Leczenie żywieniowe pozostaje jednym z najbardziej niedocenianych elementów terapii, mimo że jego skuteczność została dobrze udokumentowana. Jakie ma znaczenie w praktyce klinicznej, dlaczego systemowo wciąż zawodzi i gdzie tracimy pacjenta po wypisie ze szpitala – wyjaśnia prof. Stanisław Kłęk, specjalista chirurgii i żywienia klinicznego.
Prof. Stanisław Kłęk. Fot. MP.PL
- Niedobór białka jest kluczowym czynnikiem pogarszającym rokowanie i wydłużającym rekonwalescencję
- Największe luki systemowe dotyczą opieki po wypisie ze szpitala
- Mimo obowiązku oceny stanu odżywienia, często jest ona wykonywana zbyt późno
- Leczenie żywieniowe bywa traktowane jako obszar, który można „odroczyć” lub ograniczyć, mimo jego klinicznego znaczenia
- Z perspektywy organizacyjnej problemem nie jest brak finansowania jako taki, ale jego limitowany charakter i konieczność wyboru między konkurującymi świadczeniami
Katarzyna Pelc: Czym właściwie jest leczenie żywieniowe i dlaczego – mimo rosnącej wiedzy – wciąż bywa niedoceniane w praktyce medycznej?
Prof. Stanisław Kłęk: Leczenie żywieniowe polega na dostarczaniu wszystkich niezbędnych składników odżywczych drogą doustną, dojelitową lub pozajelitową, a w razie potrzeby także w sposób łączony. Obejmuje zarówno makroskładniki – białka, węglowodany i tłuszcze – jak i mikroskładniki: witaminy, pierwiastki śladowe, elektrolity oraz wodę.
U dorosłych pozwala utrzymać lub poprawić stan odżywienia, a u dzieci dodatkowo warunkuje prawidłowy wzrost.
Problem polega na tym, że leczenie żywieniowe wciąż bywa traktowane jako element wspomagający, a nie pełnoprawna terapia – mimo że dysponujemy solidnymi dowodami naukowymi potwierdzającymi jego skuteczność.
Pionier żywienia pozajelitowego
Stanley Dudrick (1935–2020) – amerykański chirurg, jeden z twórców współczesnego leczenia żywieniowego. Jako pierwszy opracował i wdrożył klinicznie skuteczną metodę całkowitego żywienia pozajelitowego (TPN), w tym koncepcję podaży wszystkich składników odżywczych w jednym worku („all-in-one”).
W 1968 roku opublikował przełomowe wyniki badań, wykazując, że dzięki żywieniu pozajelitowemu możliwe jest utrzymanie przy życiu oraz zapewnienie prawidłowego wzrostu noworodków z ciężkimi wadami przewodu pokarmowego. Jego prace zapoczątkowały dynamiczny rozwój leczenia żywieniowego na świecie.
Rodzina Dudricka pochodziła z Małopolski. W Polsce jego imię nosi m.in. Wielospecjalistyczny Szpital w Skawinie.
Czy leczenie żywieniowe realnie wpływa na wyniki leczenia?
Zdecydowanie tak. Problem polega raczej na tym, że wciąż nie doceniamy znaczenia tej interwencji – leczenie żywieniowe bywa postrzegane jako element opieki wspomagającej, a nie pełnoprawna metoda terapeutyczna, mimo solidnych dowodów naukowych.
Dobrym przykładem jest EFFORT trial, opublikowane w 2019 roku badanie przeprowadzone w ośmiu szpitalach w Szwajcarii. Wykazano w nim, że indywidualnie dobrana interwencja żywieniowa u pacjentów hospitalizowanych istotnie zmniejsza ryzyko powikłań i śmiertelność w porównaniu ze standardowym postępowaniem dietetycznym.
W analizie wykazano m.in., że:
- aby zapobiec jednemu poważnemu powikłaniu (np. ponownej hospitalizacji), należy leczyć około 25 pacjentów (NNT ≈ 25),
- aby zapobiec jednemu zgonowi w ciągu 30 dni, należy leczyć około 37 pacjentów (NNT ≈ 37).
Efekt ten jest porównywalny z działaniem niektórych interwencji farmakologicznych, takich jak stosowanie statyn w prewencji sercowo-naczyniowej, co dobrze pokazuje, jak dużą rangę ma leczenie żywieniowe
Czy odpowiednie żywienie może skracać czas leczenia?
Tak – i dotyczy to praktycznie wszystkich pacjentów. Prawidłowe odżywienie wspiera odporność, przyspiesza gojenie i zapobiega utracie masy mięśniowej.
W przebiegu choroby, przy niedostatecznej podaży energii i białka, organizm zaczyna wykorzystywać własne zasoby – dochodzi do rozpadu mięśni. To prowadzi do pogorszenia rokowania i wydłużenia rekonwalescencji.
W praktyce brak interwencji żywieniowej może wydłużyć hospitalizację nawet o około tydzień.
Szczególnym problemem klinicznym jest rozwój sarkopenii wtórnej do choroby ostrej lub przewlekłej, która wiąże się z gorszym rokowaniem, większym ryzykiem powikłań oraz wydłużeniem czasu hospitalizacji.
Gdzie najczęściej pojawiają się błędy?
Największe problemy dotyczą standardowego żywienia doustnego. Pacjenci często są wielokrotnie pozostawiani na czczo w związku z badaniami, co prowadzi do kumulacji deficytu energetycznego.
Drugim problemem jest jakość i brak indywidualizacji diet oraz niedostateczne wsparcie w spożywaniu posiłków, szczególnie u osób starszych.
W efekcie nawet pacjenci początkowo dobrze odżywieni mogą w trakcie hospitalizacji ulec niedożywieniu.
Jakie są pierwsze sygnały niedożywienia?
Objawy są niespecyficzne – osłabienie, spadek siły, szybkie męczenie się. Z czasem dochodzi do utraty masy ciała i pogorszenia sprawności.
W praktyce wykorzystuje się proste testy funkcjonalne, np. test wstawania z krzesła czy test chodu.
Jakie są konsekwencje ignorowania niedożywienia?
Są bardzo poważne. Pacjenci gorzej się goją – zarówno wewnętrznie, jak i zewnętrznie. Rośnie ryzyko zakażeń, nieszczelności zespolenia jelitowego, odleżyn.
W chorobach internistycznych organizm dłużej walczy z infekcją.
To przekłada się na dłuższą hospitalizację, wyższe koszty, większą śmiertelność i częstsze rehospitalizacje.
Jak powinno wyglądać żywienie po wypisie ze szpitala?
To jeden z największych problemów. Wielu pacjentów — szczególnie starszych – nie ma realnych możliwości realizacji zaleceń: brakuje wsparcia, sprawności i środków finansowych.
Kluczowe znaczenie ma wsparcie rodziny lub opiekunów – bez tego nawet najlepsze zalecenia pozostają na papierze.
Jakie są najważniejsze zasady?
Najważniejsze jest białko. Pacjent po chorobie często potrzebuje ponad 1–1,5 g/kg masy ciała na dobę.
Równie istotna jest odpowiednia podaż energii oraz mikroskładników. Dieta powinna być zbilansowana i zawierać wszystkie grupy składników odżywczych.
Po wypisie ze szpitala pacjent często potrzebuje więcej białka niż standardowa dieta dostarcza na co dzień — to kluczowy element odbudowy. Sama energia nie wystarcza; bez odpowiedniej podaży białka organizm nie jest w stanie się regenerować, a powrót do zdrowia jest wyraźnie utrudniony.
Czy suplementacja powinna być rutynowa?
Nie. Powinna być celowana.
Najczęściej dotyczy witaminy D oraz kwasów omega-3. Natomiast preparaty wieloskładnikowe „dla wszystkich” nie mają udowodnionej skuteczności.
Suplementy nie są lekami – nie przechodzą tak rygorystycznych badań, dlatego ich stosowanie powinno być przemyślane.
Czy „cukier karmi nowotwór”?
To uproszczenie. Komórki nowotworowe zużywają więcej glukozy, ale eliminacja węglowodanów nie zatrzymuje choroby.
Organizm potrzebuje wszystkich makroskładników — ich eliminacja może być szkodliwa.
Dlaczego leczenie żywieniowe wciąż jest niedoceniane?
Kluczowy problem to edukacja. Leczenie żywieniowe przez lata było marginalizowane w programach studiów.
Drugim problemem jest organizacja systemu – mimo obowiązku oceny stanu odżywienia, często jest ona wykonywana zbyt późno.
Leczenie żywieniowe przegrywa w szpitalu z „punktami” i procedurami?
Choć wycena świadczeń w systemie ochrony zdrowia teoretycznie pozwala na realizację leczenia żywieniowego, w praktyce wiele szpitali działa w ramach ograniczonej puli punktów.
Oznacza to, że środki przeznaczone na jedne elementy terapii automatycznie ograniczają możliwość finansowania innych świadczeń. W efekcie leczenie żywieniowe bywa traktowane jako obszar, który można „odroczyć” lub ograniczyć, mimo jego klinicznego znaczenia.
Z perspektywy organizacyjnej problemem nie jest więc brak finansowania jako taki, ale jego limitowany charakter i konieczność wyboru między konkurującymi świadczeniami.
Dlaczego tracimy pacjenta po wypisie?
Brakuje systemowego nadzoru. Nie ma refundacji porad dietetycznych ani jasno uregulowanego zawodu dietetyka.
W efekcie pacjent zostaje bez wsparcia i często nie jest w stanie realizować zaleceń.
Czy problemem jest też dostępność preparatów?
Dostępność jest dobra, ale brak refundacji u dorosłych stanowi realną barierę. W praktyce pacjenci często kupują tylko część zaleconych preparatów.
Czy Polska jest przygotowana na niedożywienie seniorów?
W szpitalach – tak. Problem dotyczy opieki przed i po hospitalizacji.
Nie wystarczy sama refundacja – najpierw trzeba stworzyć sprawny system opieki żywieniowej.
Co należałoby zmienić najpilniej?
Zwiększyć świadomość. Gdyby decydenci – np. dyrektorzy szpitali – zobaczyli realne korzyści leczenia żywieniowego, wiele mogłoby się zmienić.
Zasoby są – potrzebna jest decyzja i priorytet.
Rozmawiała Katarzyna Pelc
