Każdego roku blisko 50 tys. Polek i Polaków umiera przedwcześnie z powodu złej jakości powietrza. Pyły zawieszone, dwutlenek azotu i wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne doprowadzają do przewlekłych chorób układu oddechowego, serca, nowotworów. Zima, ze względu na kryzys energetyczny i brak opału dobrej jakości, pogłębia ten impas.
Dr Piotr Dąbrowiecki. Fot. Newseria
Michał Kaźmierczak: Statystyki mówią, że z powodu złej jakości powietrza i chorób z tym związanych każdego roku przedwcześnie umiera około 50 tys. Polek i Polaków. Czym więc oddychamy na co dzień?
Dr Piotr Dąbrowiecki: W powietrzu, którym oddychamy – i możemy powiedzieć tu o całej Polsce – jest nadmiar pyłu zawieszonego. Poza nim węglowodory aromatyczne, np. benzopiren, dioksyny, furany. Można rzec, że w powietrzu mamy całą tablicę Mendelejewa, której składowe tworzą się podczas spalania paliw stałych w ponad 4 mln przydomowych kotłów – to tak zwana niska emisja. Wraz z nadchodzącym ochłodzeniem problem będzie rósł, bo do pieców będą „dorzucać” wszyscy, chcąc mieć ciepło w domach. To sprawi, że przez kominy uwolnią się wszystkie szkodliwe substancje. Polska jest numerem „1” w Europie pod względem emisji benzopirenu oraz na podium pod względem emisji pyłów zawieszonych. Te oraz inne szkodliwe substancje mieszają się z powietrzem i wnikają do naszego układu oddechowego przez nos, przez gardło i płuca, a następnie rozchodzą się po całym organizmie.
Które z tych substancji są dla nas najbardziej niebezpieczne? Jak się przed nimi zabezpieczać?
Najbardziej niebezpieczne dla organizmu są pyły zawieszone, szczególnie te najmniejsze – o średnicy do 2,5 mikrometra. Mają one wielkość 1/30 średnicy ludzkiego włosa. Oznacza to, że są w stanie w sposób niezauważony wniknąć do układu oddechowego, tam zdeponować się w pęcherzyku płucnym, skąd trafiają do krwioobiegu, a poprzez niego do całego organizmu. Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że na powierzchni pyłów znajdują się związki chemiczne m.in. węglowodory aromatyczne, o których już mówiliśmy. Mówiąc obrazowo, do naszego organizmy trafia prawdziwy „koktajl Mołotowa”, który najpierw eksploduje w naszych płucach, a następnie roznosi się po całym organizmie. To trucizna, która zatruwa nasze organizmy od środka.
Pierwszym objawem jest nieżyt górnych dróg oddechowych – katar, kaszel, później świszczący oddech. Czujemy się chorzy, ale najczęściej za ten stan obwiniamy zwykłe przeziębienie. Nie jest to jednak przeziębienie, tylko toksyczne działanie cząsteczek pyłu zawieszonego, który trafił do naszego układu oddechowego. Następnie robi się bardzo niebezpiecznie, ponieważ pył doprowadza do miażdżycy naczyń krwionośnych. Postępująca miażdżyca powoduje rozwój nadciśnienia tętniczego, a to prowadzi do udarów i zawałów. To wiedza powszechnie znana, o której w szerokim kontekście mówią raporty WHO, a przypadku Polski badania rodzimych naukowców. Te przeprowadzone na Śląsku dowiodły, że nadmiar pyłu zawieszonego w atmosferze aż trzykrotnie zwiększa ryzyko zawału i udaru. Dowiedziono też, że znajdujące się na powierzchni pyłów zawieszonych węglowodory aromatyczne mogą wywoływać nowotwory. Najbardziej narażone są oczywiście narządy miąższowe, na czele z płucami. Nowotwory mogą jednak dotknąć też ośrodkowego układu nerwowego i narządów kluczowych, jak trzustka, wątroba, pęcherz moczowy, narządy rodne u kobiet, prostata u mężczyzn.
Na drugim miejscu są tlenki azotu. To zanieczyszczenia emitowane w ogromnej ilości przez transport napędzany paliwami ropopochodnymi, które mają działanie kancerogenne.
Kto jest najbardziej narażony na choroby związane ze złą jakością powietrza?
Dzieci, szczególnie te najmłodsze. Przyjmują one najwięcej szkodliwych substancji w przeliczeniu na masę ciała, co skutkuje efektami klinicznymi w postaci choćby częstych infekcji. Badania pokazują jasno, że dzieci, które oddychają zanieczyszczonym powietrzem, czterokrotnie częściej łapią infekcje wirusowe. Jeżeli więc ktoś się zastanawia, dlaczego jego dziecko choruje często, może niech poszuka przyczyn wokół siebie, zastanawiając się nad tym, czym sam pali w piecu lub jakich paliw używa do ogrzewania sąsiad. To właśnie tu może znajdować się odpowiedź.
Na drugim miejscu są osoby w wieku starszym, często po 70. roku życia. Tu zagrożenie wynika z dwóch przyczyn. Pierwszą są upośledzenie układu immunologicznego i osłabienie układu oddechowego, który nie radzi sobie z obroną przed zanieczyszczeniami wchłanianymi z powietrzem. Drugą przyczyną jest fakt, że seniorzy są często obciążeni jedną lub dwiema chorobami przewlekłymi.
Na trzecim miejscu są osoby chorujące na przewlekłe choroby układu oddechowego, np. astmę lub POChP (a jest to blisko 6 mln Polaków), oraz na przewlekłe choroby układu krążenia, w tym nadciśnienie, na które choruje około 10 milionów pacjentów.
Kolejną grupą są kobiety w ciąży. Badania zespołu prof. Wiesława Jędrychowskiego jasno pokazują, że dzieci, których matki oddychały w ciąży zanieczyszczonym powietrzem, mają mniejszą masę urodzeniową, są ogólnie mniejsze i bardziej podatne na zachorowania na astmę i alergie.
Podsumowując, ponad połowa Polek i Polaków znajduje się w grupie ryzyka związanego z chorobami wywołanymi przez powietrze złej jakości.
Wspominaliśmy już, że gros zanieczyszczeń pochodzi z tzw. niskiej emisji, czyli przydomowych pieców i kotłowni. Czy są jeszcze inni emitenci?
Oczywiście. Na drugim miejscu postawiłbym transport. Jak już mówiliśmy, to główny emitent tlenku azotu. O ile z niską emisją mamy do czynienia przez mniej więcej sześć miesięcy w roku, o tyle z transportem musimy stykać się cały rok. Szczególnie są tu narażeni mieszkańcy dużych aglomeracji, gdzie ruch jest wyjątkowo duży. Sytuację komplikuje fakt, że każdego roku zwiększamy liczbę aut, które trafiają do Polski. Często są to pojazdy stare, które emitują nawet dziesięciokrotnie większą dawkę zanieczyszczeń niż pojazdy nowe – nawet z silnikiem diesla. To sprawia, że w dużych miastach transport nierzadko „wyprzedza” niską emisję, jako głównego emitenta zanieczyszczeń powietrza. Nie można pominąć faktu, że w dużych aglomeracjach żyje około połowa Polek i Polaków. Ci ludzie są wystawieni na działanie tlenku azotu, który poza kancerogennym działaniem jest czynnikiem ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej, POChP, choroby wieńcowej, nie wspominając już o podrażnieniach oczu, nosa, gardła i nieżytach górnych dróg oddechowych.
Jak więc radzić sobie z zanieczyszczeniami pochodzącymi z transportu?
Tak naprawdę dopiero od niedawna zaczęliśmy się zastanawiać, jak powinien wyglądać transport miejski. W mojej ocenie – choć to dopiero pieśń przyszłości – powinniśmy zmierzać do czystego transportu opartego na silnikach hybrydowych czy innych ekologicznych źródłach zasilania. Na razie jednak pozostaje nam korzystanie ze sprawdzonych metod – np. maseczek antysmogowych FFP 2 (lub FFP3), które doskonale znamy z czasów pandemii. Ostatecznością, w przypadku naprawdę dużych stężeń szkodliwych substancji w powietrzu jest pozostanie w domu. Na takie rozwiązanie jednak może sobie pozwolić tylko promil z nas.
Kryzys energetyczny związany z rosyjską agresją w Ukrainie sprawił, że ceny energii poszybowały w górę. Ogrzewanie domów gazem stało się horrendalnie drogie, a w kraju zabrakło kilku milionów ton węgla. O węglu zamówionym doraźnie przez polski rząd w celu uzupełnienia braku na rynku mówiło się w kategoriach tzw. błota węglowego. Dramatyczna sytuacja sprawiła, że dopuszczono do handlu detalicznego węgiel brunatny, który jest paliwem emitującym najwięcej szkodliwych substancji ze wszystkich rodzajów węgla. Czy to sprawi, że tej zimy zgonów będzie jeszcze więcej? Czy będzie więcej chorób przewlekłych u dzieci?
To niestety jest możliwe. Jest jednak kilka czynników, które mogą nas ochronić. Pierwszym jest pogoda. Liczę, że zima będzie mimo wszystko ciepła. Im wyższa będzie temperatura, tym mniejsze będzie spalanie węgla dla ogrzania domów, co za tym idzie – mniej trujących substancji trafi do powietrza.
Dobra praktyka mówi, że nie można spalać w domowych piecach węgla brunatnego. To jest paliwo, które ma często 50 proc. wilgotności. To substancja zupełnie inna niż węgiel kamienny, która emituje od 100 do 1000 razy więcej zanieczyszczeń powierza. Jeśli trafią one na złą pogodę, np. niski pułap chmur, podejrzewam, że liczba zgonów i chorób w tym roku może być duża.
Badania przeprowadzone w 2020 roku przez naukowców z Harvard T.H. Chan School of Public Health powiązały złą jakość powietrza z liczbą zgonów i zachorowań na COVID-19. U naszych zachodnich sąsiadów mówiło się niedawno o potencjalnej twindemii, za względu na szybki przyrost zachorowań nie tylko na COVID-19, ale również na grypę. W Polsce sezonowo także wzrosła liczba zakażeń na obie choroby. Wirus nie jest co prawda tak zjadliwy, jak dwa lata temu, bo szczepienia pozwoliły nabyć nam odporność. Jednak w obliczu zwiększonej emisji szkodliwych substancji, spowodowanych m.in. dopuszczeniem do spalania w przydomowych piecach węgla brunatnego sytuacja nie wygląda dobrze. Czy powinniśmy bać się wirusów?
Oddychanie zanieczyszczonym powietrzem powoduje, że chorujemy częściej szczególnie na infekcje wirusowe. Pod względem medycznym tłumaczymy, że wirus ma podatny grunt, ponieważ błona śluzowa zmieniona zapalnie przez zanieczyszczenie pozwala łatwiej przełamać wirusom barierę immunologiczną. Układ odpornościowy, który zajęty jest rozpoznawaniem problemu obecności zanieczyszczeń, gubi swoją wrażliwość i pozwala na wniknięcie wirusa do organizmu. Jak to wygląda w praktyce pokazały badania wykonane w Krakowie. Dzieci, które miały w swoich mieszkaniach ogrzewanie piecowe, czterokrotnie częściej chorowały na infekcje wirusowe niż dzieci, które mieszkały w domach ogrzewanych centralnym ogrzewaniem. Tak więc poziom zanieczyszczeń będzie wpływał na częstość infekcji wirusowych COVID-19, grypy i innych chorób wirusowych. Patrząc na to, co nas czeka, myślę, że powinniśmy spodziewać się większej liczby osób, które będą nagle chorowały na ostre choroby układu oddechowego górnych i dolnych dróg oddechowych. Myślę, że w tej grupie będzie duża liczba osób z COVID-19, grypą i innymi rinowirusami.
Smog wpływa również na częstsze występowanie alergii u Polek i Polaków, pokazały to tegoroczne badania zespołu prof. Ewy Czarnobilskiej. Czy po ciężkiej zimie czeka nas również ciężka wiosna?
Tak może być. Początek takiego sezonu to przełom marca i kwietnia. Występuje wtedy duża ilość zanieczyszczeń w powietrzu. Nadal jest chłodno, więc wszyscy palą w piecach, by się ogrzać. Zespół prof. Czarnobilskiej udowodnił, że poziom nowo rozpoznanej alergii i poziom zaostrzeń już rozpoznanych alergii nosa oraz płuc zwiększają się w momencie, kiedy osoby oddychają zanieczyszczonym powietrzem. Jej badania ewidentnie potwierdzają, że poziom zanieczyszczeń wpływa na ekspresję alergii zarówno nosa, gardła, płuc, jak i skóry. Alergia to choroba narządów barierowych. Udowodniły też, że pył zawieszony również może być alergenem. Może on drażnić układ immunologiczny, tak jak pyłki brzozy i traw. W swojej praktyce alergologicznej również widzę, że procent pacjentów, którzy docierają do mnie z miejsc, gdzie jest ewidentnie więcej zanieczyszczeń jest relatywnie wyższy niż tam, gdzie pacjenci oddychają świeżym, wolnym od zanieczyszczeń powietrzem. Spodziewam się, że – jeżeli nic się nie zmieni – populacja osób z alergią będzie rosła. W tej chwili to już jest 12 milionów osób, czyli jest to tak naprawdę najczęstsza choroba przewlekła populacji Polski.
Czyli liczba osób cierpiących na alergię ciągle rośnie? Pod Pana gabinetem kolejka się wydłuża?
Dokładnie tak. Do głównych czynników ryzyka rozwoju alergii należy dziedziczenie od rodziców lub dziadków. Coraz więcej osób z alergią ma więc dzieci, które są alergikami. Mamy tu efekt kuli śnieżnej, do którego dochodzą problemy zanieczyszczenia powietrza związane z tzw. niską emisją i transportem.
Podsumowując, z dekady na dekadę rośnie liczba osób z alergią oraz chorobami związanymi z alergią, takimi jak: astma oskrzelowa, atopowe zapalenie skóry, anafilaksja czy alergiczny nieżyt nosa.
Jest jednak światło w tunelu, przynajmniej w teorii. We wrześniu ubiegłego roku po 15 latach WHO zaktualizowała wytyczne dotyczące jakości powietrza, w większości znacznie je zaostrzając. Zespół, któremu przewodziła Polka, dr Dorota Jarosińska, pracująca w europejskim Centrum Zdrowia i Środowiska Światowej Organizacji Zdrowia, stwierdził, że dopuszczalne poziomy pyłu zawieszonego PM 2,5 nie powinny przekraczać 5 mikrogramów na metr sześcienny, dopuszczalny poziom dwutlenku azotu zredukowano czterokrotnie. Na początku listopada Komisja Europejska przedstawiła propozycję aktualizacji dyrektyw dotyczących jakości powietrza na terenie Unii – to tak zwana Dyrektywa CAFE. Jej celem jest dostosowanie unijnych maksymalnych poziomów stężeń zanieczyszczeń do wytycznych WHO do 2030 roku. Czy Pana zdaniem w obecnej sytuacji Polska zdąży z wprowadzeniem takich zmian?
Martwię się, że nie zdążymy. Mam przyjemność być członkiem Komisji przy Ministrze Zdrowia, odpowiedzialnej za monitoring i wpływ zanieczyszczeń na zdrowie. Raptem 2 lata temu pod wpływem dużej presji ze strony środowisk eksperckich udało się przekonać rząd do uwzględnienia naszego stanowiska, dotyczącego poziomów alarmowych (dotyczących jakości powietrza). Krok był niewielki, ale w dobrą stronę. W tej chwili zalecenia się zmieniają i powinniśmy wiedzieć, do czego dążyć. Jeżeli te normy będą w Polsce bardzo przekraczane, pojawią konsekwencje zdrowotne w postaci niepotrzebnych przedwczesnych zgonów. Już teraz jako populacja umieramy średnio o 10 miesięcy wcześniej niż reszta Europejczyków. Ktoś zabiera nam blisko rok życia, dlatego, że nie rozwiązano problemu energetycznego w Polsce. Trzeba o tym mówić. Norm docelowych wskazanych przez WHO nie osiągniemy w rok. Czy rok 2030 jest realną datą? Wątpię. Chyba, że zmieni się strategia energetyczna, czyli na przykład zaczniemy szerzej wykorzystywać alternatywne do obecnych źródła energii, na przykład energię odnawialną. Wówczas, będąc optymistą, zakładam, że do 2040 roku uda nam się osiągnąć założone cele.
Z naszej rozmowy wyłania się wyjątkowy czarny scenariusz. Czy, Pana zdaniem, polska ochrona zdrowia jest przygotowana do tego, by radzić sobie z efektami złej jakości powietrza? Czy jesteśmy przygotowani technicznie, posiadamy odpowiednią liczbę łóżek w szpitalach? Czy personel medyczny jest świadomy tego, co się dzieje?
Zacznę od końca. Jeśli chodzi o personel medyczny, świadomość związana z efektami oddychania powietrzem złej jakości powolutku raczkuje. Jeszcze 10 lat temu był to temat tabu. Teraz jest to temat, który jest poruszany i brany pod uwagę przez lekarzy.
Jeśli chodzi o przygotowanie ochrony zdrowia do zwiększonego napływu pacjentów, którzy oddychają zanieczyszczonym powietrzem, a co za tym idzie, mają udary, zawały, zaostrzenia astmy, uważam, że jesteśmy przygotowani. Polska struktura ochrony zdrowia jest oparta o alokację sił i środków w szpitalnictwie. Czyli jesteśmy przygotowani na napływ tych „zaostrzonych pacjentów”, natomiast gorzej z opieką nad tymi pacjentami, którzy może nie mają jeszcze udaru i zawału, nie mają jeszcze zaostrzenia astmy, ale mają już niestabilną albo nowopowstałą, lecz niezdiagnozowaną jeszcze chorobę. Mówiąc jednym słowem – gorzej jest z profilaktyką i rozpoznawaniem chorób, które są zależne od wpływu zanieczyszczeń powietrza. Za mało jest lekarzy rodzinnych, specjalistów pulmonologów i alergologów. W Polsce jest 2,2 mln rozpoznanych chorych na astmę, badania populacyjne mówią jednak o 4 milionach pacjentów. To znaczy, że 1,8 mln „chodzi” z kaszlem i dusznością i nie ma pojęcia, co im jest. Podobnie jest z innymi chorobami związanymi z zanieczyszczonym powietrzem – POChP i chorobą wieńcową. Z zawałem, udarem czy też z ciężkim zaostrzeniem stanu zdrowia polska ochrona zdrowia sobie poradzi, ponieważ liczba miejsc szpitalnych jest adekwatna do potrzeb. Z odpowiednią diagnozą jest gorzej.
Jest Pan Przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP oraz członkiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. W jaki sposób te instytucje walczą ze złą jakością powietrza w kraju?
Przygotowujemy inicjatywy na trzech polach. Pierwsze to edukacja lekarzy – mówię tutaj jako członek zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Jako lekarze mający określone grupy pacjentów pod swoją opieką możemy poprzez edukację zmieniać rzeczywistość, wpływając na przykład na to, jaki sposób ogrzewania swojego domu oni wybiorą. Drugie pole to udział w kampaniach poświęconych wpływowi zanieczyszczonego powietrza na zdrowie oddechowe i związanie z układem immunologicznym. Tutaj jako Polskie Towarzystwo Alergologiczne i Federacja, idziemy ramię w ramię. Trzecie pole to próby wpływu na legislację. Jeżeli mamy możliwość wypowiedzenia się podczas konsultacji w zakresie aktów normatywnych dotyczących czystego powietrza czy też ochrony zdrowia w zakresie skutków negatywnych zanieczyszczonego powietrza, to zdecydowanie to robimy.
Rozmawiał Michał Kaźmierczak
