Jakie warunki powinien spełniać nowoczesny ovarian unit i dlaczego warto ubiegać się o certyfikat Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (ESGO) wyjaśnia w rozmowie z MP.PL prof. Paweł Knapp, członek zarządu i przewodniczący komisji certyfikacyjnej ESGO oraz koordynator Uniwersyteckiego Centrum Onkologii w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku.
Prof. Paweł Knapp. Fot. arch. wł.
Jerzy Dziekoński: Na czym w przypadku ginekologii onkologicznej polega opieka kompleksowa?
Prof. Paweł Knapp: Z całym szacunkiem dla umiejętności wszystkich kolegów lekarzy, nie każdy ośrodek powinien zajmować się ginekologią onkologiczną. Jest to fakt powszechnie znany na świecie, w tym w Europie, udokumentowany na podstawie licznych badań klinicznych. Opiekę kompleksową można zapewnić tylko w specjalnych ośrodkach ginekologii onkologicznej.
Rozważmy np. raka jajnika. Leczenie opiera się przede wszystkim na skomplikowanych operacyjnych procedurach medycznych. Nie chodzi tylko o umiejętności chirurga, ale także o możliwość zaoferowania pacjentce innych form leczenia, stanowiących wstęp do zabiegu. Nie każdy przypadek od razu kwalifikuje się do operacji. Czasami chorą należy przygotować chemioterapią indukcyjną, która zmniejszy masę guza. I takie leczenie powinno być dostępne w ośrodku, który zajmuje się leczeniem raka jajnika.
Podobne sytuacje mogą mieć miejsce w przypadku innych nowotworów – np. zaawansowanego raka endometrium, gdzie kompleksowość postępowania również jest kluczowa w procesie terapeutycznym. O jakości ośrodka świadczą zimne matematyczne wskaźniki, czyli czas wolny do wznowy choroby oraz całkowite przeżycia.
Pracując w Stanach Zjednoczonych, czy w innych ośrodkach w Europie, mogłem zobaczyć na czym polega kompleksowość opieki. Chodzi o to, żeby od momentu ustalenia rozpoznania do wyjścia pacjentki ze szpitala po zakończonym leczeniu onkologicznym, miała ona dostęp do wszystkich form terapii – chirurgii, chemioterapii rozszerzonej o nowoczesne leczenie dodatkowe (np. bewacizumab, inhibitory PARP) i radioterapii – w jednym ośrodku. Moje doświadczenia jednoznacznie przemawiają za tym, żeby pacjentką zajmował się wyspecjalizowany ginekolog onkolog. Wówczas zwiększają się jej szanse na dłuższe życie bez choroby.
Myślę, że jest to kluczowy element zmian, do których próbujemy przekonać środowisko medyczne. Nie chcę odbierać innym ośrodkom umiejętności w postępowaniu chirurgicznym, trzeba jednak pamiętać o tym, że leczenie onkologiczne to nie tylko zajmowanie się narządem rodnym, lecz leczenie całego organizmu. W zaawansowanym raku jajnika operujemy nie tylko miednicę mniejszą, ale często są to resekcje jelita, operacje na wątrobie, śledzionie, trzustce czy przeponie. Chirurg ginekolog onkolog bezwzględnie do takiego postępowania musi być przygotowany, a centra ginekologii onkologicznej specjalizujące się w nowotworach narządu rodnego mają najlepsze warunki, żeby takie postępowanie przeprowadzić. Potwierdzają to wyniki leczenia.
Jak powinna wyglądać mapa prezentująca rozmieszczenie tego typu ośrodków w kraju?
Po pierwsze, idealna mapa oznacza równomierne rozłożenie ośrodków w całym kraju. Po drugie, to nie samo zagęszczenie jest najistotniejsze. Powinny to być ośrodki dobrze zorganizowane z pełnym dostępem do diagnostyki obrazowej i biochemicznej, z szybką ścieżką dojścia do końcowego rozpoznania, z szybkim, kompleksowym postępowaniem operacyjnym.
Przy takim założeniu, moim zdaniem, dwa ośrodki na województwo wydają się być dobrym rozwiązaniem. Oznacza to, że każdy zespół przeprowadzałby dużo operacji, a to z kolei przekłada się na krzywą uczenia. Proszę pamiętać o tym, że potrzebujemy kadry. Żeby ludzi pozyskać, trzeba ich wyszkolić. Potrzebujemy chirurgów, którzy nie będą bali się radykalnych procedur. Tego typu zabiegi, co matematycznie potwierdzono, wiążą się z 15–20-procentowym ryzykiem wystąpienia powikłań. Nie każdy ośrodek jest przygotowany do tego mentalnie, nie każdy posiada odpowiednie zaplecze, np. w postaci oddziału intensywnej terapii, żeby podjąć to wyzwanie.
Oczywiście, jesteśmy na początku tworzenia tego typu ośrodków, które muszą być centrami certyfikowanymi i muszą operować określone minimum nowotworów. Wytyczne ilościowe wynikają ze wskazań Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (ESGO), które są opublikowane, potwierdzone badaniami i danymi epidemiologicznymi. To bezwzględnie przekłada się na późniejsze wyniki leczenia, które w Polsce niestety nie są wciąż idealne.
Podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, który odbył się w październiku zachęcał Pan zarządzających klinikami, aby występowali o certyfikat ESGO. Ile w Polsce jest klinik z certyfikatem?
Kryteria ESGO są dość wymagające i stworzenie ośrodka, np. takiego w którym pracuję, zajmuje lata. Przyznanie certyfikatu wynika z ostatnich trzech lat pracy. To właśnie ten okres podlega ocenie komitetu certyfikacyjnego. W ginekologii onkologicznej bardzo istotna jest powtarzalność. Mówię nie tylko o technice operacyjnej, która jest kluczowa, ale o powtarzalności zastosowania pewnego algorytmu.
Jeśli chodzi o centra treningowe, to w Polsce znajdują się one w Krakowie, Wrocławiu, Warszawie i Kielcach. Natomiast jeśli chodzi o tzw. ovarian unit, ośrodek białostocki, w którym pracuję, był pierwszy, drugi certyfikat trafił niedawno do oddziału ginekologii onkologicznej w Szpitala Morskiego im. PCK w Gdyni.
Co daje taki certyfikat? O czym mówi pacjentom, a o czym lekarzom, którzy pacjentów kierują?
Jest to ta sama informacja dla wszystkich: dla lekarzy i pacjentów. Legitymowanie się certyfikatem mówi, że dany szpital wykonuje dużo zabiegów, operuje radykalnie, a przede wszystkim ma dobre wyniki leczenia. Istotnym argumentem jest dostęp do badań histopatologicznych na miejscu. To jest również informacja o dostępności do badań naukowych, podczas których testowane są różne najnowocześniejsze terapie lekowe, a także o kompleksowości postępowania w odniesieniu do tzw. lokalizacji narządowej.
W ginekologii onkologicznej najważniejsza jest systematyczność postępowania i jego kompleksowość. Nie wystarczy dobrze operować, chirurgię trzeba uzupełnić chemio- i radioterapią. To musi być w zasięgu ręki. Wszystkie te elementy przekładają się na konkretne wyniki.
Na przykład do mojego centrum trafiają pacjentki nie tylko z całego województwa. Po uzyskaniu certyfikatu i – mówiąc kolokwialnie – za pośrednictwem „gminnej wieści” mamy coraz więcej pacjentek z całej Polski. Przyjeżdżają do nas z różnych względów – z powodu kolejek, które są w innych ośrodkach, czy właśnie ze względu na kompleksowość opieki. Jest to czytelny wykładnik jakości oferowanych procedur medycznych.
Jakie elementy są istotne, na co powinien zwrócić uwagę ośrodek ubiegający się o certyfikat ESGO?
Bezwzględnie jest to liczba zaawansowanych przypadków, które ośrodek operuje w ciągu roku, zwłaszcza raka jajnika, liczba zatrudnionych chirurgów ginekologów onkologów z ukończoną specjalizacją z ginekologii onkologicznej. Ponadto muszą być dostępne protokoły badania histopatologicznego weryfikujące zakres wykonanych resekcji narządowych. Nie wystarczy powiedzieć „umiem”, trzeba to jeszcze udokumentować. Protokół badania histopatologicznego jest czytelnym dowodem przedstawianym przez ośrodek na wniosek komisji akredytacyjnej.
Podczas jednego z ostatnich spotkań komisji został odrzucony wniosek dobrego szpitala z Anglii, w którym do przypadków zaawansowanych przypisano przypadki nieradykalne I i II stopnia zaawansowania klinicznego. Ostatecznie okazało się, że w szpitalu tym operuje się tylko kilka zaawansowanych przypadków rocznie, mimo że z deklaracji wynikało, że wykonywane jest ponad 50 operacji tego typu. Niestety, automatycznie ośrodek został skreślony.
Dane, które komisja bierze pod uwagę opisane są na stronie ESGO. Każdy ośrodek może się z nimi zapoznać i jeśli dysponuje zaawansowanymi metodami leczenia chirurgicznego, może zaoferować kompleksowe leczenie oraz zapewnia dostęp do badań klinicznych – może ubiegać się o certyfikat.
Czego brakuje w Polsce pod względem diagnostyki, terapii i rehabilitacji, żeby dogonić Europę?
Trudno odpowiedzieć na to pytanie dyplomatycznie, bo tak naprawdę brakuje nam wszystkiego. Na pewno szybkiej i dobrej diagnostyki obrazowej. Pracując w USA widziałem radiologów zajmujących się tylko ginekologią onkologiczną. To samo dotyczyło histopatologów. Były to osoby uczestniczące w tzw. tumor boardach. Moim zdaniem to bardzo ważne, ponieważ oczekiwania chirurga ginekologa onkologicznego nie pokrywają się z oczekiwaniami chirurga ogólnego. Radiolog i histopatolog powinni mieć tego świadomość.
Przygotowanie do zabiegu w przypadku ginekologa onkologa opiera się w dużej mierze na podstawie badania tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego czy PET. Wciąż otrzymuję dwustronicowe opisy tomografii komputerowej, podczas gdy pracując w USA dostawałem gruby tom, w którym punkt po punkcie, skan po skanie mieliśmy opisane badanie, a skanów często było dwa tysiące.
Mówi się, że histopatolog potrafi przeczytać wszystko. Bez wątpienia są to doskonale wykształceni specjaliści. W moim ośrodku udało się zatrudnić dwie takie osoby. Zyskuje na tym jakość planowania terapii na kolejnych etapach. To jest naprawdę istotne, bo czasami rozpoznania są niedoprecyzowane. W momencie, kiedy histopatolog rozumie metody dalszego leczenia już to doprecyzowuje.
Mamy braki także w rehabilitacji, która powinna wynikać z wymogów karty DiLO. To również kwestia rehabilitantów, którzy powinni wiedzieć, jak po otwarciu brzucha od spojenia łonowego do wyrostka mieczykowatego postawić pacjentkę na nogi.
To także praca psychoonkologów. W naszym ośrodku obecność psychoonkologa wynika z założeń stowarzyszenia założonego wspólnie z pacjentkami i dla pacjentek. Po powrocie ze USA zastanawiałem się, jak pacjentki radzą sobie po zakończeniu leczenia. Co robią, kiedy zostają z informacją od lekarza, że mają tylko regularnie kontrolować się. Niestety, w większości przypadków pacjentki zostają same z tzw. „czarnymi myślami”. Właśnie z tego powodu przy Uniwersyteckim Centrum Onkologii założyliśmy Stowarzyszenie Eurydyki, które od kilkunastu lat ściśle współpracuje z kliniką. Pacjentki często zapraszają psychoonkologa, prowadzą zajęcia po pracy, treningi fitness, różne formy częstych spotkań. To również jest część terapii, bo ginekologię onkologiczną należy traktować kompleksowo.
Na nowotwór choruje nie tylko ciało, ale też dusza. Stan psychiczny jest markerem tego jak pacjentka szybko zdrowieje i jak potrafi z chorobą walczyć. To jest wspinaczka na Mont Everest, w trakcie której można zginąć. Nie da się szczytu zdobyć od razu, trzeba to robić stopniowo, rozbijając kolejne obozy. W ginekologii onkologicznej jest identycznie. Pacjentki muszą zdawać sobie sprawę z tego, że to trudna droga, ale mają mnie – partnera na linie. Jak zginie pacjentka, to zginę i ja, bo zawsze kawałek duszy w takiej sytuacji umiera. To jest podejście, którego ginekologia onkologiczna w naszym kraju potrzebuje.
Zysk z pracy w Stanach Zjednoczonych można podsumować frazą, którą na co dzień tam słyszałem: „Jeśli będziesz tylko dobrym chirurgiem, niewiele uzyskasz. Jeżeli będziesz dobrym lekarzem i człowiekiem, masz szansę zyskać bardzo wiele”.
Bardzo często powtarzany jest w Polsce postulat dotyczący badań molekularnych, które stanowią nieodzowny element współczesnej onkologii, zwłaszcza w odniesieniu do ginekologii onkologicznej.
Jestem niezmiernie szczęśliwy, że pełnię rolę niejako audytora w terapiach, które zmieniają oblicze ginekologii onkologicznej. Kiedy 25 lat temu zaczynałem pracę, gdy pacjentka z zaawansowanym rakiem jajnika przeżyła 16 miesięcy, mówiło się – w zależności od światopoglądu – o darze od Boga albo od matki natury. Dzisiaj pacjentki takie żyją zdecydowanie dłużej.
Jak wspomniałem, zależy to od naprawdę dobrej chirurgii. To jest podstawa, którą trzeba uzupełnić o najnowocześniejsze terapie. Z choroby śmiertelnej rak jajnika zaczyna zmieniać się w chorobę przewlekłą.
Biologia molekularna była, jest i bezwzględnie będzie kluczem, który otworzy ostatnie drzwi i z choroby przewlekłej nowotwór jajnika stanie się chorobą uleczalną. I znowu dokładamy cegiełkę do definicji kompleksowości leczenia. Ośrodek, który nie może pozwolić sobie na wykonanie badań molekularnych u siebie, tylko musi korzystać z bazy zewnętrznej, nie powinien zajmować się tak szeroką i agresywną dziedziną medycyny, jaką jest szybko rozwijająca się ginekologia onkologiczna. Łączenie różnych elementów w jedną całość musi odbywać się w jednym ośrodku.
Wypracowany ponad 30 lat temu amerykański model leczenia w końcu dotarł do polskich ośrodków i do świadomości polskich lekarzy. I jest bezwzględnie ważne, żeby nasze pacjentki otrzymywały pomoc na amerykańskim poziomie. Cieszę się, że mogłem stworzyć taki model w Białymstoku i wiem, że w wielu polskich ośrodkach również jest możliwy do realizacji. To kwestia zaangażowania i wykorzystania potencjału ludzi. Jest to możliwe i koniecznie musimy to zrobić.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
