×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Niedokrwistość megaloblastyczna: przyczyny, objawy, leczenie


1. Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
2. Network of Immunity in Infection, Malignancy and Autoimmunity (NIIMA), Universal Scientific Education and Research Network (USERN), Wrocław

Aktualizacja: lek. Magdalena Wiercińska

Niedokrwistość megaloblastyczna charakteryzuje się obecnością we krwi nieprawidłowych, dużych krwinek czerwonych (erytrocytów). Jest spowodowana niedoborem witaminy B12 (kobalaminy) lub/i kwasu foliowego. Najczęstszą postacią jest choroba Addisona i Biermera (niedokrwistość złośliwa), w której przyczyną niedoboru witaminy B12 są zaburzenia jej wchłaniania spowodowane obecnością autoprzeciwciał przeciwko tzw. czynnikowi wewnętrznemu Castle’a. Leczenie polega na wyeliminowaniu przyczyny niedoboru witaminy B12 oraz kwasu foliowego i odpowiedniej suplementacji.

Co to jest niedokrwistość megaloblastyczna i jakie są jej przyczyny?

Krew zdrowego człowieka to około 5–6 litrów stale krążącej, płynnej tkanki. Składa się ona z kilku istotnych elementów – osocza, czyli przejrzystej, płynnej substancji, w której zawartych jest kilka rodzajów krwinek (tzn. czerwonych, białych, płytek krwi), z których każda pełni specyficzne funkcje. Niniejsze opracowanie poświęcone jest chorobie związanej z krwinkami czerwonymi, inaczej erytrocytami. Ich zadaniem jest dostarczanie tlenu pochodzącego z powietrza do każdej komórki ludzkiego ciała. Krwinki czerwone zbudowane są w sposób umożliwiający im „wyłapywanie” tlenu w płucach, następnie transportowanie go drogą naczyń krwionośnych i przekazywanie poszczególnym komórkom i tkankom. Zadanie to jest możliwe do wykonania dzięki hemoglobinie – czerwonemu barwnikowi zawartemu wewnątrz krwinki czerwonej. Jej rola polega na wiązaniu tlenu i przekazywaniu go do różnych narządów i tkanek całego organizmu, a także na odprowadzaniu dwutlenku węgla do płuc (i pozbywaniu się go z organizmu).

Niedokrwistość to zmniejszenie stężenia hemoglobiny (Hb) <13 g/dl u mężczyzn lub <12 g/dl u kobiet (<11 g/dl w ciąży).

Ze względu na nasilenie wyróżnia się niedokrwistość:

  1. łagodną – Hb 10–12,0 g/dl (lub 13 u mężczyzn)
  2. umiarkowaną – Hb 8–9,9 g/dl
  3. ciężką – Hb 6,5–7,9 g/dl
  4. zagrażającą życiu – Hb <6,5 g/dl

W zdrowym organizmie części składowe krwi produkowane są w szpiku kostnym. To tutaj powstają poszczególne krwinki, wzrastają, dojrzewają, a następnie uwalniane są do krwi, by pełnić swoje funkcje. Produkcja erytrocytów wymaga zapewnienia podstawowych składników budulcowych, którymi są żelazo, kwas foliowy i witamina B12. Jeżeli któregokolwiek z nich brakuje, dochodzi do zaburzenia produkcji krwinek czerwonych. Dodatkowo cechują się one nieprawidłowym wyglądem, skróconą żywotnością oraz niezdolnością do prawidłowej pracy. Jednym z takich stanów jest niedokrwistość megaloblastyczna.

Niedokrwistość megaloblastyczna wynika z niedoboru witaminy B12, kwasu foliowego lub obu tych substancji. Nazwa ta bierze się od nieprawidłowego kształtu krwinki czerwonej, która jest z reguły znacznie większa niż u osób zdrowych.

Witamina B12 jest dostarczana do naszego organizmu w prawidłowo zbilansowanej diecie, jej główne źródła to mleko i mięso. Dzienne minimalne zapotrzebowanie na witaminę B12 wynosi ≤5 µg (śr. 2,4 µg oraz 2,6–2,8 µg u kobiet w ciąży). U osób zdrowych zapasy w organizmie wynoszą 3–5 mg i wystarczają na 4 lata. Warunkiem jej przyswojenia w jelitach jest wcześniejsze związanie z tzw. czynnikiem wewnętrznym Castle'a (produkowanym w żołądku), który jest transporterem tej witaminy i umożliwia jej wchłanianie w jelicie cienkim. We krwi rolę transportującą przejmuje białko nazywane transkobalaminą II.

Przyczyny ciężkiego niedoboru witaminy B12:

  1. zaburzenia wchłaniania
  2. wrodzone:
    • zespół Imerslund i Gräsbecka,
    • wrodzony niedobór czynnika wewnętrznego Castle’a
    • niedobór transkobalaminy
  3. tlenek azotu stosowany w anestezjologii podczas znieczulania do operacji.

Przyczyny niewielkiego lub umiarkowanego niedoboru witaminy B12:

  1. średnie i niewielkie zaburzenia wchłaniania (upośledzenie udostępnienia witaminy B12 zawartej w pożywieniu)
    • łagodne nieimmunologiczne przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka
    • stosowanie metforminy
    • leki hamujące wydzielanie kwasu solnego
    • przewlekłe zapalenie trzustki
    • zarażenie pasożytem bruzdogłowcem szerokim
  2. nieprawidłowo zbilansowana dieta – weganizm lub wegetarianizm, niedożywienie
  3. alkoholizm.

Najczęstszą przyczyną niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 jest choroba Addisona i Biermera, inaczej nazywana niedokrwistością złośliwą. Polega na nieprawidłowym działaniu czynnika wewnętrznego i błony śluzowej żołądka. Jest on atakowany przez autoprzeciwciała (specyficzne cząstki wytwarzane w ustroju, skierowane przeciwko strukturom własnego organizmu). Konsekwencją tego stanu jest znaczne zmniejszenie wchłaniania witaminy B12, a po wyczerpaniu jej zapasów rozwijają się objawy choroby.

Niedobór witaminy B12 może także wystąpić u dzieci urodzonych przez kobiety z tym niedoborem lub karmionych wyłącznie mlekiem matki. Prowadzi on do zaburzeń rozwoju mózgu oraz zaburzeń wzrostu.

Kwas foliowy – minimalne dzienne zapotrzebowanie u osoby dorosłej wynosi 100–150 µg, u kobiety ciężarnej 600 µg, a u kobiety karmiącej 500 µg. Głównym źródłem są zielone warzywa liściaste, owoce cytrusowe i produkty pochodzenia zwierzęcego. Zapasy w organizmie wystarczają maksymalnie na 4 miesiące.

Przyczyny niedoboru kwasu foliowego:

  1. niewłaściwa dieta – brak świeżych (ew. krótko gotowanych – gotowanie przez >15 min niszczy foliany) pokarmów, zwłaszcza zielonych warzyw, całkowite żywienie pozajelitowe bez suplementacji kwasu foliowego, długotrwałe spożywanie koziego mleka (zwłaszcza dzieci)
  2. zmniejszone wchłanianie – choroba Leśniowskiego i Crohna, celiakia, stan po operacjach bariatrycznych, zespół krótkiego jelita
  3. leki: fenytoina, karbamazepina, sulfasalazyna, metotreksat, trimetoprim
  4. alkoholizm – alkohol upośledza wchłanianie kwasu foliowego
  5. niedobór cynku
  6. zwiększone zapotrzebowanie – ciąża, laktacja, przewlekłe niedokrwistości hemolityczne
  7. zwiększona utrata – dializa otrzewnowahemodializa, erytrodermia.

Jak często występuje niedokrwistość megaloblastyczna?

Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 jest najczęstszą niedokrwistością megaloblastyczną. Zapadalność roczną na chorobę Addisona i Biermera szacuje się na 9–17/100 000 (największa w Europie Północnej). Występuje częściej u kobiet (1,6:1) oraz u osób z grupą krwi A i niebieskie tęczówki. Mediana wieku zachorowań 70–80 lat, ale może wystąpić w każdym wieku. Może też występować rodzinnie.

Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego występuje u 5% osób w wieku 65–75 lat i 10% w wieku powyżej 75 lat. Może współistnieć z niedoborem witaminy B12.

Niedokrwistość megaloblastyczna - objawy

Wspólne objawy wszystkich rodzajów niedokrwistości obejmują:

  • osłabienie, łatwą męczliwość
  • upośledzenie koncentracji i uwagi
  • bóle, zawroty głowy
  • kołatania serca, duszności
  • bladość skóry i błony śluzowej wewnątrz jamy ustnej, spojówek.

Przeczytaj więcej o objawach niedokrwistości: Niedokrwistość

Objawy niedoboru witaminy B12 niezwiązane z niedokrwistością:

  1. objawy ze strony przewodu pokarmowego:
    • utrata uczucia smaku
    • pieczenie języka, cechy zapalenia (język gładki, ciemnoczerwony)
    • utrata łaknienia i chudnięcie
    • nudności
    • zaparcie lub biegunka
  2. objawy neurologiczne:
    • parestezje rąk i stóp (nieprawidłowe przykre wrażenia, takie jak np. mrowienie, pieczenie), zwykle najwcześniejszy objaw neurologiczny w postaci kłucia opuszek palców stóp
    • drętwienie kończyn
    • osłabienie wzroku lub osłabienie słuchu
    • utrata czucia wibracji i czucia głębokiego, zwykle w ciężkim niedoborze
    • niestabilność chodu
    • zmniejszenie napięcia mięśniowego, a nawet niedowład kończyn (stóp i dłoni, w bardzo ciężkich przypadkach)
    • uczucie przechodzenia prądu wzdłuż kręgosłupa przy pochyleniu głowy do przodu, objaw Lhermitte’a – występuje rzadko
    • hipotensja ortostatyczna (gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego przy zmianie pozycji ciała z leżącej lub siedzącej na stojącą, może towarzyszyć mu ciemność i „gwiazdki” przed oczami),
    • nietrzymanie moczu
    • impotencja
  3. objawy psychiatryczne
    • zaburzenia funkcji poznawczych (problemy z zapamiętywaniem, koncentracją itp.)
    • depresja
    • mania
    • zmienność nastroju
    • urojenia
    • otępienie
  4. inne:
    • przedwczesne siwienie
    • nieznaczne zażółcenie powłok skóry (barwa cytrynowa)
    • czasem nabyte bielactwo
    • plamica małopłytkowa
    • niepłodność
    • zakrzepica (przypisywana hiperhomocysteinemii).

Objawy niedoboru kwasu foliowego niezwiązane z niedokrwistością – są takie jak w przypadku niedoboru witaminy B12, ale bez objawów neurologicznych i bez żółtawego zabarwienia skóry. Mogą pojawić się ciemne plamy na skórze skóry (zwłaszcza grzbietowych powierzchni palców) i błonach śluzowych. Może wystąpić niepłodność u obu płci. Niedobór kwasu foliowego u kobiet podczas pierwszych 12 tyg. ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wad układu nerwowego u ich dzieci.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów niedokrwistości megaloblastycznej?

W razie zaobserwowania objawów mogących wskazywać na niedokrwistość megaloblastyczną należy zgłosić się do lekarza rodzinnego.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie niedokrwistości megaloblastycznej?

Z reguły pierwsze podejrzenie choroby stawiane jest po uzyskaniu nieprawidłowego wyniku morfologii krwi u osoby starszej lub stosującej niewłaściwie zbilansowaną dietę. W wynikach charakterystyczne jest zwiększenie objętości krwinki czerwonej (MCV), które często wyprzedza wystąpienie niedokrwistości. W rozmazie mikroskopowym można stwierdzić niejednorodne krwinki różnych rozmiarów. Ponadto wystąpić może również niedobór krwinek białych (tzw. leukopenia) oraz zmniejszona liczba płytek krwi.

Oznaczenie stężenia witaminy B12 i kwasu foliowego we krwi z reguły wskazuje na przyczynę niedokrwistości, choć w przypadku witaminy B12 częste są wyniki fałszywie ujemne, tzn. niedobór istnieje, natomiast oznaczane stężenie witaminy jest prawidłowe. Parametry oznaczane pomocniczo różnicujące ten typ niedokrwistości to również stężenie homocysteiny (zwiększone) i kwasu metylomalonowego (MMA) (zwiększone w niedokrwistości z niedoboru witaminy B12, prawidłowe w niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego), zwiększone stężenie LDH (dehydrogenazy mleczanowej), zwiększone stężenie żelaza. Ponadto w chorobach autoimmunologicznych stwierdza się obecność tzw. autoprzeciwciał przeciw komórkom okładzinowym żołądka lub przeciwko czynnikowi wewnętrznemu.

Na kolejnym etapie może zajść potrzeba wykonania biopsji szpiku kostnego. Za pomocą tego badania można dokładnie ocenić, jak wygląda produkcja krwi. W przypadku niedokrwistości megaloblastycznej zaobserwować można nieprawidłowo wyglądające prekursory niemal wszystkich krwinek, co jest efektem braku witaminy B12 lub kwasu foliowego.

Niedokrwistość megaloblastyczna - leczenie

Terapia niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego polega na usunięciu lub leczeniu przyczyny niedoboru i podawaniu odpowiedniej witaminy.

Witaminę B12 można suplementować doustnie oraz w zastrzykach. U osób z ciężkimi objawami podaje się witaminę B12 w zastrzykach domięśniowych codziennie przez 7–14 dni, a następnie raz na tydzień do ustąpienia niedokrwistości (przez 4–8 tyg.). Alternatywnie oraz u chorych z łagodnymi objawami lekarz może zalecić stosowanie witaminy B12 doustnie w dużych dawkach (1000–2000 µg/dobę). W razie nieskuteczności leczenia doustnego zmienia się je na zastrzyki.

Leczenie niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego obejmuje przede wszystkim stosowanie prawidłowej diety (zalecane są np. wątróbka, szpinak, kapusta, produkty pełnoziarniste) oraz uzupełnianie kwasu foliowego w formie doustnych preparatów.

Lekarz może także zalecić stosowanie kwasu foliowego doustnie, zwykle) przez kilka miesięcy. Jeśli przyczyna niedoboru się utrzymuje (wrodzone niedokrwistości hemolityczne, przewlekłe leczenie dializami), konieczne jest zwykle przewlekłe przyjmowanie kwasu foliowego.

Rozpoczęcie leczenia tylko kwasem foliowym u osoby, u której współistnieje niedobór witaminy B12, może spowodować nagłe ujawnienie lub nasilenie istniejących zaburzeń neurologicznych (zobacz wyżej: Niedokrwistość megaloblastyczna – objawy).

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie niedokrwistości megaloblastycznej?

Niedokrwistość jest w pełni odwracalna. Uszkodzenie nerwów obwodowych (neuropatia obwodowa) może się częściowo cofnąć – zwykle w ciągu 6 miesięcy. U chorych na chorobę Addisona i Biermera ryzyko zachorowania na raka żołądka jest 2–3-krotnie zwiększone.

Niedobór witaminy B12 (lub kwasu foliowego) może doprowadzić do zwiększonego stężenia homocysteiny (hiperhomocysteinemii), sprzyjającej rozwojowi miażdżycy i zakrzepicy.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia niedokrwistości megaloblastycznej?

Konieczne są regularne kontrole lekarskie i okresowe wykonywanie morfologii krwi zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego.

Co robić, aby uniknąć zachorowania na niedokrwistość megaloblastyczną?

Stosowanie odpowiedniej, prawidłowo zbilansowanej i urozmaiconej diety jest metodą zmniejszającą prawdopodobieństwo wystąpienia choroby, ponadto istotne jest unikanie nadmiernego spożycia alkoholu. W przypadku stosowania leków mogących powodować niedokrwistość megaloblastyczną wskazana jest kontrola morfologii krwi podczas terapii, a zarazem ograniczenie jej do niezbędnego minimum.

Pacjenci po usunięciu żołądka lub operacji bariatrycznej oraz osoby stosujące ścisłą dietę wegetariańską lub wegańską (zwłaszcza w okresie ciąży i karmienia piersią) należy monitorować pod kątem witaminy B12.

21.07.2022
Zobacz także
  • Kwas foliowy
  • Niedokrwistość z niedoboru żelaza
  • Niedokrwistość syderoblastyczna
  • Niedokrwistość chorób przewlekłych
  • Niedokrwistości pokrwotoczne
Wybrane treści dla Ciebie:
  • Niedokrwistość chorób przewlekłych
  • Niedokrwistość hemolityczna
  • Niedokrwistość (anemia)
  • Niedokrwistość z niedoboru żelaza
  • Niedokrwistości pokrwotoczne
  • Niedokrwistość u chorych na POChP
  • Niedokrwistość syderoblastyczna
  • Niedokrwistość z niedoboru żelaza u dzieci
  • Dieta w niedokrwistości z niedoboru żelaza
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 12 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!
Poradnik świadomego pacjenta