Pytanie nadesłane do redakcji
Mój 4-letni synek od września 2012 roku zaczął często chorować, było to zapalenie górnych dróg oddechowych, oskrzela i zapalenie płuc. Po przyjmowaniu zastrzyków minęły 2 tygodnie i znowu chorował. Byliśmy u alergologa, na skierowaniu lekarz rodzinny napisał, że podejrzewa astmę oskrzelową, ale testy pyłkowe i pokarmowe nic nie wykazały. Przyjmuje Singulair 4 i Aerius. Dodam, że czasami pojawiają mu się krostki i plamki na policzku. Zauważyłam, że odkąd nie podaję dziecku jajek, mleka i kakao zmian skórnych nie widać. Czy to możliwe, że testy nic nie wykazały, czy faktycznie nie jest to alergia? Czy aby potwierdzić astmę, wystarczyły testy wcześniej wykonane?
Odpowiedziała
dr n. med. Grażyna Durska
Zakład Medycyny Rodzinnej
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Poradnia Alergologiczna "Podgórna" w Szczecinie
Ujemne testy punktowe z alergenami pokarmowymi i powietrznopochodnymi wykluczają uczulenie, ale nie astmę.
Astmę ze względu na patomechanizm dzielimy na astmę alergiczną i niealergiczną. U dzieci w 80% astma ma związek z uczuleniem IgE-zależnym (testy punktowe z alergenami są wówczas dodatnie). Pozostałe 20% astmy to astma niealergiczna (testy punktowe ujemne).
Rozpoznanie choroby u małych dzieci jest znacznie trudniejsze niż u osób dorosłych. Ze względu na brak współpracy z dzieckiem i trudności techniczne związane z wykonaniem badań czynnościowych płuc nie można u czterolatka wykonać typowego badania spirometrycznego.
Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie wywiadu, w którym do najistotniejszych objawów należą:
- nawracające zapalenia oskrzeli z obturacją (co najmniej 4 w ciągu 6 miesięcy)
- występowanie objawów związanych z nadreaktywnością oskrzeli (świszczący oddech, napadowy suchy kaszel po wysiłku, emocjach czy zmieniających się warunkach atmosferycznych)
- nocne wybudzenia z powodu kaszlu lub utrudnionego oddechu
- występowanie świszczącego oddechu, suchego kaszlu również w okresach pomiędzy infekcjami.
Prawdopodobieństwo choroby zwiększa występowanie u dziecka objawów atopowego zapalenia skóry, uczulenia na alergeny pokarmowe, astma co najmniej u jednego z rodziców. Istotna jest także pozytywna odpowiedź organizmu na leczenie wziewnymi glikokortykosteroidami i β2-mimetykami oraz ponowne wystąpienie objawów po zaprzestaniu leczenia.
Przed rozpoznaniem astmy należy wykluczyć wszystkie choroby przebiegające z kaszlem, świszczącym oddechem:
- nawracające infekcje związane z niedojrzałością immunologiczną dziecka,
- choroby układu krążenia (np. wady serca i aorty),
- przetoki oskrzelowo-płucne (objawy sugerujące chorobę to: krztuszenie się podczas jedzenia , zachłystowe zapalenia płuc występujące już u niemowląt)
- wady tchawicy i dużych oskrzeli,
- mukowiscydoza,
- wady górnych dróg oddechowych,
- refluks żołądkowo-przełykowy,
- zaburzenia odporności.
Czy Pani synek nie zaczął od września uczęszczać do przedszkola? Przebywanie w dużej grupie maluchów zwiększa narażenie na infekcje i być może jest to główny powód częstszych chorób dziecka? Czy syn nie jest narażony na dym tytoniowy? Bierne palenie jest jedną z ważniejszych przyczyn kaszlu u dzieci.
Zmiany skórne, o których Pani pisze wymagają dokładniejszego zdiagnozowania. Najlepszą metodą diagnostyczną jest próba eliminacji (na około 14 dni) i prowokacji podejrzanym pokarmem. W przypadku stwierdzenia ewidentnego związku zmian skórnych z konkretnym pokarmem należy wyeliminować go z diety co najmniej na 3 miesiące.
Piśmiennictwo:
Błażowski Ł., Kurzawa R.: Diagnostyka i leczenie kaszlu przewlekłego u dzieci, Przewodnik lekarza praktyka (część I). Terapia. W gabinecie lekarza rodzinnego. 2011; 9: 9–12.Błażowski Ł., Kurzawa R. Widerska-Kurzawa A.: Diagnostyka i leczenie kaszlu przewlekłego u dzieci, Przewodnik lekarza praktyka ( część II). Terapia. W gabinecie lekarza rodzinnego. 2011; 12: 18–20.
Castro-Rodriguez J.A., Holberg C.J., Wright A.L. i wsp.: A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162: 1403-1406.
Chmielewska-Szewczyk D.: Astma wczesnodziecięca – postępowanie w zaostrzeniach i okresach remisji. Alergia. 2010; 3/45: 19–21.
Emeryk A., Bręborowicz A., Lis G.: Astma i choroby obturacyjne oskrzeli u dzieci. Elsevier Urban&Partner. 2010.
Fal A. M.: Alergia, choroby alergiczne, astma. Tom I. Medycyna Praktyczna 2010.
Kupryś-Lipińska I., Kuna P.: Astma wczesnodziecięca – rozpoznawanie, leczenie i prewencja wg wytycznych Gina. Omówienie rewizji wytycznych z 2009 roku. Terapia. Alergologia. 2010; 4: 37–45.
Rozpoznawanie i leczenie przewlekłe astmy u dzieci do ukończenia 5 roku życia. Aktualne zalecenia Komitetu GINA 2009. Medycyna Praktyczna. Pediatria 2009; 6(66): 22–31.
Sybilski A.J.: Częste infekcje układu oddechowego u małych dzieci – czy jest się czym martwić? Terapia. W gabinecie lekarza rodzinnego. 2011; 3(253): 6–13.
