Profilaktyka zdrowotna przed wyjazdem do krajów tropikalnych

Jakie działania składają się na profilaktykę zdrowotną przed wyjazdem do krajów tropikalnych?

Fot. pixabay.com

Profilaktyka zdrowotna przed wyjazdem do krajów tropikalnych polega na wykonaniu szczepień ochronnych oraz chemioprofilaktyce malarii, którą należy rozpocząć jeszcze przed wjazdem na teren malaryczny. Poważne problemy zdrowotne oraz skrajny wiek mogą stanowić przeciwwskazania do wyjazdu do krajów tropikalnych (np. niemowlęta, osoby w podeszłym wieku). Osoba przewlekle chora powinna przed wyjazdem koniecznie zasięgnąć porady zarówno swojego lekarza prowadzącego, jak i lekarza specjalizującego się w medycynie podróży. Przykładowo, czasami może być konieczna modyfikacja stosowanego przewlekle leczenia, tak by uniknąć niekorzystnych oddziaływań z lekami stosowanymi w profilaktyce malarii czy odczynów fototoksycznych podczas ekspozycji na tropikalne słońce.

Ważnym elementem przygotowania do podróży jest ocena stanu zdrowia, w tym wykrycie problemów zdrowotnych, które mogłaby się zaostrzyć w czasie podróży, jak też uzyskanie dostępu do pomocy medycznej, która może być potrzebna w trakcie podróży lub w czasie pobytu w miejscu docelowym. W przypadku osób przewlekle chorych tym celom służy pisemna, najlepiej przygotowana w języku angielskim, informacja o chorobie, uzyskana od lekarza leczącego oraz wykupienie ubezpieczenia pokrywającego ewentualne koszty leczenia i transportu do Polski w razie zachorowania, jak też ustalenia danych kontaktowych placówek opieki zdrowotnej i kompetentnych lekarzy.

Na czym polega profilaktyka z pomocą szczepień ochronnych?

Szczepienia ochronne znacznie zmniejszają ryzyko zachorowania na groźne choroby zakaźne, które znacznie częściej występują w krajach tropikalnych niż w Polsce. Szczepienia ochronne są nie tylko skuteczne, ale też bardzo praktyczne: przeprowadzone przed wyjazdem nie wymagają jakichkolwiek późniejszych działań ze strony osób podróżujących. Generalnie, szczepienia ochronne przed podróżą polegają na uzupełnieniu i uaktualnieniu szczepień obowiązkowych w Polsce (niektóre szczepienia wykonane w dzieciństwie wymagają dawek przypominających w wieku dorosłym, np. tężec i błonica) oraz przyjęciu szczepionek bezpośrednio związanych z zagrożeniami towarzyszącymi podróży, w tym obowiązkowych przed wjazdem do niektórych krajów - jak na przykład szczepienia przeciw żółtej gorączce czy meningokokom. Osoby obciążone indywidualnymi czynnikami ryzyka, które sprzyjają zachorowaniu, takimi jak na przykład starszy wiek, choroby przewlekłe (np. cukrzyca, POChP, choroba wieńcowa, choroba nowotworowa, czy niedobory odporności - np. zakażenie HIV, brak śledziony, immunosupresja wywołana przyjmowaniem leków np. glikokortykoidów chemioterapią, radioterapią oraz leczeniem biologicznym chorób stawów) wymagają przed podróżą indywidualnie dobranych, rozszerzonych szczepień ochronnych.

Jakie szczepienia obowiązkowe w Polsce należy uzupełnić przed wyjazdem do krajów tropikalnych?

Wszystkie osoby podróżujące, bez względu na stan zdrowia i miejsce zamieszkania, powinny zostać skutecznie uodpornione przeciw tężcowi, błonicy, polio i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Ponieważ z czasem odporność poszczepienna może zanikać, osoby dorosłe zaszczepione w dzieciństwie wymagają co 10 lat podania pojedynczych dawek przypominających szczepionki przeciwko tężcowi i błonicy. Wyjazd jest dobrą okazją do uaktualnienia szczepień ochronnych, które są potrzebne zarówno w kraju, jak i za granicą. Osoby wyjeżdżające do krajów o niskich standardach higienicznych, które w dzieciństwie były szczepione przeciwko polio, powinny otrzymać przynajmniej jedną dawkę przypominają szczepionki przeciwko polio.

Jakie szczepienia ochronne są zalecane przed wyjazdami do tropiku?

Do najczęściej stosowanych szczepionek przed wyjazdem do krajów tropikalnych należą szczepionka przeciw żółtej gorączce (dawniej określanej jako żółta febra), jedyne obowiązkowe szczepienie przed wjazdem do niektórych krajów, oraz szczepienia przeciwko chorobom zakaźnym przenoszonym drogą fekalno-oralną, które występują znacznie częściej w krajach o złych warunkach sanitarnych: wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, cholerze oraz durowi brzusznemu. Osoby narażone na kontakt ze zwierzętami powinny się zaszczepić przeciwko wściekliźnie, a przebywające w strefie endemicznej japońskiego zapalenia mózgu (np. Indie, Papua Nowa Gwinea i Malezja) lub meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis belt np. Gambia, Senegal, Nigeria, Niger, Uganda, Sudan, Ghana, Kamerun, Republika Środkowoafrykańska) - przeciwko tym chorobom. Osoby po 60. roku życia oraz osoby z przewlekłymi chorobami na przykład układu oddechowego mogą odnieść duże korzyści ze szczepień przeciw grypie oraz pneumokokom, głównym czynnikom sprawczym zapalenia płuc. Szczepionki przeciwko grypie oraz przeciwko pneumokokom są ogólnie zalecane wszystkim osobom po 65. roku życia oraz dorosłym w wieku poniżej 65 lat, z przewlekłymi problemami zdrowotnymi, które sprzyjają zakażeniom pneumokokowym. Należą do nich: anatomiczny i czynnościowy brak śledziony, cukrzyca typu 1 i typu 2, choroby serca, przebyty udar mózgu, zakażenie HIV, przewlekłe choroby wątroby, przewlekłe choroby płuc (w tym astma), przewlekłe choroby nerek oraz upośledzona odporność.

Cholera

Cholera jest ostrą, bardzo groźną chorobą zakaźną przewodu pokarmowego, wywołaną przez Gram-ujemną bakterię Vibrio cholerae (przecinkowiec cholery). Należy do chorób szczególnie niebezpiecznych dla podróżujących, gdyż nieleczona może w ciągu zaledwie kilkunastu godzin doprowadzić do śmierci. Do zakażenia dochodzi zwykle przez spożycie zanieczyszczonej, nieprzegotowanej wody lub żywności (np. owoców morza). Cholera stanowi ogólnoświatowy problem. Rocznie zgłaszanych jest 3-5 milionów zachorowań oraz 100 000-120 000 zgonów i są to dane niedoszacowane. Za cholerę odpowiedzialne są obecnie dwa serotypy przecinkowca cholery (O1 i O139) wytwarzające toksynę. Cały czas trwa VII pandemia cholery, która rozpoczęła się w 1961 roku i jest wywołana przez serotyp O1, biotyp El Tor. Dwie największe epidemie ostatnich lat miały miejsce w Zimbabwe (2009 rok, 98 tysięcy zachorowań) i na Haiti (2010 rok, 209 tysięcy zachorowań, 4 tysiące zgonów). Skuteczną formą profilaktyki jest doustna szczepionka inaktywowana. Pełen cykl szczepień należy ukończyć przynajmniej 1 tydzień przed planowanym wyjazdem. Badania wykazały, że swoiste przeciwciała indukowane szczepionką przeciw cholerze neutralizują krzyżowo również enterotoksyczne szczepy Escherichia coli (ETEC), najczęstszy czynnik etiologiczny biegunek podróżnych. W Polsce jest dostępna (na zasadach importu docelowego) inaktywowana, doustna szczepionka przeciw cholerze DUKORAL®, która zawiera inaktywowane temperaturą lub formaldehydem bakterie Vibrio cholerae różnych szczepów oraz rekombinowaną podjednostkę toksyny B cholery.

Dur brzuszny

Dur brzuszny (tyfus, gorączka jelitowa) jest ostrą, ogólnoustrojową chorobą zakaźną wywoływaną przez bakterię - pałeczkę duru brzusznego (Salmonella typhi), która przenosi się drogą pokarmową. Bakteria wytwarza endotoksynę, która jest odpowiedzialna za większość objawów chorobowych. Dur brzuszny występuje na całym świecie, jednak w krajach rozwiniętych zachorowania są bardzo rzadkie, natomiast w krajach o złych warunkach higienicznych choroba występuje endemicznie. Dur brzuszny szerzy się drogą fekalno-oralną przez skażone odchodami chorych i nosicieli wodę, produkty spożywcze, szczególnie mleko, a także pośrednio - przez owady, zwłaszcza muchy.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A 

Wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A), czyli popularna „żółtaczka pokarmowa”, jest (poza grypą) najczęściej występującą wśród podróżujących chorobą zakaźną, której można skutecznie zapobiec za pomocą szczepień ochronnych. Czynnikiem etiologicznym choroby jest wirus (hepatitis A virus - HAV). Rezerwuarem patogenu jest człowiek. Do zakażenia dochodzi zazwyczaj drogą pokarmową, przez spożycie zanieczyszczonej wody lub żywności.

Grypa

Grypa, ostra, wysoce zaraźliwa choroba zakaźna układu oddechowego, która wywołuje okresowe epidemie w krajach o klimacie umiarkowanym, całorocznie występuje w tropikach. Zachorowania dotyczą ludzi w każdym wieku. Objawy grypy przybierają postać od łagodnego zakażenia przeziębieniowego, które przebiega z umiarkowaną gorączką, przez ostrą chorobę gorączkową z zajęciem dróg oddechowych, do zespołu ostrej niewydolności oddechowej, który może prowadzić do śmierci. Grypa może skutkować rozwojem poważnych powikłań, takich jak: zapalenie płuc, zaostrzenie wcześniej występujących chorób przewlekłych, szczególnie układu oddechowego (astma, POChP), krążenia (choroba wieńcowa) i chorób metabolicznych (cukrzyca), rzadziej zapalenia mięśnia sercowego, drgawek gorączkowych u dzieci, wreszcie zapalenia mięśni z mioglobinurią (ciemny mocz). Grypa jest szczególnie groźna dla kobiet w ciąży, osób starszych, przewlekle chorych, osób z upośledzoną odpornością (np. pacjenci otrzymujący glikokortykosteroidy, po leczeniu nowotworów za pomocą napromieniania lub chemioterapii, otrzymujący leki biologiczne z powodu chorób reumatycznych) oraz dla niemowląt. W Polsce dostępne są szczepionki inaktywowane (zabite) przeciw grypie, zawierające antygeny trzech szczepów wirusów grypy (dwóch typu A i jednego typu B).

Wścieklizna

Przedekspozycyjne szczepienia przeciwko wściekliźnie powinno się koniecznie zastosować u osób narażonych zawodowo (np. weterynarze, myśliwi, pracownicy ZOO, grotołazi), jak też osób podróżujących na obszary częstego występowania wścieklizny, szczególnie do Indii. Ryzyko zachorowania osoby szczepionej jest bardzo małe, jednak ze względu na śmiertelny charakter wścieklizny, jeżeli osoba szczepiona zostanie narażona na zakażenie, to otrzyma dwie dawki przypominające szczepionki (podawane w 0. i 3. dniu po narażeniu), natomiast uniknie kolejnych 3 dawek szczepionki oraz podania kosztownej i, co ważniejsze, trudno dostępnej immunoglobuliny, która powinna być zastosowana możliwie szybko po narażeniu. W Indiach, gdzie notuje się największą liczbę przypadków wścieklizny, immunoglobulinę przeciwko wściekliźnie można dostać tylko w największych miastach.

Japońskie zapalenie mózgu

Japońskie zapalenie mózgu (Japanese encephalitis) jest najczęstszym wirusowym zapaleniem mózgu na Dalekim Wschodzie. Corocznie notuje się 30 000-50 000 nowych zachorowań. Choroba jest wywoływana przez arbowirusy z rodziny Flaviviridae i przenoszona przez ukłucia komarów z rodzaju Culex i Aedes. Rezerwuarem choroby są ptaki brodzące żyjące na terenach podmokłych oraz trzoda chlewna. Japońskie zapalenie mózgu występuje na Dalekim Wschodzie, w Azji Południowo-Wschodniej, w Indiach, na Sri Lance, w Pakistanie, Nepalu oraz Papui Nowej Gwinei. U około 1% zakażonych obserwuje się ciężką postać choroby, przebiegającą z zapaleniem mózgu, zaburzeniami świadomości i objawami ogniskowymi - jak deficyty neurologiczne i niedowłady. Ponieważ zakażenia są bardzo częste, japońskie zapalenie mózgu jest najczęstszym zapaleniem mózgu w rejonie występowania. Śmiertelność w przypadku tej choroby sięga 30%. Trwałymi następstwami mogą być: padaczka, niedowłady, ataksja, parkinsonizm, osłabienie siły mięśniowej i zaburzenia psychiczne.

Jakie szczepienia niestosowane rutynowo w Polsce mogą być wymagane do przekroczenia granicy niektórych krajów?

Do tej kategorii szczepień ochronnych należy szczepienie przeciwko żółtej gorączce (do przekroczenia granic wielu państw konieczny jest Międzynarodowy Certyfikat Szczepień, zgodny z wzorem WHO, czyli tak zwana „żółta książeczka” (wykaz krajów, w których konieczne jest szczepienie przeciw żółtej gorączce, jest dostępny na stronie internetowej WHO) oraz szczepienie przeciw meningokokom (serogrup A, C, W135, Y) wymagane przy pielgrzymce do Mekki (hadżdż). Szczepienie przeciwko żółtej gorączce i wydawanie certyfikatów przeprowadzają wybrane punkty szczepień w Polsce. Aktualna lista punktów jest dostępna na stronach Państwowej Inspekcji Sanitarnej.

Żółta gorączka

Żółta gorączka to tropikalna choroba zakaźna wywoływana przez wirus z rodziny Flaviviridae. Choroba może przebiegać pod różnymi postaciami klinicznymi - od łagodnych objawów, po ciężką chorobę, która przebiega z żółtaczką i zaburzeniami krzepnięcia i często kończy się śmiercią. Wyróżnia się dwie postaci żółtej gorączki: miejską, w której rezerwuarem patogenów jest człowiek, a wektorem komar Aedes aegypti, oraz klasyczną postać leśną, w której rezerwuarem wirusów są małpy, a wektorami komary z rodzaju Haemagogus, Sabethes oraz Aedes. Żółta gorączka występuje w strefie tropikalnej i subtropikalnej Afryki Subsaharyjskiej oraz Ameryki Środkowej i Południowej. Najskuteczniejsze zapobieganie żółtej gorączce polega na szczepieniach ochronnych. Jednorazowa dawka uodparnia na okres 10 lat. W Polsce dostępna jest szczepionka przeciwko żółtej gorączce, która zawiera żywy, atenuowany (osłabiony) wirus żółtej gorączki.

Zakażenia meningokokowe

Meningokoki są Gram-ujemnymi bakteriami odpowiedzialnymi za wystąpienie ciężkich uogólnionych zakażeń inwazyjnych: posocznicy (sepsy) oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Dzielimy je na 13 grup serologicznych. Dla najważniejszych 5 grup (A, B, C, Y, W135) opracowano szczepionki. Co roku na świecie występuje około 500 000 przypadków choroby meningokokowej i ponad 50 000 zgonów z jej powodu. Częstość występowania choroby meningokokowej oraz rodzaj serotypów odpowiedzialnych za zachorowania są bardzo zróżnicowane. Sporadyczne przypadki zachorowań występują na całym świecie u osób w każdym wieku, jednak najczęściej u dzieci w pierwszych latach życia. Drugi szczyt zachorowań dotyczy młodzieży i młodych dorosłych. Lokalne ogniska zachorowań występują najczęściej w jednorodnych społecznościach, takich jak studenci w akademikach czy wojskowi w koszarach. Do czynników sprzyjających rozwojowi choroby należą: upośledzona odporność, zwłaszcza niedobór składników dopełniacza, czynnościowy i anatomiczny brak śledziony. W Europie, w tym w Polsce, choroba jest rzadka (około 1,1/100 000 mieszkańców) i wywoływana przez grupy serologiczne B i C, natomiast w Afryce regularnie występują duże epidemie wywołane przez serogrupy: A i W-135. W czasie epidemii zapadalność może sięgać 1% populacji (1000/100 000). W Afryce Subsaharyjskiej zlokalizowany jest tak zwany pas meningokokowy (meningitis belt). Jest to strefa, która rozciąga się przez cały kontynent: od Senegalu do Etiopii, gdzie występuje największe ryzyko ciężkich zakażeń meningokokowych. W rejonie tym corocznie występują liczne zachorowania, które rozpoczynają się w porze suchej (od listopada do czerwca) i kończą wraz z nadejściem pory deszczowej. Główną przyczyną są meningokoki serogrupy A. Szczepienia ochronne zapewniają odporność swoistą dla grupy serologicznej, czyli chronią tylko przeciwko tym serogrupom meningokoków, które są obecne w składzie szczepionki. W Polsce dostępne są szczepionki przeciwko serogrupom A, C, W135 oraz Y oraz przeciwko serogrupie B.

Na czym polega chemioprofilaktyka malarii?

Profilaktyka farmakologiczna za pomocą syntetycznych leków przeciwdrobnoustrojowych (w skrócie chemioprofilaktyka) polega na zapobiegawczym stosowaniu leków przeciwmalarycznych. Chemioprofilaktyka malarii obejmuje stosowanie niewielkich dawek leków przeciwmalarycznych przez osobę podróżującą w czasie całego pobytu w strefie malarycznej, co powstrzymuje rozmnażanie i rozwój zarodźców zimnicy w organizmie człowieka w razie ukłucia przez zarażonego komara. Chemioprofilaktykę malarii należy rozpocząć jeszcze przed wjazdem w strefę malaryczną, tak by od pierwszych chwil pobytu w zagrożonej strefie lek osiągnął odpowiednie ochronne stężenie we krwi. Właściwa chemioprofilaktyka nie jest w 100% skuteczna, jednak minimalizuje ryzyko ciężkiego przebiegu malarii i śmierci z jej powodu, dlatego powinna być bezwzględnie stosowana na terenach dużego ryzyka zachorowania. Aktualne zalecenia CDC dotyczące stosowania chemioprofilaktyki malarii dostępne są na stronie CDC.

Co to jest malaria, choroba przeciwko której stosowana jest chemioprofilaktyka?

Malaria czyli zimnica jest najczęstszą chorobą pasożytniczą w tropiku i główną przyczyną zgonów z powodu chorób zakaźnych wśród podróżujących. Malaria występuje na prawie całym obszarze tropików. Przenoszą ją samice komarów widliszków (rodzaj Anopheles), które bytują w rejonach malarycznych do wysokości 2000-2200 m n.p.m. Do zarażenia na większych wysokościach może wyjątkowo dochodzić w niektórych rejonach Afganistanu, Boliwii, Etiopii i Pakistanu. Komary widliszki występują na terenach, gdzie temperatura rzadko spada poniżej 16 stopni Celsjusza, gdyż wówczas dochodzi do zatrzymania ich cyklu rozwojowego. Najlepiej rozwijają się w wilgotnym klimacie tropikalnym, ponieważ do rozmnażania wymagają niewielkich zbiorników wodnych, gdzie samice składają jaja i z których rozwijają się larwy przeobrażające się następnie w osobniki dorosłe. W rejonach endemicznych malarii żyje prawie połowa ludności świata. Każdego roku na malarię choruje od 300 do 500 milionów osób, z czego 2-3 miliony umiera, w tym 1 milion dzieci poniżej 5. roku życia. Około 30 tysięcy zachorowań rocznie dotyczy turystów, w tym 10 tysięcy jest przywlekanych do krajów rozwiniętych, głównie z Afryki Subsaharyjskiej i Azji Południowo-Wschodniej. Malarię wywołuje u ludzi pięć gatunków pierwotniaków: Plasmodium falciparum (zarodziec sierpowaty), który wywołuje malarię tropikalną, Plasmodium vivax (zarodziec ruchliwy), Plasmodium malariae (zarodziec pasmowaty), Plasmodium ovale (zarodziec owalny) oraz odzwierzęcy Plasmodium knowlesi (zarodziec małpi). Do zachorowania na malarię dochodzi przez ukąszenie przez zarażone zarodźcem samice komarów, sporadycznie przez przetoczenie zarażonej krwi lub drogą matczyno-płodową. Zarodźce malarii pasożytują w krwinkach czerwonych oraz wątrobie. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi malarii są Plasmodium falciparum i Plamodium vivax (80-95%). Zachorowania wywołane przez zarodziec małpi występują w Azji Południowo-Wschodniej. W Polsce z powodu malarii leczonych jest kilkadziesiąt osób rocznie. Wśród polskich turystów dominują zarażenia Plasmodium falciparum, które mogą się charakteryzować ciężkim i powikłanym przebiegiem, w tym malarią mózgową. Większość zgonów z powodu malarii wśród Polaków była związana z niewłaściwą chemioprofilaktyką malarii (zły wybór leku dokonany samodzielnie) lub zupełnym jej niestosowaniem oraz ze zbyt późnym rozpoznaniem malarii po powrocie do Polski.

Jakie jest ryzyko zarażenia malarią?

Zapadalność na malarię jest bardzo zróżnicowana, od poniżej 10 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców rocznie (np. w Chinach, Algierii i Meksyku), do ponad 25 000 na 100 tysięcy mieszkańców w krajach Afryki zachodniej (np. w Gabonie). Wysoka zapadalność występuje ponadto w Azji Południowo-Wschodniej, Jemenie, Madagaskarze oraz niektórych wyspach Oceanii (np. Papui Nowej Gwinei). Indywidualne ryzyko zachorowania na malarię osoby podróżującej zależy od lokalnej zapadalności, narażenia na ukąszenia komarów, które są wektorami choroby oraz stosowanych środków profilaktycznych, w tym chemioprofilaktyki. Właściwe jest podejście kompleksowe, które ponadto polega na pozostawaniu w pomieszczeniach zamkniętych w okresach największej aktywności komarów i unikaniu przebywania w terenie otwartym od zmierzchu do świtu, noszeniu właściwego ubrania (spodni z długimi nogawkami i koszuli z długimi rękawami), stosowaniu repelentów, spaniu w łóżkach z moskitierami lub w zamkniętych pomieszczeniach klimatyzowanych z siatkami na oknach i na kratkach wentylacyjnych.

Ryc. 1 Ryzyko malarii (według Wikimedia Commons)

W jaki sposób dobiera się chemioprofilaktykę malarii?

Wybór chemioprofilaktyki uwzględnia liczne czynniki, takie jak: ryzyko zarażenia malarią, trasę, cel i czas trwania pobytu w strefie malarycznej, lokalną lekooporność zarodźców malarii, wiek i stan zdrowia osoby podróżującej, w tym interakcje z pozostałymi przyjmowanymi lekami.

Wybór chemioprofilaktyki malarii uwzględniać jest uzależniony od:

• rejonu docelowego podróży (Czy teren jest zagrożony malarią? Jakie jest ryzyko zarażenia? Wysokość nad poziomem morza. Na jakie leki wrażliwe są zarodźce malarii w tej części świata?),
• charakteru podróży i planowanej aktywności (Czy można stosować bezpiecznie określony lek przeciwmalaryczny podczas planowanych w czasie podróży aktywności, np. nurkowania, opalania, jazdy samochodem? Planowane wyjazdy i wycieczki),
• warunków zakwaterowania,
• wieku i płci (Czy kobieta jest w ciąży lub karmi piersią?),
• stanu zdrowia, chorób towarzyszących i przyjmowanych leków (Czy można bezpiecznie stosować dany lek przeciwmalaryczny u osoby podróżującej? Czy można go łączyć z przyjmowanymi lekami?),
• alergii i nadwrażliwości na leki przeciwmalaryczne (Czy osoba podróżująca jest uczulona na leki przeciwmalaryczne? Czy je dobrze toleruje?).

Rodzaj profilaktyki przeciwmalarycznej dobiera się w zależności od stopnia zagrożenia. Jeżeli ryzyko jest małe, co umownie określa się jako I stopień zagrożenia, wystarcza stosowanie środków ochrony osobistej przed komarami: repelentów i moskitier. Na terenach występowania wyłącznie Plasmodium vivax i Plasmodium falciparum wrażliwych na chlorochinę zalecana profilaktyka polega na stosowaniu repelentów, moskitier oraz przyjmowaniu chlorochiny. Przy podwyższonym ryzyku transmisji Plasmodium vivax oraz Plasmodium falciparum opornych na chlorochinę (np. teren Nepalu, Sri Lanki, Tadżykistanu i niektóre rejony Kolumbii i Indii) wskazane jest stosowanie środków ochrony osobistej czyli repelentów i moskitier oraz chemioprofilaktyka za pomocą chlorochiny z proguanilem, atowakwonu z proguanilem, doksycykliny lub meflochiny. Na obszarach o wysokim ryzyku zarażenia, gdzie występuje oporność na leki przeciwmalaryczne, konieczne jest stosowanie środków ochrony osobistej (repelenty, moskitiery) oraz przyjmowanie atowakwonu z proguanilem, doksycykliny lub meflochiny. Wybór leku zależy od lokalnej lekooporności zarodźców. Jeżeli osoba podróżująca będzie przebywać na terenach gdzie występuje oporność na leki przeciwmalaryczne, ale gdzie ryzyko zarażenia jest małe, możliwa jest profilaktyka polegająca na stosowaniu środków ochrony osobistej oraz samoleczeniu w razie wystąpienia objawów sugerujących malarię, co określa się jako SBET (ang. stand-by emergency treatment - czyli samoleczenie awaryjne lub terapia kieszeniowa). Aby ułatwić dobór chemioprofilaktyki malarii, świat podzielono na strefy (patrz mapa). Interaktywna mapa chemioprofilaktyki malarii jest dostępna na stronach CDC oraz portalu Wojskowego Instytutu Medycznego.

Jakie leki stosuje się w chemioprofilaktyce malarii?

Atowakwon/proguanil

Stanowi dogodną chemioprofilaktykę dla wyjeżdżających w ostatniej chwili, ponieważ przyjmowanie leku rozpoczyna się 1-2 dni przed wyjazdem do obszaru malarycznego. Wymaga codziennego przyjmowania. Jest też dobrym wyborem w przypadku krótszych wyjazdów, gdyż po powrocie wymaga stosowania jedynie przez 7 dni. Atowakwon z proguanilem jest bardzo dobrze tolerowany, działania niepożądane występują rzadko. Podczas przyjmowania leku można spożywać alkohol, ponadto jego stosowanie nie upośledza orientacji (np. można stosować w czasie nurkowania). W niektórych krajach dostępne są wygodne postaci pediatryczne (tabletki dla dzieci). Atowakwon z proguanilem nie może być stosowany przez kobiety w ciąży, w czasie karmienia piersią oraz u dzieci o masie ciała poniżej 5 kg. Nie mogą go stosować osoby z ciężką niewydolnością nerek. Lek jest dostępny w Polsce. Dawkowanie: Dorośli - 1 tabletka raz dziennie, dzień przed wyjazdem w strefę malaryczną, podczas całego pobytu w strefie malarycznej i 7 dni po jej opuszczeniu. Lek należy przyjmować o tej samej porze dnia, z jedzeniem lub produktami mlecznymi.

Chlorochina

Zalecana przy wyjazdach do strefy A. Przyjmowana raz w tygodniu, dlatego dogodna w czasie długich podróży, aczkolwiek niektóre osoby mogą zapominać o lekach przyjmowanych raz w tygodniu. W przypadku krótkich wyjazdów lek nie jest polecany, gdyż wymaga przyjmowania przez 4 tygodnie po powrocie. Osoby, które przyjmują hydroksychlorochinę z powodu przewlekłych chorób reumatycznych, realizują w ten sposób chemioprofilaktykę malarii i nie muszą brać dodatkowych leków, o ile nie wyjeżdżają na tereny malarii opornej na chlorochinę. Lek może być stosowany w każdym trymestrze ciąży, natomiast nie można go używać na terenach, gdzie występują zarodźce oporne na chlorochinę lub meflochinę. Działaniem niepożądanym chlorochiny może być zaostrzenie łuszczycy. Lek nie nadaje się dla osób podróżujących w ostatniej chwili, ponieważ jego przyjmowanie należy rozpocząć 1-2 tygodni przed podróżą. Lek jest tani i dostępny w Polsce. Dawkowanie: dorośli - 300 mg raz w tygodniu lub dwa razy po 150 mg. Dzieci - 5 mg /kg/tydzień, nie przekraczać dawki dla dorosłych. Czas stosowania profilaktyki: tydzień przed podróżą, podczas pobytu w strefie malarycznej oraz 4 tygodnie po jej opuszczeniu.

Doksycyklina

Lek wymaga codziennego przyjmowania. Stanowi dogodną profilaktykę dla wyjeżdżających w ostatniej chwili, ponieważ przyjmowanie leku rozpoczyna się 1-2 dni przed wyjazdem na obszary malaryczne. Jest to najtańsza chemioprofilaktyka malarii w Polsce. Doksycyklina jest szczególnie zalecana w Indochinach. Osoby, które przyjmują doksycyklinę z powodu trądziku, nie muszą brać dodatkowych dawek w ramach profilaktyki malarii. Doksycyklina zapobiega także kilku innym zakażeniom, w tym wywołanym przez riketsje oraz leptospirozie. Z tego powodu doksycyklina może być korzystnym wyborem dla osób podróżujących, które planują turystykę pieszą, nocowanie pod namiotem i pływanie w zbiornikach słodkowodnych. Lek nie może być stosowany przez kobiety w ciąży i dzieci poniżej 8 lat. W przypadku krótkich wyjazdów doksycyklina nie jest polecana, gdyż wymaga przyjmowania przez 4 tygodnie po powrocie. Kobiety podatne na zakażenia drożdżakowe (kandydoza) pochwy podczas zażywania antybiotyków powinny jako chemioprofilaktykę malarii stosować inne leki. Intensywna ekspozycja na promieniowanie słoneczne (opalanie) wiąże się ze na zwiększonym ryzykiem nadwrażliwości na lek i wystąpieniem fotouczuleń. Osoby ze skłonnością do dolegliwości trawiennych powinny z kolei unikać doksycykliny, ponieważ niekiedy lek wywołuje zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Dawkowanie: dorośli 100 mg raz dziennie na tydzień przed wyjazdem, przez cały okres pobytu w strefie malarycznej i przez 4 tygodnie po jej opuszczeniu.

Meflochina

Lek jest przyjmowany raz w tygodniu, dlatego stanowi dogodną chemioprofilaktykę malarii w długich podróżach. Nie należy go stosować u osób podróżujących w ostatniej chwili, ponieważ jego przyjmowanie należy rozpocząć co najmniej 2 tygodnie przed podróżą. W przypadku krótkich wyjazdów także nie jest polecany, gdyż wymaga przyjmowania przez 4 tygodnie po powrocie. Lek może być stosowany przez kobiety w ciąży, natomiast nie należy go używać na terenach występowania zarodźców odpornych na meflochinę. Unie mogą go przyjmować pacjenci z niektórymi zaburzeniami psychicznymi lub padaczką, ze względu na możliwość zaostrzenia objawów. Lek nie jest zalecany u osób z zaburzeniami przewodnictwa serca (zaburzenia rytmu). Trzeba podkreślić, że niektóre osoby nie pamiętają o lekach przyjmowanych raz w tygodniu. Lek jest dostępny w Polsce wyłącznie na zasadach importu docelowego i jest kosztowny. Dawkowanie: dorośli - 1 tabletka a 250 mg raz w tygodniu przez okres pobytu w strefie malarycznej i 4 tygodnie po jej opuszczeniu. Zaleca się przyjęcie pierwszej dawki 1-4 tygodni przed wyjazdem, w celu oceny tolerancji leku. W razie potrzeby można zastosować dawkę nasycającą: 750 mg jednorazowo lub przez 3 kolejne dni po 250 mg.

Prymachina

Jest to najbardziej skuteczny lek w zapobieganiu zarażeniom Plasmodium vivax, zatem stanowi dobry wybór dla osób podróżujących na tereny, gdzie zarażenia wywołane przez Plasmodium vivax stanowią ponad 90% przypadków malarii. Lek wymaga codziennego przyjmowania, stanowi dogodną chemioprofilaktykę dla osób wyjeżdżających w ostatniej chwili, ponieważ jego przyjmowanie rozpoczyna się 1-2 dni przed wyjazdem do obszaru malarycznego. Prymachina jest też wygodna do stosowania w przypadku krótszych wyjazdów, gdyż po powrocie wymaga podawania jedynie przez 7 dni. Nie może być stosowana przez osoby z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD). Leku nie mogą stosować kobiety w ciąży i karmiące piersią. Osoby ze skłonnością do dolegliwości trawiennych powinny unikać pry machiny.

Ryc. 2 Podział świata na strefy występowania lekooporności zarodźców malarii A, B, C (według WHO)

Strefa A. Dominującym zarodźcem jest Plasmodium vivax natomiast Plasmodium falciparum nie występuje lub występują szczepy wrażliwe na chlorochinę. Do strefy A należą: Karaiby, Ameryka Środkowa i część Bliskiego Wschodu. Zagrożenie malarią jest tutaj niewielkie i najczęściej sezonowe.
Strefa B. W strefie występują szczepy zarówno Plasmodium vivax jak też Plasmodium falciparum oporne na chlorochinę. Do strefy B należy między innymi subkontynent Indyjski. Zagrożenie malarią jest umiarkowane.
Strefa C. Dominuje Plasmodium falciparum, który jest oporny na chlorochinę, a zagrożenie malarią jest najczęściej duże. Do strefy należą: Afryka Subsaharyjska, część Ameryki Południowej (dorzecze Amazonki i Orinoko), Azja Południowo-Wschodnia oraz Oceania.

Na podstawie występowania lekooporności oraz ryzyka zakażenia opracowano praktyczny podział na 4 stopnie zagrożenia malarią przedstawiony w poniższej tabeli: (na podstawie Zakładu Epidemiologii i Medycyny Tropikalnej WIM ).

Co to jest samoleczenie awaryjne („terapia kieszeniowa”, SBET)?

Na terenach o małym ryzyku zarażenia malarią chemioprofilaktyka może polegać na stosowaniu samoleczenia awaryjnego (ang. stand-by emergency treatment - SBET) zwanego też „terapią kieszeniową”. Samoleczenie awaryjne polega na tym, że osoba podróżująca ma przy sobie leki przeciwmalaryczne i zostaje przed wyjazdem poinformowana, by w razie wystąpienia gorączki bez jasnej przyczyny, zgłosić się do miejscowego lekarza, a w razie braku takiej możliwości niezwłocznie rozpocząć przyjmowanie leków w dawkach stosowanych w leczeniu malarii. Samoleczenie awaryjne może zostać zaproponowane pracownikom, którzy wyjeżdżają w rejony malaryczne na kontrakty trwające od kilku do kilkunastu tygodni. W Szwajcarii i Wielkiej Brytanii polecanym lekiem przeznaczonym do terapii kieszeniowej jest artemeter z lumefantryną.