×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Masa problemów, czyli o znieczulaniu pacjentów z otyłością

Ewa Stanek-Misiąg

Co czwarty dorosły Polak jest otyły. Trzy osoby na pięć mają nadwagę. Nadmierna masa ciała przyczynia się do rozwoju wielu chorób: cukrzycy, niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, raka jelita grubego. Otyli mają na ogół nadciśnienie tętnicze, cierpią na choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, choroby kości, ścięgien, mięśni, tkanki łącznej i skóry, choroby układu krążenia, bezdech senny1.

O konsekwencjach otyłości rozmawiamy z anestezjologiem, dr Marcinem Możańskim.

.


Dr Marcin Możański

Ewa Stanek-Misiąg: Kiedy otyłość pacjenta staje się dla anestezjologia wyzwaniem?

Dr Marcin Możański: Pierwszy próg otyłości to BMI 30. Nie trzeba się bardzo starać, żeby mieć takie BMI. Ono nie oznacza jeszcze wielkich kłopotów, ale niedaleko od niego jest do BMI 40, a to już drugi próg. Mówimy wtedy o otyłości patologicznej. Pacjentami z BMI 40 zajmuje się chirurgia bariatryczna. BMI 50, jak pokazuje statystyka, podnosi śmiertelność okołooperacyjną.

Patrząc na opracowaną przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne klasyfikację ASA (American Society of Anesthesiologists), która ocenia ryzyko związane ze znieczuleniem i przyporządkowuje pacjentów do pięciu grup, w grupie II znajdują się chorzy z jedną, dwoma dobrze kontrolowanymi chorobami. W miarę zdrowy człowiek z nadciśnieniem tętniczym czy z cukrzycą należy do II grupy. Natomiast w grupie III są osoby znacznie bardziej obciążone, na przykład z niewydolnością nerek, dializowane, po udarach, po zawałach. I do tej grupy trafia też pacjent z otyłością drugiego stopnia, czyli BMI 40.

O co w przypadku takiego pacjenta anestezjolog martwi się najbardziej?

Otyłość obciąża cały organizm, ale – biorąc pod uwagę ryzyko związane ze znieczuleniem - najważniejsze są dwa układy: oddechowy i krążenia. Z powodu zmian anatomicznych – zwiększonego obwodu szyi, zwiększonej objętości tkanki tłuszczowej w gardle, zmniejszonego rozwarcia ust - kłopotem staje się wykonanie intubacji, czyli włożenia rurki do tchawicy. Żeby to zrobić, musimy zobaczyć krtań. Przez usta do gardła wkładamy w tym celu laryngoskop. Ponieważ jednak jest ciasno, trudno nam krtań dojrzeć. A jeszcze trzeba podkreślić, że ten zabieg wykonuje się u pacjenta, który nie oddycha. Przy czym u osób otyłych, które znacznie szybciej zużywają tlen i mają mniejsze jego rezerwy, jest na to mniej czasu niż u szczupłych. Proszę wykonać spokojny wdech i spokojny wydech. Wszystko, co zostaje po spokojnym wydechu jest takim naszym magazynem. Mieści się w nim bardzo dużo powietrza lub tlenu. To brzmi niewiarygodnie, ale w miarę zdrowa osoba, jeśli zostanie dobrze natleniona, może nie oddychać 10 minut bez spadku ilości tlenu we krwi. Im wyższe BMI, tym mniejszy magazyn. Jego pojemność spada raptownie. Mamy więc dwa problemy z intubacją – jak dotrzeć do krtani i zmieścić się w czasie.

Jeśli chodzi o układ krążenia, tu zmiany w znacznym stopniu zależą od wartości BMI i tego, jak długo pacjent jest otyły. Fat years, jak mówią Anglicy. U 20-latka, który bardzo szybko przytył i waży 200 kg obciążenia układu krążenia nie są jeszcze w pełni wyrażone, natomiast u kogoś, kto ma 55 lat, a na otyłość cierpi od lat 30, zmiany w układzie krążenia są znacznie poważniejsze. Jego serce jest na pewno znacznie bardziej przeciążone.

Otyłość można zdefiniować jako stan przewlekłego zapalenia. Organizm osoby otyłej produkuje duże ilości substancji działających prozapalnie, cytokin, które powodują obkurczanie łożyska naczyniowego (czyli naczyń krwionośnych – przyp. red.) i wzrost oporu pracy serca. To znaczy, że serce musi tłoczyć większą ilość krwi, robi to pod większym ciśnieniem i przez bardziej rozbudowane łożysko naczyniowe. Z biegiem lat prowadzi to do niewydolności, szczególnie lewej komory. A ponieważ, jak już mówiłem, pacjenci otyli mają zwykle problemy płucne, to obciążona jest także prawa część serca, odpowiedzialna za tłoczenie krwi przez płuca.

Osobie otyłej trudniej zmierzyć ciśnienie, zrobić zastrzyk...

Żyły są „schowane” w tkance tłuszczowej, mankiety do mierzenia ciśnienia nie obejmują ramienia, bo ramiona u pacjentów otyłych najczęściej są bardzo szerokie. Zaczęto już produkować mankiety na przedramiona.

Wspomniałem o intubacji dotchawiczej. Tu przydaje się wideolaryngoskop z wbudowaną kamerą, która umożliwia wizualizację krtani, a w niektórych przypadkach niezbędny jest bronchofiberoskop. To instrument w postaci giętkiej rurki ze światłowodem, którą wprowadza się przez nos albo przez usta do tchawicy pacjenta.

Jak radzicie sobie z odpowiednim ułożeniem pacjenta do operacji?

Przeszkodą w przypadku otyłych pacjentów jest często to, że bardzo wielu z nich cierpi z powodu różnych dysfunkcji układu ruchu, mają zmiany zwyrodnieniowe stawów i nie zginają ich tak, jak pacjenci szczupli. Wielu ma tak zwany garb tłuszczowy. Na plecach w okolicach karku gromadzi się tkanka tłuszczowa. Pacjent nie jest w stanie położyć głowy płasko. Musimy mu więc coś pod głowę, kark, barki podłożyć tak, żeby te nie „wisiały” w powietrzu, bo to grozi uszkodzeniem naczyń, nerwów, czy ścięgien.

Używamy pozycjonerów, czyli podkładek, które pomagają ułożyć chorego na stole. Stół powinien mieć wiele ruchomych elementów umożliwiających uzyskanie odpowiedniej pozycji. Czasem stosujemy materace próżniowe. Po odessaniu powietrza taki materac zastyga, jak gips, trzymając pacjenta w pozycji, jaka jest nam potrzebna.

Trwa operacja. Na jakie kłopoty wynikające z otyłości pacjenta musi być przygotowany anestezjolog?

Najczęściej coś się dzieje z układem oddechowym i układem krążenia. Większość leków, które stosujemy w czasie znieczulenia, działa osłabiająco na układ krążenia – zmniejszają siłę skurczu serca, rozszerzają naczynia krwionośne. Kłopoty z oddychaniem mogą się pojawić na przykład podczas operacji laparoskopowej, kiedy chirurdzy „wdmuchują” w brzuch pacjenta dwutlenek węgla, żeby stworzyć sobie przestrzeń do pracy, albo gdy operowany pacjent ułożony jest tak, że ma nogi wyżej od głowy. Wtedy cała – olbrzymia – zawartość jamy brzusznej przesuwa się w kierunku głowy i uciska na przeponę, a ta na płuca, w efekcie czego gwałtownie rośnie ciśnienia w klatce piersiowej i w drogach oddechowych. To może grozić nawet pęknięciem pęcherzyków płucnych i odmą opłucnową.

Co się może zdarzyć przy wybudzaniu?

Nadal spodziewany się problemów z układem oddechowym i układem krążenia, tylko teraz odwracamy sytuację. Pacjent otyły ma zmniejszoną wydolność oddechową. Podczas operacji podawaliśmy mu leki przeciwbólowe, nasenne. One jeszcze działają w okresie pooperacyjnym. Podawaliśmy mu też leki zwiotczające, które powodują paraliż mięśni oddechowych. Jeśli resztkowe działanie tych leków będzie osłabiało wydolność oddechową pacjenta, to po operacji nie poradzi on sobie z oddychaniem. Obudzimy go, a on będzie się podduszać, co skończy się powtórną intubacją. Żeby uniknąć niewydolności oddechowej, otyłych pacjentów trzeba bardzo uważnie zarówno znieczulać, jak i wybudzać.

Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg

Dr Marcin Możański, anestezjolog z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

31.01.2020

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Jak pojechać do sanatorium?
    Czy można wybrać sobie miejsce, do którego chce się jechać i termin wyjazdu? Czy można wybrać sobie miejsce, do którego chce się jechać i termin wyjazdu? Czy można skorzystać z sanatorium bez zakwaterowania?
  • Jak długo ważna jest recepta w 2020?
    Pacjent, który otrzymał receptę od lekarza, musi pamiętać, że nie jest ważna bezterminowo. Każda recepta ma ściśle określony czas, w którym można ją zrealizować. Dotyczy to zarówno recepty w formie „papierowej”, jak i tzw. e-recepty.