Czy alergicy mają powody, by się obawiać szczepionki mRNA? Czy przyjmowanie leków immunosupresyjnych wyklucza szczepienie? Czy między przyjęciem pierwszej i drugiej dawki należy się izolować? Na pytania dotyczące szczepienia przeciwko COVID-19 odpowiada dr Anna Kuna z Kliniki Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni.
Dr Anna Kuna. Fot. MP
Ewa Stanek-Misiąg: Co daje szczepienie przeciwko COVID-19, chroni przed zakażeniem, czy zachorowaniem?
Anna Kuna: Zgodnie z obecną wiedzą uchroni 95% zaszczepionych osób przed chorobą (zarówno ciężką, jak i w ogóle objawową), a w konsekwencji zmniejszy liczbę powikłań, w tym zgonów. Nie wiadomo natomiast na pewno czy chroni przed zakażeniem, czyli wniknięciem wirusa do naszego organizmu. Uważam, że za mało się o tym obecnie mówi, przez co może powstać przekonanie, że po zaszczepieniu nie trzeba będzie przestrzegać zasad epidemicznych, nosić maseczek itd. Nic bardziej mylnego. Dopóki nie zostanie zaszczepiona odpowiednia liczba osób (60–70% populacji), czego efektem będzie wytworzenie odporności stadnej, wszyscy musimy stosować się do zaleceń, zachowywać dystans, nosić maseczki, często dezynfekować ręce.
Uważam, że powinniśmy się szczepić, ponieważ to jest jedyny sposób, by zatrzymać pandemię i odciążyć ochronę zdrowia. Skutki ograniczonego obecnie dostępu do ochrony zdrowia są fatalne dla pacjentów.
Jeśli mielibyśmy wybór między szczepionkami mRNA (Pfizera i Moderny) a szczepionką opartą na adenowirusie (AstraZeneca), to czym się w tym wyborze powinniśmy kierować? Czy można powiedzieć, że któryś rodzaj szczepionki może być dla kogoś lepszy ze względów zdrowotnych?
Technologia mRNA ma już 25 lat, ale do tej pory nie mieliśmy szczepionek mRNA stosowanych na szeroką skalę. To może budzić niepokój. Czytam w internecie pytania o to, czy ta szczepionka nie wbuduje się w nasz genom. Tak się nie stanie, to niemożliwe z genetycznego, z biologicznego punktu widzenia. Ale podejrzewam, że są ludzie, którzy tak bardzo nie chcą tej nowej szczepionki, że odrzucą naukową wiedzę, nie dadzą się przekonać. Dla nich może rozwiązaniem byłaby ta starszego typu, wektorowa z adenowirusem. Może by się wtedy chętniej zaszczepili. Badacze zalecają przyjęcie obydwu dawek szczepionki – ponieważ cykl szczepienia musi zawierać dwie dawki – tego samego producenta. Będzie to nadzorować punkt szczepień. Nie ma badań, czy można zastosować 2 dawki różnych firm, a tym bardziej różnej technologii.
Nowość szczepionki to jeden z najczęściej powtarzanych argumentów przeciwko szczepieniu. Jest „za nowa”?
Ja też bym wolała, żeby ona przeszła wieloletnie badania. Ale nie mamy takich możliwości, jest to nierealne, przecież epidemia COVID trwa od roku.
Pytanie, które powraca dotyczy „odległych powikłań po szczepieniu”. Jakie są przykłady takich powikłań znane z innych szczepień? Czy w przypadku tej szczepionki możemy podejrzewać, że występuje podobne ryzyko?
Nie znamy odpowiedzi nie tylko na pytanie czy zaszczepienie przeciwko COVID-19 może spowodować odległe powikłania, ale też jakie by to mogły być powikłania. Z zastrzeżeniem, że mówimy o czymś racjonalnym, a nie legendach w rodzaju autyzmu poszczepionkowego u dzieci. Wiadomo, że rewelacje te ogłoszono na podstawie nierzetelnych badań, sfabrykowanych wyników, ale rozgłos sprawił, że wielu ludzi zaczęło mieć wątpliwości. Wciąż jestem pytana przez rodziców o powikłania. Bardzo się ich boją.
Nie znam odległych powikłań, które miałyby udowodniony związek z konkretną szczepionką. Po latach zresztą trudno udowodnić związek przyczynowo-skutkowy.
Inna sprawa, że nie mamy z czym porównywać, ponieważ jest to pierwsza szczepionka mRNA. Ale nawet gdybym miała spróbować racjonalnie wymyślić, co by się mogło wydarzyć, to naprawdę nie wiem.
Podpowiem Pani, pobudzenie układu immunologicznego, które doprowadzi do rozwoju nowotworów. Przeczytałam w internecie.
Nie potrafię sobie wyobrazić tego w jaki sposób pod wpływem mRNA nowotwór miałby powstać w komórce. Matrycowe RNA jest mało stabilne, krótkotrwałe, szybko zanika. W jaki sposób wprowadzone do naszej komórki miałoby stać się nieśmiertelne czy też zmienić ją w nieśmiertelną? Bo komórka nowotworowa jest taką właśnie stale się dzielącą komórką.
Nie podważałabym podstawowych zasad genetyki. Współczesna genetyka mówi, że mRNA w komórce nie może się przepisać na DNA człowieka, nie dostaje się do jądra komórkowego.
Przyjmujemy szczepionkę przeciwko COVID-19, domięśniowo wstrzyknięta zostaje nam określona substancja, co dzieje się z nią dalej?
W małym „bąbelku” tłuszczu wprowadzamy do organizmu syntetyczny mRNA, czyli kawałeczek kwasu nukleinowego, który koduje jedno białko z całego SARS-CoV-2, to słynne białko S.
Podkreślam, nie wprowadzamy białka S, nie wprowadzamy fragmentu wirusa, wprowadzamy wyprodukowany mRNA, to znaczy informację dla komórki o tym, jak to białko wygląda. Na jej podstawie komórka produkuje białko S, po czym następuje jego prezentacja. Komórki prezentujące antygen pokazują naszemu układowi immunologicznemu białko S, układ immunologiczny rozpoznaje obce białko i uruchamia produkcję przeciwciał. Następnie mRNA zanika, komórki przestają produkować obce białko, układ immunologiczny udaje się na spoczynek.
Kiedy SARS-CoV-2 (z nieodłącznym białkiem S) wnika do naszego organizmu, układ immunologiczny reaguje, bo rozpoznaje wroga, wie, że trzeba go zwalczyć, produkując natychmiast dużo przeciwciał, uruchamiając odporność komórkową. Tak się przeciwstawia wirusowi, którego metoda działania – przypomnę – polega na tym, że po dostaniu się do organizmu, zmusza nasze komórki do tego, by produkowały następne wirusy. Można inaczej powiedzieć, że wirusy mają pasożytniczą naturę, nie są zdolne do samodzielnego życia.
W składzie szczepionki są substancje pomocnicze, jaki jest ich wpływ na zdrowie?
W przypadku szczepionki mRNA substancji pomocniczych jest bardzo mało w porównaniu z innymi szczepionkami, to jest tzw. krótki skład. Ta szczepionka nie zawiera antybiotyków, środków konserwujących, tiomersalu, który ma taką złą sławę.
Powodów ewentualnych powikłań alergicznych na składniki szczepionki jest bardzo mało. Obecnie podejrzewany jest glikol polietylenowy, jak dotąd wiemy o kilku przypadkach anafilaksji na 4,5 miliona podanych dawek i na pewno będziemy wnikliwie obserwować dalsze doniesienia.
Dla kogoś, kto jest alergikiem to może być wystarczająca liczba, żeby nie zdecydować się na szczepienie. Czy każdy alergik ma powody do obaw?
Bezwzględnym przeciwwskazaniem według CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorób) do przyjęcia szczepionki Pfizera jest reakcja anafilaktyczna na jakiś składnik tej szczepionki lub innych szczepionek Pfizera w wywiadzie. Ale to nie znaczy, że wszyscy alergicy nie powinni się szczepić. Nazwałabym tę szczepionkę wegańską, bo nie zawiera składników odzwierzęcych, co oznacza, że nie musimy się martwić – czasami bardzo mocnym – uczuleniem na jajko kurze, a także inne produkty zwierzęce.
Uważałabym w przypadku uczulenia na leki. CDC zaleca ostrożność wobec osób, które zareagowały alergią na lek podany w iniekcjach. Nie jest to jednak przeciwwskazanie, tylko zalecenie indywidualnego potraktowania takiego pacjenta, dłuższej obserwacji po iniekcji, założenia wenflonu w razie konieczności podania leków.
Widziałam w internecie pytania o leki, np. często zadawane pytanie: „czy mogę się zaszczepić, jeśli jestem uczulony na nurofen/penicylinę/aspirynę?”. Nic wskazuje na to, żeby w szczepionce znajdowało się cokolwiek, co miałoby jakiekolwiek podobieństwo do tych leków, skład jest znany i dostępny w ulotce informacyjnej.
Ze szczepienia dyskwalifikuje ostra choroba gorączkowa. Czy to znaczy, że lekkie przeziębienie nie jest przeciwwskazaniem?
Z zasady nie szczepimy osób, które są chore, gorączkują czy zgłaszają niepokojące dolegliwości.
Można to sobie logicznie wytłumaczyć. Jeżeli nasz organizm zajmuje się aktualnie zwalczaniem jakiegoś patogenu, np. grypy czy anginy, czy czegokolwiek, co nas nęka i mamy w związku z tym podwyższoną temperaturę (za gorączkę uznajemy 38 st. i więcej), to nie należy powodować dodatkowej stymulacji układu immunologicznego. Trzeba odczekać. Niech układ immunologiczny będzie w dobrej formie. Ta zasada obowiązuje przy każdych szczepieniach.
Czy przyjmowanie leków immunosupresyjnych jest przeciwwskazaniem do zaszczepienia?
W przypadku tej szczepionki nie mamy jasnych danych. Preparat nie był badany w grupie osób z immunosupresją, dopiero teraz będziemy wiedzieć więcej, gdy kilkumilionowa grupa będzie w dalszej obserwacji. Nie przypuszczam jednak, że szczepionka zrobi coś złego pacjentowi przyjmującemu leki immunosupresyjne. Nasza obawa dotyczy tego, czy szczepionka zadziała, czy układ immunologiczny osłabiony przez chorobę bądź leki, wytworzy przeciwciała. Co nie znaczy, że zniechęcam tych pacjentów do szczepienia, po prostu nie do końca wiadomo, jaka będzie skuteczność preparatu, liczymy jednak że wystarczająca.
Żadna szczepionka nie jest w 100% skuteczna. Szczepionka przeciwko żółtej gorączce ma 99% skuteczności, to znaczy, że 1% zaszczepionych nie ochroni.
Skuteczność szczepionki leży bardziej po stronie preparatu, czy człowieka?
Produkt i człowiek to dwie strony medalu. Są ludzie, na których szczepionki nie działają tak, jak na większość populacji. Tak po prostu jest. Szczepionka Pfizera ma 95% skuteczności. Szczepionka AstraZeneca ok. 70%. O szczepionce rosyjskiej, Sputnik V i szczepionce chińskiej wiemy niewiele.
W grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na COVID-19 są pacjenci onkologiczni. Czy chorzy na raka mogą się szczepić?
Nie. W trakcie chemioterapii nie szczepimy. Nigdy. To dotyczy wszystkich szczepień. Trzeba poczekać aż choroba nowotworowa będzie w remisji.
Szczepienie kobiet w ciąży i kobiet karmiących piersią jest – Pani zdaniem – kwestią czasu?
Wiemy o ciężkich przebiegach COVID-19 u kobiet w ciąży, jestem przekonana, że za jakiś czas ciężarne zostaną włączone do szczepień. To wymaga dłuższych badań i analiz. Kobieta w ciąży znajduje się pod specjalnym nadzorem, jak małe dzieci.
Według stanu na 19.12.20 w USA zaszczepiło się ponad 500 kobiet w ciąży. Widziałam informację o lekarce, która zaszczepiła się w 35. tygodniu ciąży. W badaniu szczepionki Pfizera wzięło udział 26–28 kobiet ciężarnych. O żadnym powikłaniu nie wiemy.
W Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) czytamy: „nie wiadomo, czy produkt przenika do mleka ludzkiego”. Ponieważ na razie nie udowodniono, że podanie szczepionki kobiecie karmiącej jest bezpieczne, w ulotce nie zaleca się jasno szczepienia. Ale nie uznałabym za błąd przyjęcia szczepionki przez kobietę karmiącą piersią. Bo co, by się miało złego stać? Nie wydaje mi się to możliwe, że mRNA przedostaje się z mlekiem matki. A jeśli kobieta wytworzy przeciwciała i one przejdą z mlekiem do dziecka, to będzie to miało skutek dobroczynny, ochronny.
W ostatnich dniach ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists – Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów) wydało zalecenie, żeby szczepić zarówno ciężarne, jak i karmiące piersią.
W jakim odstępie czasu przed przyjęciem i po przyjęciu szczepionki przeciwko COVID-19 można się szczepić przeciwko innym chorobom?
Zachowałabym odstęp 14 dni, przed i po.
Jaka jest minimalna, a jaka maksymalna odległość między przyjęciem pierwszej i drugiej dawki?
Drugą dawkę można przyjąć po 21 dniach od pierwszej. O tym ile maksymalnie można czekać z przyjęciem drugiej dawki, nie powodując zmniejszenia skuteczności szczepionki, jeszcze nie wiemy. Ale spodziewam się, że wkrótce uzyskamy odpowiedź. W tej chwili przyjmujemy, że ten odstęp wynosi 42 dni, bo takie mamy doniesienia.
Ale na pewno nie można poprzestać na jednej dawce?
Skuteczność pierwszej dawki szczepionki Pfizera wynosi ok. 52%. To zdecydowanie za mało. Jesteśmy zadowoleni ze skuteczności szczepionki, gdy jest znacznie większa, w tym przypadku po dwóch dawkach sięga 95%.
Oczywiście, gdyby ktoś z jakiegoś powodu nie mógł przyjąć drugiej dawki, to wiadomo, że 50% jest lepsze od zera. Będziemy obserwować ewentualną zmianę zaleceń i jej naukowe podstawy, jeśli miałaby wystarczyć tylko jedna dawka.
Czy podanie szczepionki osobie, która w chwili szczepienia nie wie, że jest chora na COVID-19 może spowodować kłopoty zdrowotne?
Nie mamy takich danych. Nie podejrzewamy, żeby zaszczepienie osoby zakażonej SARS-CoV-2 mogło jej zaszkodzić. Wydaje się, że wręcz przeciwnie. To raczej będzie pomoc w nabyciu szybkiej odporności.
Nie ma zaleceń, by przed szczepieniem wykonywać testy. Podobnie postępujemy w przypadku WZW typu B, ospy wietrznej, wścieklizny. Podajemy szczepionki, nie sprawdzając wcześniej stanu immunologicznego, czy stanu ewentualnego zakażenia chorego.
Czy znane do tej pory działania niepożądane po podaniu szczepionki przeciwko COVID-19 różnią się od tych, które występują po innych szczepieniach?
Nie. Obecnie wiemy, że są typowe. Należy do nich bolesność, zaczerwienienie w miejscu wkłucia, uczucie osłabienia, gorączka, bóle mięśniowo-stawowe, bóle głowy. Będziemy uważnie obserwować dalsze wyniki badań.
Można pomyśleć, że to COVID-19.
Rzeczywiście, z tym, że one trwają nie dłużej niż 1–2 dni i nie prowadzą do pogorszenia stanu chorego.
Czy trzeba się szczególnie chronić między pierwszą a drugą dawką? Czy jesteśmy wtedy bardziej narażeni na zakażenia?
Chodziłoby o to, że układ immunologiczny jest bardziej obciążony i sobie nie poradzi z ewentualnym patogenem? Nie wydaje mi się, że tak jest.
Dotychczasowe obserwacje wskazują, że działania niepożądane są krótkotrwałe, więc nie ma powodu podejrzewać, że nasz układ immunologiczny zostaje w wyniku szczepienia jakoś masywnie i na długo obciążony.
Przez jaki czas po szczepieniu należy się uważniej obserwować? Jakie objawy, które wystąpią w tym czasie powinny niepokoić? Komu je zgłosić?
Odczyny poszczepienne są zgłaszane w czasie 24 godzin od podejrzenia ich wystąpienia. Jeśli coś nas niepokoi po przyjęciu szczepienia, należy zawiadomić lekarza, który oceni możliwość związku ze szczepionką i w razie potrzeby podejmie dalsze działania.
Nie uważam za zasadne i przynoszące coś dobrego zbyt wnikliwe i podejrzliwe przyglądanie się sobie. Szczepionka jest po to, żebyśmy mogli normalnie żyć, a nie, żebyśmy się sobie z niepokojem przyglądali.
Obecnie dolna granica wieku dla osób, które się szczepią to 16. rok życia. Czy jest też górna?
Nie. Grupą najbardziej chronioną przez szczepionkę – oprócz pracowników ochrony zdrowia – mają być seniorzy. Nie mamy danych, które by wskazywały, że układ immunologiczny od pewnego wieku nie działa.
Na pewno z wiekiem rośnie liczba chorób współistniejących. I tu może pojawić się problem, myślę np. o leczeniu przeciwkrzepliwym. Nie chodzi w tym przypadku jednak o działanie samej szczepionki, tylko sposób jej podania, czyli iniekcję domięśniową. Jest ona niewskazana, kiedy się przyjmuje tego rodzaju leki, choć producent nakazuje jedynie zachowanie ostrożności.
Słyszymy, że także ozdrowieńcy powinni się szczepić. To znaczy, że odporność po szczepieniu jest lepsza od odporności po chorobie?
Uważa się obecnie, że odporność po szczepieniu jest silniejsza i trwalsza niż po przechorowaniu. Obserwujemy powtórne zachorowania z cięższym przebiegiem niż za pierwszym razem.
Na pewno ozdrowieńcy nie mogą się czuć w pełni bezpiecznie.
Jaka jest objętość szczepionki?
W jednej fiolce znajduje się 5 dawek + jedna. Ten naddatek jest po to, żeby mieć pewność pobrania z fiolki właściwej objętości dawki, żeby każda dawka była pełna. Pojawiły się informacje o 6 czy nawet 7 dawkach w jednej fiolce, uważam jednak, że podstawą postępowania jest zapis w ChPL.
Objętość dawki to 0,3 ml. To jest bardzo mało. Dla porównania, jednodniowy noworodek dostaje BCG (szczepionka przeciwko gruźlicy) w ilości 0,1 ml.
Słyszałam, że pielęgniarki dyskutowały jak nabierać tak małe ilości substancji. Pojawił się pomysł tuberkulinówek (najmniejsze strzykawki to tuberkulinówki i insulinówki, mają pojemność 1 ml).
Właściwa szczepionka to 30 µg.
Czy – biorąc pod uwagę mutacje koronawirusa – trzeba się liczyć z tym, że szczepienie będzie się musiało odbywać regularnie, co sezon, tak jak w przypadku grypy?
W tej chwili nie mamy żadnych niepokojących danych, które wskazywałyby na to, że mutacje powodują zmniejszenie skuteczności szczepionki. Zmiany dotyczą przede wszystkim szybkości transmisji.
W porównaniu z grypą, SARS-CoV-2 jest dosyć stabilny. I gdyby miało być tak, że trzeba się będzie szczepić przeciwko COVID-19 co roku, jak to się dzieje w przypadku grypy, to uznałabym to i tak za sukces. Byłoby naprawdę dobrze, gdyby ta szczepionka była skuteczna przez rok, czy sezon.
Raczej nie ma co liczyć na to, że da nam ona ochronę na 20 lat.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Dr Anna Kuna – specjalistka chorób wewnętrznych, medycyny morskiej i tropikalnej, pracuje w Klinice Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni.
