Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Ból w klatce piersiowej

dr hab. n. med. Piotr Kopiński
NZOZ „Atopia” Kraków
Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia
Ból w klatce piersiowej
Fot. iStock.com

Co to jest ból w klatce piersiowej? Jaki jest mechanizm jego powstania?

Ból w klatce piersiowej może być spowodowany różnymi czynnikami, a także pochodzić z narządów znajdujących się poza klatką piersiową. Dolną granicą klatki jest przepona, a górną – płaszczyzna wyznaczona trzonem pierwszego kręgu piersiowego, górnym brzegiem mostka i łączącą je parą pierwszych żeber. Jednak sama dolegliwość bólowa niekoniecznie musi lokalizować się dokładnie w klatce piersiowej. W ujęciu medycznym chodzi tu bowiem o każdy ból, przypuszczalnie świadczący o chorobie narządów klatki piersiowej. Choroba klatki piersiowej może manifestować się, np. bólem barku, szczęki lub palców dłoni.

Klatka piersiowa zawiera serce z dużymi naczyniami krwionośnymi, węzły i naczynia chłonne, nerwy i zwoje nerwowe, płuca wraz z drzewem oskrzelowym, przełyk, który dołem, w miejscu przejścia przez przeponę, przechodzi w początkową część żołądka (tzw. wpust żołądka), a także grasicę i czasem część tarczycy (ale tylko w chorobach tarczycy). Poza miąższem płuc, każda z tych struktur może być przyczyną bólu.

Szczególnie dobrze unerwione czuciowo (i bólowo) są ściany klatki piersiowej: mięśnie, powięzi, okostna żeber oraz opłucna ścienna (błona surowicza wyścielająca od wewnątrz ściany klatki), która na samych krańcach klatki przechodzi w błonę surowiczą osłaniającą bezpośrednio płuca, czyli w opłucną płucną. Posuwając się od zewnątrz do miąższu płuc, napotykamy kolejno: skórę, tkankę podskórną, żebra (z obu stron objęte okostną) lub mięśnie międzyżebrowe (z obu stron osłonięte powięziami), opłucną ścienną i opłucną płucną. Między obu błonkami opłucnej zawarta jest jama opłucnej, szczelinowata przestrzeń zawierająca niewielką ilość płynu, dzięki któremu obie blaszki (błonki) w czasie oddychania ślizgają się względem siebie.

W rozmaitych chorobach opłucnej, w której przestrzeń opłucnowa wypełnia się płynem, ropą, krwią lub powietrzem, ze względu na bogate unerwienie czuciowe ścian klatki piersiowej, w tym opłucnej, chory doświadcza silnych dolegliwości bólowych.

Ból ma niekiedy charakter tzw. rzutowany (inaczej przeniesiony, odbity), czyli zamiast bliżej nieokreślonego miejscowo bólu wnętrza ciała, lokalizuje się on nieoczekiwanie na powierzchni ciała (czyli rzutuje się na konkretny obszar). W bólu rzutowanym mózg błędnie odczytuje sygnał bólowy – jako docierający z powłok ciała, czyli zewnętrznych struktur – skóry, powierzchownie położonych mięśni. Ten opis jest ważny dla zrozumienia problemów związanych z bólem serca. Otóż w zasadzie mięsień sercowy nie ma unerwienia bólowego i nie do końca jest jasne pochodzenie bólu w chorobie serca. Z uwagi na to – w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego, na przykład w przypadku zawału, ból może nie występować w klatce piersiowej, ale w lewym ramieniu lub przedramieniu.

Jak często występuje ból w klatce piersiowej i jakie są najważniejsze przyczyny?

Ból w klatce piersiowej występuje powszechnie i zwykle jest niegroźny. A jednak budzi lęk i jest częstą przyczyną wezwania lekarza. Powodem jest niepokój chorego, zwykle kojarzącego ból w klatce piersiowej z ciężka chorobą, w tym z zawałem serca.

Typowe rodzaje bólu w klatce piersiowej:

  1. Ból wieńcowy, który występuje w napadzie dławicy piersiowej – typowo występuje za mostkiem, ale może promieniować do gardła, ramienia, obu rąk, w tym do palców (częściej po stronie lewej) lub do dołka sercowego (górna część brzucha, między łukami żebrowymi). Jest różnie odczuwany, może być palący, gniotący, ściskający, piekący, ale z reguły nie jest to ból kłujący ani dobrze zlokalizowany. Ból wieńcowy to średnio silny ból, trwa 1–20 minut, pojawia się często wskutek obciążenia serca dodatkową pracą (wyjście po schodach lub inny wysiłek), oziębieniem ciała (zimny wiatr), emocjami lub porannym zerwaniem z łóżka. Ból ustępuje po przyjęciu podjęzykowym dawki nitrogliceryny lub zaprzestaniu wysiłku wyzwalającego dolegliwość.
  2. Ból wieńcowy w zawale serca jest podobny, ale zwykle o wiele bardziej nasilony. Pojawia się często bez uchwytnej przyczyny, trwa powyżej pół godziny, brak w nim ulgi po przyjęciu nitrogliceryny lub zaniechaniu wysiłku, często towarzyszą mu dodatkowe objawy: paniczny lęk chorego, poty, nudności i wymioty, zaburzenia rytmu serca, silna duszność.
  3. Ból opłucnowy – ostry, kłujący, precyzyjnie lokalizowany przez chorego, nasila się przy głębokim szybkim oddychaniu, kaszlu lub gwałtownej zmianie pozycji ciała. Pojawia się nagle w odmie opłucnowej (zwykle z szybko narastającą dusznością) oraz w zatorze tętnicy płucnej (towarzyszy duszność, zaburzenia rytmu serca, krwioplucie, w razie dużego zatoru wstrząs lub nagłe zatrzymanie krążenia). Natomiast ból w zapaleniu płuc i opłucnej rozwija się stopniowo, wraz z gorączką i odkrztuszaniem wydzieliny.
  4. Ból powierzchniowy ze ścian klatki piersiowej przypomina ból opłucnowy, lecz jest zwykle mniej nasilony, brak w nim objawów towarzyszących, zwykle też nie obserwuje się duszności. Jest to najczęstsza przyczyna wszystkich bólów w klatce piersiowej. Bardzo często nasila go lęk chorego. Typowe przyczyny obejmują przeciążenie aparatu mięśniowo-kostnego klatki piersiowej, zapalenie chrząstek żebrowych, kurcze mięśniowe, uciśnięcie korzonków lub nerwów międzyżebrowych przez różnego pochodzenia zmiany zwyrodnieniowe i wreszcie zaburzenia hipochondryczne. W części przypadków rozpoznaje się tzw. zespół da Costy. Ta tzw. nerwica serca (podkreślam, że jest to pojęcie potoczne, w medycynie nie ma takiego stanu jak „nerwica serca”) jest zaburzeniem psychosomatycznym, a odczuwane objawy – ból w klatce piersiowej, duszność, kłujący ból w klatce piersiowej, uczucie niepokoju i zmęczenia, kołatanie serca mają podłoże emocjonalne.
  5. Ostry ból podobny do opłucnowego pojawia się w zapaleniu osierdzia, czyli worka zbudowanego z błon surowiczych, który obejmuje serce, podobnie jak blaszki opłucnej obejmują płuca. Jest ostry, kłujący i – tak jak ból opłucnowy – nasila się przy głębokim oddechu, próbie kaszlu i ruchu ciała, występuje za mostkiem lub na lewo od niego. Pochylenie do przodu łagodzi ból.
  6. Odmianą bólu powierzchniowego ze ścian klatki piersiowej są dolegliwości bólowe dolnej części klatki piersiowej, obustronnie, głównie z przodu, które pojawiają się po kilku dniach nasilonego kaszlu (np. w zapaleniu oskrzeli). Ból jest konsekwencją zmęczenia aparatu mięśniowo-kostnego klatki piersiowej wskutek uporczywego kaszlu.
  7. Dotkliwa odmiana bólu powierzchniowego występuje w stłuczeniu klatki piersiowej. Ta pozornie oczywista przyczyna może być powodem licznych komplikacji i niepotrzebnych interwencji lekarskich. Początkowo po stłuczeniu ból jest niewielki i ignorowany przez chorego. W miarę jak krwiak powstały w czasie urazu rozlewa się i organizuje, uciska nerwy międzyżebrowe i staje się wówczas źródłem silnego bólu. Bywa, że wystraszony pacjent, nie pamiętając urazu sprzed paru dni, zgłasza się do lekarza z silnym bólem nieznanego pochodzenia.
  8. Ból w rozwarstwiającym tętniaku aorty jest bardzo silny i przypomina ból zawałowy. Może wystąpić za mostkiem, ale często różni się od bólu zawałowego miejscem występowania – może być to okolica międzyłopatkowa (na plecach) lub lędźwiowy odcinek kręgosłupa.
  9. Ból w klatce piersiowej występuje także w chorobie refluksowej żołądkowo-przełykowej, której istotą jest zarzucanie w czasie trawienia kwaśnej treści pokarmowej z żołądka z powrotem do przełyku. Pojawia się wówczas palący ból w dołku podsercowym lub w okolicy dolnej części mostka, co może przypominać ból serca. Wprawdzie często współwystępuje zgaga, ból jest piekący i nasila się przy pochylaniu do przodu, łagodzą go też pokarmy alkaliczne lub leki hamujące wydzielanie kwasu solnego, ale ostateczne rozpoznanie powinien zawsze ustalać lekarz. To samo dotyczy podobnych objawów, które występują w chorobie wrzodowej. Można je pomylić z nietypowym bólem pochodzenia sercowego, a nawet zawałowego.
  10. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego lub w ataku kamicy żółciowej ból występuje w górnej części brzucha, ale może promieniować do prawego barku. Towarzyszą mu jadłowstręt i wymioty.

Czy ból w klatce piersiowej może być groźny?

Ból w klatce piersiowej budzi niepokój, gdyż z reguły kojarzy się z groźnym dla życia zawałem serca. Spośród wymienionych powyżej rodzajów bólu, obok kojarzącego się powszechnie bólu zawałowego, objawem ciężkiej choroby zagrażającej życiu są dolegliwości bólowe w zatorze tętnicy płucnej, w odmie opłucnowej, w rozwarstwiającym tętniaku aorty i w chorobie wrzodowej (grozi krwotok lub pęknięcie wrzodu).

Z drugiej strony, przeważająca większość dolegliwości bólowych ze strony klatki piersiowej jest banalna i niegroźna. Uwaga ta ma na celu uzasadnione uspokojenie czytelników, ale nie należy jej w żadnym przypadku intepretować, jako zachęty do rezygnacji ze zgłoszenia się do lekarza. Wątpliwości zawsze powinien rozstrzygać lekarz.

Jak lekarz stawia diagnozę?

Rozpoznanie, jak zawsze, opiera się na wywiadzie, badaniu i badaniach dodatkowych. Często już informacje uzyskane podczas wywiadu pozwalają lekarzowi ustalić rozpoznanie. Ważną informacją dla lekarza jest umiejscowienie, charakter, czas trwania bólu, czynniki wyzwalające i łagodzące (uśmierzające) ból, w tym efekt stosowania leków. Ważna jest na przykład informacja o działaniu nitrogliceryny. Podana podjęzykowo znosi atak dusznicy bolesnej, ale nie zawału. Brak reakcji na nitroglicerynę może świadczyć o zawale serca (w razie typowego bólu), ale i o tym, że ból w ogóle nie jest pochodzenia wieńcowego. Korzystne działanie środków rozkurczowych, choćby popularnej No-spy, przemawia za dolegliwościami bólowymi pochodzenia brzusznego.

Po zbadaniu pacjenta, lekarz zleca badania dodatkowe. Lekarz w razie silnego bólu w klatce piersiowej mierzy zwykle ciśnienie tętnicze na obu tętnicach ramieniowych, wykonuje EKG, a w razie potrzeby zleca także badanie radiologiczne klatki piersiowej i jeśli stan chorego na to pozwala – dokładniejsze badania obrazowe, jak choćby tomografia komputerowa klatki piersiowej. Jak wspomniano, powodem nietypowych dolegliwości bólowych klatki piersiowej mogą być ostre choroby narządów brzucha, dlatego lekarz często wykonuje USG jamy brzusznej, badanie gastroendoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, a także tomografię komputerową klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Dodatkowe badania laboratoryjne krwi umożliwiają rozpoznanie lub potwierdzenie rozpoznania niektórych groźnych przyczyn bólu serca, jak zawał, zator tętnicy płucnej lub zapalenie płuc.

Część chorych zostanie zatrzymana w szpitalu, w tym skierowana na oddziały kardiologii inwazyjnej, chirurgii, torakochirurgii lub intensywnej terapii, Dotyczy to m.in. niestabilnej dławicy piersiowej, zawału serca, zatoru tętnicy płucnej, rozwarstwiającego tętniaka aorty, chorób opłucnej (w tym zagrażającej życiu odmy), ale także zapalenia płuc, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub zapalenie osierdzia.

Jak postępować w przypadku pojawienia się bólu klatki piersiowej? Co robić, aby uniknąć wystąpienia objawu?

Jak wspomniano, pacjent często doskonale zdaje sobie sprawę z charakteru bólu i wie, że jest niegroźny. Dotyczy to zwłaszcza bólu o charakterze psychosomatycznym oraz po długotrwałym kaszlu. Bóle ze strony klatki piersiowej często wymagają przyjęcia – w warunkach domowych – środków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Ból w dławicy piersiowej, typowy, identyczny jak uprzednio, może wymagać tylko przyjęcia nitrogliceryny i – o ile ból ustąpi – zgłoszenia lekarzowi epizodu podczas najbliższej wizyty. Chorzy z rozpoznaną, stabilną dławicą piersiową winni mieć przy sobie stale preparaty nitrogliceryny (aerozol), pilnować dat ważności leku, a w domu przechowywać ją w lodówce. Jeśli ból w dławicy piersiowej nie ustąpi w ciągu 5 minut od przyjęcia nitrogliceryny, należy wezwać pogotowie.

Koniecznie i szybko należy się udać do lekarza, jeśli:

  • nie jest jasne z punktu widzenia chorego, jakie jest pochodzenie bólu;
  • pochodzenie bólu jest znane choremu, ale choroba jest poważna i potencjalnie zagraża życiu (np. napad dławicy piersiowej pojawiający się częściej niż dotąd, inny co do nasilenia i umiejscowienia – chory nie jest przecież w stanie odróżnić jej od zawału);
  • w razie jakichkolwiek niejasnych, niepokojących lub groźnych objawów towarzyszących (spadek ciśnienia tętniczego, zasłabnięcie, duszność, sinica, zaburzenia rytmu serca, gorączka, nudności, wymioty);
  • jeśli ból jest bardzo silny.

W części przypadków, w razie silnego i nagłego bólu, zwłaszcza z towarzyszącymi objawami, należy natychmiast wzywać karetkę pogotowia ratunkowego, a nie tracić czasu na planowanie wizyty u lekarza.

09.11.2017

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Akcja „Polska to chory kraj”
    Jeśli każdego roku nowotwory są przyczyną śmierci ok. 100 tys. Polaków, a dostęp do leczenia raka jest na jednym z najniższych poziomów w Unii Europejskiej, jeśli średni czas oczekiwania na wizytę u endokrynologa wynosi 24 miesiące, a u kardiologa dziecięcego 12 miesięcy, jeśli na 1000 mieszkańców Polski przypada 2,4 lekarza, jeśli polskie szpitale są zadłużone na 14 mld złotych, to diagnoza musi brzmieć – Polska to chory kraj. Ale lekarze opracowali terapię. I apelują, aby rozpocząć ją jak najszybciej.
  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.