest w medycynie sytuacja, w której lekarz uzurpuje sobie rolę sędziego i bezrefleksyjnie ocenia postępowanie swojego pacjenta. Przez ponad 30 lat pracy w tym zawodzie poznałem historii ludzi, których uzależnienie było efektem ciężkich, czasami niewyobrażalnie ciężkich traum nie tylko z dzieciństwa. Jestem zatem jak najdalszy od osądzania pacjentów. Interesuje mnie natomiast to, czy pacjent przemyślał sprawę, czy jest zmotywowany, czy możemy sobie nawzajem zaufać.
Czy można pominąć warunek abstynencji, jeśli stan chorego nie pozwala na czekanie pół roku?
Różnie to wygląda w różnych krajach. Bardziej liberalnie podchodzi się do tego tematu we Francji czy w Hiszpanii. Z kolei w Niemczech i Kanadzie przestrzega się dość rygorystycznie zasady 6-miesięcznej abstynencji. U nas również obowiązuje ta zasada, ale czasami kwalifikowane są do zabiegu osoby z krótszym czasem abstynencji, na indywidualnych zasadach. Warto wspomnieć, że zasada 6-miesięcznej abstynencji została wprowadzona arbitralnie i nie bazuje na zasadach EBM czyli medycyny opartej na dowodach. Ponieważ u wielu pacjentów z marskością, którzy przestają nadużywać alkoholu, dochodzi do spontanicznej poprawy funkcji wątroby uznano, że pół roku abstynencji odgrywa też rolę prognostyczną.
Na marginesie - są badania, które pokazują, że 5-letnie okresy przeżycia po transplantacji u pacjentów z marskością alkoholową B w skali Childa (czyli pośredniej, gdzie A to marskość skompensowana, a C to ciężka marskość wymagająca szybkiej kwalifikacji) są gorsze niż bez transplantacji.
Z marskością można żyć wiele lat. Transplantacja zawsze wiąże się z ryzykiem powikłań, immunosupresją itd. To jest argument za tym, żeby rzeczywiście traktować transplantację jako ostateczną metodę leczenia zaawansowanej choroby wątroby.
Na czym polega zgodność dawcy i biorcy w przypadku transplantacji wątroby?
W transplantacji wątroby dawcę i biorcę dobiera się na podstawie grup głównych krwi, jest to zatem o wiele prostsze niż w przeszczepieniach nerki czy szpiku.
Jakie znaczenie ma wielkość przeszczepianej wątroby?
Kryterium rozmiaru jest bardzo istotne. Nie można przeszczepić wątroby pochodzącej od zmarłego dawcy ważącego 100 kg drobnej pacjentce, który waży na przykład 40-50 kg. Ponieważ wśród dawców zmarłych jest wielu rosłych mężczyzn, kobiety mają zwykle mniejszą szansę na przeszczepienie i zwykle dłużej oczekują na zabieg. Na przykład w USA kobiety stanowią 36% osób, którym przeszczepiono wątrobę. Myślę, że u nas jest podobnie.
Dlaczego dzieciom czasem przeszczepia się fragment wątroby żywego dawcy, a u dorosłych nie wykonuje się w Polsce takich transplantacji?
Przeszczepienie od żywego dawcy dorosłego do dorosłego biorcy to zabieg dużo trudniejszy od transplantacji od dawcy zmarłego. Proszę też pamiętać o ryzyku śmierci dawcy w trakcie takiej donacji. Przy pobraniu lewego płata wynosi ono 0,2%, przy pobraniu prawego płata zwiększa się do 0,5%. Ktoś może powiedzieć, że z punktu widzenia przysięgi Hipokratesa, która mówi primum non nocere, takie działanie jest trudne do zaakceptowania. Ale z drugiej strony przeszczepienie od żywego, spokrewnionego dawcy jest pięknym przykładem wielkiego poświęcenia i miłości.
Uważam, że przeszczepienia od żywych dawców nigdy nie będą wiodącym typem transplantacji w Europie czy Ameryce Północnej, natomiast istnieje grupa chorych, która ewidentnie odniosłaby z nich korzyść. Są to osoby o drobnej budowie ciała (najczęściej kobiety), dla których wyzwaniem jest dobór dawcy ze względu na zbyt duże rozmiary ciała dawców, o czym mówiłem przed chwilą.
Jako ciekawostkę powiem, że najwięcej przeszczepień od żywych dawców w Europie wykonuje się w ośrodku w Malatii w Turcji. Robi się tam rocznie ok. 250 takich zabiegów. Wynika to z uwarunkowań religijnych w krajach muzułmańskich, które w znacznym stopniu ograniczają pobrania od dawców zmarłych.
Kiedy wiadomo, że transplantacja się powiodła? Ile czasu daje się wątrobie na podjęcie czynności?
Pierwotny brak podjęcia funkcji przez wątrobę zdarza się bardzo rzadko, dotyczyć to może ok. 1% transplantacji. Najwięcej powikłań, które mogą zagrozić życiu pacjenta i zmuszać do retransplantacji ma miejsce w ciągu pierwszych 3 miesięcy po zabiegu. W odleglejszej perspektywie takie powikłania występują zdecydowanie rzadziej i mogą na przykład wiązać się z tym, że pacjent przestaje przyjmować leki immunosupresyjne. Rozwija się wtedy przewlekłe odrzucanie przeszczepu, które najczęściej prowadzi do utraty narządu.
Warto tu wspomnieć o najnowszych technologiach, która pozwalają na ocenę czy pobrana wątroba nadaje się do przeszczepienia. Dotyczy to tak zwanych narządów marginalnych. Jest to tak zwana perfuzja normotermiczna, stosowana w wielu centrach transplantacji na świecie i także w naszym ośrodku. Procedura polega na umieszczeniu pobranej wątroby w specjalnym urządzeniu, które pozwala na odtworzenie przepływu krwi przez wątrobę tak, jakby to było po przeszczepieniu jej pacjentowi. Po kilku godzinach obserwacji wiadomo, jak radzi sobie planowana do zabiegu wątroba.
Polecamy: Pionierskie przeszczepienie
Albo jak sobie nie radzi?
Tak też się zdarza. Zastosowanie tej technologii pozwala na uniknięcie ryzyka wszczepienia pacjentowi wątroby, która potencjalnie mogłaby nie podjąć funkcji, czy funkcjonować na tyle źle, że konieczna byłaby retransplantacja.
Z jakiego powodu najczęściej wykonuje się retransplantacje wątroby?
Najczęstszym powodem są powikłania chirurgiczne po zabiegu, często powikłania naczyniowe – chirurdzy wykonują podczas transplantacji wiele zespoleń. W odleglejszej perspektywie konieczność retransplantacji może wynikać z nawrotu choroby podstawowej, np. PSC czyli pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Pacjenci z tą chorobą stanowią ok. 7% wszystkich przeszczepianych. Dysfunkcja wątroby po latach od transplantacji obecnie występuje rzadko. Jeszcze dekadę temu, kiedy najczęstszym wskazaniem do transplantacji była marskość wtórna do infekcji WZW typu C, u wszystkich pacjentów po przeszczepieniu dochodziło do ponownego zakażenia wątroby tym wirusem i szybkiego jej uszkodzenia. Nierzadko pacjenci po 3-4 latach znowu mieli marskość, a wyniki retransplantacji z powodu infekcji wirusem C były złe. To było jedno z większych wyzwań, na szczęście od kilku lat dysponujemy terapiami, które bardzo skutecznie eliminują tego wirusa.
Czy retransplantacja wątroby może być wielokrotna?
Retransplantacje stanowią kilka procent wszystkich zabiegów, a pacjentów, którzy mieli 3 transplantacje w naszym ośrodku, w którym liczba tych operacji zbliża się do 3 tysięcy, można pewnie policzyć na palcach obu rąk.
Czy możliwa jest retransplantacja wątroby u osoby, która mimo zobowiązania o abstynencji piła alkohol?
Taka sytuacja powinna wykluczać pacjenta z ponownego zabiegu. Musimy pamiętać, że wciąż mamy dużo więcej potencjalnych biorców niż dawców, zatem, w mojej opinii odbieranie szansy na nowe życie osobie oczekującej na liście do transplantacji byłoby nieetyczne.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Prof. dr hab. n. med. Piotr Milkiewicz – specjalista gastroenterologii, hepatolog - pracuje w Klinice Hepatologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Katedry Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, największym w kraju ośrodku przeszczepiania wątroby. Jest współautorem poradnika dla pacjentów „Transplantacja wątroby bez tajemnic”.
