Miastenia to choroba autoimmunologiczna, w której dochodzi do zaburzeń w przekazywaniu impulsów nerwowych, co powoduje zwiększoną męczliwość mięśni. Zwykle zaczyna się od mięśni poruszających gałkami ocznymi i powiekami. Leczenie miastenii jest farmakologiczne oraz, w niektórych przypadkach, wykonuje się operacyjne usunięcia grasicy. U części osób z miastenią dochodzi do remisji objawów.
Co to jest miastenia i jakie są jej przyczyny?
Miastenia jest chorobą, w której dochodzi do zaburzeń w przekazywaniu impulsów z zakończeń nerwów ruchowych do mięśni. Na skutek tego pojawia się nadmierna męczliwość mięśni. Miastenia jest chorobą autoimmunologiczną, czyli związaną z nieprawidłowym funkcjonowaniem układu odpornościowego, który wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko własnym komórkom, a dokładnie receptorom acetylocholinowym. Są to tzw. przeciwciała anty-AChR, które występują u około 80–90% chorych. Nie wiadomo, dlaczego organizm zaczyna wytwarzać przeciwciała działające przeciw jego własnym receptorom acetylocholinowym. Główną rolę w wytwarzaniu tych przeciwciał odgrywa grasica, czyli gruczoł położony w klatce piersiowej. Prawidłowo grasica jest obecna u dzieci, natomiast u osób dorosłych zanika. U około 60% chorych na miastenię jest ona jednak obecna (mówimy, że mają oni przetrwałą grasicę), a u 15% chorych występuje nowotwór grasicy zwany grasiczakiem.
Jak często występuje miastenia?
Miastenia występuje z częstością 7,8–20 na 100 000 osób. Częściej chorują kobiety. Pierwsze objawy zwykle pojawiają się u kobiet między 20. a 30. rż., a u mężczyzn po 60. rż. Dzieci stanowią jedynie 10% pacjentów.
Miastenia - objawy
Charakterystycznym objawem miastenii jest tak zwana męczliwość albo nużliwość mięśni. Jest to nieprawidłowe, nadmiernie szybkie męczenie się mięśni prowadzące do ich osłabienia, które ustępuje po odpoczynku.
Miastenia – pierwsze objawy
U niemal 90% pacjentów pierwsze objawy dotyczą mięśni powiek i mięśni poruszających gałkami ocznymi. Powoduje to opadanie powiek lub podwójne widzenie, które zwykle występuje wieczorem lub po wysiłku fizycznym. Co ważne, u wielu osób objawy te są jedynymi objawami choroby i miastenia nie rozwija się dalej i nie obejmuje innych mięśni. Jest to tzw. miastenia oczna. U pozostałych pacjentów w ciągu 2 lat dochodzi do uogólnienia choroby, czyli miastenia obejmuje inne mięśnie (m.in. zaburzenia mowy i połykania oraz osłabienie mięśni twarzy i kończyn). W zaawansowanych stadiach miastenii obserwuje się osłabienie mięśni odpowiadających za oddychanie – wówczas chorzy odczuwają duszność.
Objawy miastenii - zajęcie różnych grup mięśni
W przebiegu miastenii zajęte mogą być różne grupy mięśni. Najczęściej zajęte są:
- mięśnie poruszające gałkami ocznymi i mięśnie powiek, co powoduje opadanie powiek lub podwójne widzenie
- mięśnie twarzy, gardła i krtani, co skutkuje niewyraźną lub ściszoną mową, trudnościami z gryzieniem, żuciem i połykaniem pokarmów
- mięśnie rąk i nóg, co pociąga za sobą trudności z dłuższym utrzymaniem rąk w górze, a w konsekwencji na przykład z myciem czy czesaniem włosów, z chodzeniem, wchodzeniem po schodach, bieganiem.
Zwykle na początku wykonywania danej czynności osłabienie mięśni jest niewielkie i narasta stopniowo w miarę jej wykonywania. Na przykład podczas jedzenia stosunkowo łatwo jest połknąć pierwsze kęsy, a kolejne coraz trudniej. Dla miastenii typowa jest zmienność objawów – są one bardziej nasilone wieczorem niż rano, ponieważ osłabienie zmniejsza się lub ustępuje po wypoczynku. W przebiegu miastenii może niekiedy dochodzić także do osłabienia mięśni oddechowych, co bywa powodem duszności i może prowadzić do niewydolności oddechowej.
Co robić w przypadku wystąpienia miastenii?
W przypadku zaobserwowania u siebie opisanych objawów, należy się zgłosić do lekarza rodzinnego, który w razie potrzeby skieruje pacjenta do specjalisty neurologa. Należy to zrobić do kilku tygodni od wystąpienia objawów. Bardzo rzadko pierwsze objawy miastenii są tak nasilone, że zagrażają życiu chorego. Ma to miejsce w razie wystąpienia zaburzeń oddechowych i nasilonych zaburzeń połykania. Wtedy należy się zgłosić do lekarza w trybie pilnym.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie?
Najważniejszy dla ustalenia rozpoznania jest obraz kliniczny, to znaczy objawy podawane przez chorego oraz stwierdzane przez lekarza w trakcie badania. Najpierw lekarz zbierze dokładny wywiad dotyczący objawów, ich przebiegu, chorób towarzyszących, a następnie zbada pacjenta. Badanie chorego z miastenią obejmuje obserwację chorego, ocenę jego siły mięśniowej oraz ocenę męczliwości mięśni podczas wysiłku. W tym celu lekarz prosi chorego na przykład o wielokrotne otwieranie i zamykanie oczu lub czytanie na głos. Następnie lekarz zleci badania dodatkowe, które są pomocne w potwierdzeniu miastenii. Należą do nich EMG (elektromiografia, a konkretnie tzw. elektrofizjologiczna próba miasteniczna, a w przypadkach, gdy nie daje ona jednoznacznej odpowiedzi, tak zwana elektromiografia pojedynczego włókna mięśniowego) oraz badanie na obecność przeciwciał przeciw receptorom acetylocholiny w krwi chorego. Ponadto u wszystkich chorych wykonuje się tomografię komputerową (lub rezonans magnetyczny) klatki piersiowej, aby ocenić obecność przetrwałej grasicy lub grasiczaka.
Miastenia - leczenie
Lekami, które stosuje się w leczeniu miastenii są inhibitory acetylocholinoesterazy, do których należy pirydostygmina, która jest stosowana jako leczenie początkowe u większości osób chorych na miastenię. U około połowy chorych leki te prowadzą do opanowania objawów choroby tak, że pacjent może prowadzić normalny tryb życia. Jeżeli sama pirydostygmina nie jest wystarczająca do uzyskania całkowitej remisji objawów lub stanu, w którym nie ograniczają one funkcjonowania chorego (tzw. stanu minimalnych objawów), to lekarz zaleci dołączenie glikokortykosteroidów lub leków immunosupresyjnych albo połączenie tych leków. Jeżeli u danego pacjenta istnieją przeciwwskazania do stosowania glikokortykosteroidów, to lekarz zaleci niesteroidowy lek immunosupresyjny. Czasem zastosowanie takich leków jest też konieczne u osób, które przyjmują glkokortykosteroidy. Te niesteroidowe leki immunosupresyjne to azatiopryna, cyklosporyna, mykofenolan mofetylu i takrolimus.
Wszystkie te leki są stosowane w dawkach dobieranych dla pacjenta, często przez kilka miesięcy lub lat. Należy pamiętać, że leki mogą powodować działania niepożądane, dlatego decyzję o rozpoczęciu farmakoterapii podejmuje się indywidualnie u każdego pacjenta.
W rzadkich przypadkach, kiedy takie leczenie nie jest wystarczające, konieczne może być dożylne podanie immunoglobulin lub powtarzane zabiegi plazmaferezy (filtrowanie krwi i usuwanie z nich niechcianych elementów) oraz leczenie cyklofosfamidem, rytuksymabem lub ekulizumabem.
Leczenie miastenii – usunięcie grasicy
U niektórych chorych wykonuje się operację usunięcia grasicy, czyli tymektomię. Dotyczy to pacjentów, u których podejrzewa się grasiczaka. Tymektomię rozważa się również oraz u chorych na miastenię uogólnioną z przeciwciałami przeciwko receptorowi acetylocholiny (anty-AChR), w wieku 18–50 lat, na wczesnym etapie choroby, aby uzyskać poprawę i zminimalizować potrzebę leczenia immunosupresyjnego, a także u tych chorych na miastenię uogólnioną z przeciwciałami anty-AChR, u których nie było dostatecznej odpowiedzi na początkowo zastosowane leczenie immunosupresyjne lub wystąpiły istotne działania niepożądane tego leczenia. Tymektomię można też rozważyć u chorych na miastenię uogólnioną bez przeciwciał anty-AChR w przypadku braku odpowiedzi na leczenie immunosupresyjne lub w celu zminimalizowania działań niepożądanych tego leczenia.
Tymektomia może też być korzystna dla osób chorych na miastenię oczną. U pacjentów z objawami ocznymi utrudniającymi codzienne funkcjonowanie i nieodpowiadającymi na leki hamujące cholinoesterazę zaleca się leczenie immunosupresyjne – w pierwszej kolejności glikokortykosteroidy. U chorych na miastenię oczną z przeciwciałami anty-AChR, którzy nie chcą lub nie mogą stosować immunosupresji lub też nie osiągają poprawy mimo leczenia immunosupresyjnego, także można rozważyć tymektomię.
U ponad połowy chorych objawy choroby ustępują do 5 lat po takim zabiegu.
Przełom miasteniczny
W sytuacji kiedy objawy miastenii są tak nasilone, że zagrażają życiu chorego (tzn. kiedy występują zaburzenia oddechowe i nasilone zaburzenia połykania – taki stan nazywamy przełomem miastenicznym) konieczne jest leczenie szpitalne. Są dwa sposoby opanowania ciężkich objawów miastenii: plazmafereza, czyli zabieg polegający na wymianie osocza krwi, w celu „wypłukania” krążących przeciwciał, oraz podawanie dożylne preparatów immunoglobulin.
W leczeniu miastenii ważne jest także leczenie współistniejących chorób autoimmunologicznych oraz zakażeń, które mogą nasilać objawy miastenii. Należy także unikać nadmiernego wysiłku fizycznego i często odpoczywać. Ważne jest, aby chorzy na miastenię informowali o swojej chorobie lekarzy innych specjalności, na przykład przed planowanym zabiegiem operacyjnym, gdyż niektóre leki i środki znieczulające ogólnie są przeciwwskazane w tej chorobie.
Przełom cholinergiczny
Poza przełomem miastenicznym, istnieje jeszcze drugie groźne powikłanie miastenii: przełom cholinergiczny. Spowodowany jest on przedawkowaniem leków. Wtedy także występuje osłabienie mięśni (w tym mięśni oddechowych i związanych z połykaniem), a ponadto skurcze i drżenie mięśni, ślinotok, nadmierne pocenie, pogorszenie ostrości wzroku, lęk, bóle brzucha, biegunka. Taki stan również wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej.
Czy jest możliwe całkowite wyleczenie miastenii?
Tak, u niektórych osób może ustąpić. Dotyczy to aż 30–50% osób, u których udaje się osiągnąć remisję definiowaną jako stan „bez objawów, bez leków”. Przebieg choroby jest zmienny – występują okresy znacznej poprawy lub nawet całkowitego ustąpienia objawów, kiedy chorzy prowadzą normalny tryb życia i okresy zaostrzeń, czyli nawrotu objawów. Nawrót choroby najczęściej jest spowodowany przez infekcje, zmiany hormonalne lub stres.
