Często zdarza się, że nie odnotowujemy faktu zjedzenia czegoś, przykładowo niewielkiej czekoladki w pracy. I oczywiście problemem nie jest tu fakt sporadycznego zjedzenia czekoladki, ale to, że takich „niezauważanych” produktów w naszym jadłospisie może być więcej – podkreśla dietetyk, dr Dominika Wnęk.
Fot. istockphoto.com
Kto może się odchudzać, a kto powinien zredukować masę ciała? Dlaczego odchudzanie nie jest dobre, a redukcja masy ciała przeciwnie?
W potocznym języku „odchudzanie” jest synonimem redukcji masy ciała. Tymczasem to dwa różne działania, a różnica między nimi jest szczególnie istotna w kontekście leczenia otyłości.
Odchudzanie oznacza, że chcemy szybko zmniejszyć masę ciała i nie interesuje nas, czy odbędzie się to z korzyścią dla zdrowia czy nie. Ponadto w proces szybkiego i gwałtownego odchudzania wpisane jest duże ryzyko efektu „jojo”, czyli ponownego przyrostu masy ciała do masy wyjściowej bądź nawet wyższej. Z tych powodów nie zaleca się „odchudzania”.
Z kolei w leczeniu otyłości nie mówimy wyłącznie o redukcji masy ciała. Ponadto nie traktujemy jej jako celu nadrzędnego. Dużo ważniejsza jest poprawa stanu zdrowia, czyli zmniejszenie ryzyka powikłań otyłości oraz ewentualnej konieczności ich leczenia. Już niewielka utrata masy ciała – rzędu 5–10% masy wyjściowej – zmniejsza ryzyko stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2. U chorych na cukrzycę lub nadciśnienie tętnicze może prowadzić do zmniejszenia dawek przyjmowanych leków, a w niektórych przypadkach nawet ich odstawienia. W krótkotrwałej cukrzycy może dojść do remisji choroby (cofnięcia objawów). Korzystne zmiany dotyczyć mogą także parametrów gospodarki lipidowej. Dochodzi m.in. do zmniejszenia stężenia triglicerydów, cholesterolu całkowitego i frakcji LDL.
Czy „bycie na diecie” należy do tej samej kategorii słów/zwrotów, których używanie nie służy sprawie, co „odchudzanie”?
Tak, dieta zwykle postrzegana jest jako coś krótkotrwałego, od czego wkrótce będzie można odstąpić. Powinniśmy raczej mówić o zmianie stylu życia.
Warto tu dodać, że diety cud wielokrotnie powtarzane grożą utrwaleniem otyłości, a każda kolejna próba redukcji masy ciała może być trudniejsza.
Czy BMI 25, czyli nadwaga oznacza już konieczność podjęcia działań, by zredukować masę ciała, nawet jeśli osoba o takim BMI jest w dobrej formie i ma prawidłowe wyniki badań?
Jest to sytuacja, w której powinniśmy się przyjrzeć naszym nawykom żywieniowym i aktywności fizycznej. Nie należy czekać do momentu zdiagnozowania otyłości, trzeba przyjrzeć się temu, co doprowadziło do tego stanu. Traktowałabym nadwagę jako sygnał ostrzegawczy i informację, że jeśli teraz nie zmienię swojego trybu życia, to sytuacja się sama nie poprawi.
Czy można mieć BMI 30 i więcej, i nie odczuwać żadnych dolegliwości, które skłaniałyby do podjęcia decyzji o redukcji masy ciała?
Można. Otyłość jest chorobą, w przypadku której powikłania występują w miarę upływu czasu. Wynika to m.in. z tego, że tkanka tłuszczowa podskórna stanowi rodzaj magazynu, gdzie gromadzone są triglicerydy wykorzystywane w sytuacji niedoboru energii. Ten mechanizm miał nas chronić. Tyle, że w obecnych czasach sytuacje niedoboru energii zdarzają się bardzo rzadko.
Należy jednak pamiętać, że nadmiar tkanki tłuszczowej, a w szczególności tkanki tłuszczowej trzewnej, prowadzi do zapoczątkowania szeregu procesów patologicznych w organizmie. Wynika to z faktu, że tkanka tłuszczowa syntetyzuje liczne substancje biologicznie czynne, zwane adipokinami. Zaburzenia w obrębie ich wydzielania stanowią przyczynę zaburzeń metabolicznych towarzyszących otyłości. Adipokiny wpływają też na proces łaknienia i sytości, regulują równowagę energetyczną organizmu oraz metabolizm glukozy i lipidów.
Nie można zapominać, że wiele chorób związanych z otyłością, rozpoczyna się długo przed momentem, w którym jesteśmy w stanie uchwycić je w badaniach laboratoryjnych.
Dlaczego nie należy się przywiązywać do wskaźnika jakim jest BMI? Jak najskuteczniej sprawdzić nadwagę i otyłość?
BMI nie jest idealnym wskaźnikiem masy ciała, ponieważ obliczamy go na podstawie tylko dwóch danych: masy ciała i wzrostu, nie biorąc pod uwagę tego, co składa się na masę ciała – a mogą to być np. głównie mięśnie, czy przede wszystkim tkanka tłuszczowa. Z tego powodu wskaźnika BMI nie należy stosować u osób z rozbudowaną masą mięśniową, u osób z sarkopenią i kobiet w ciąży.
Ponadto BMI nie informuje nas o rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej w organizmie (tkanka tłuszczowa podskórna lub trzewna), czyli jest on nieprzydatny w szacowaniu ryzyka metabolicznego (im więcej tkanki tłuszczowej trzewnej, tym większe ryzyko metaboliczne).
Oprócz BMI wykorzystuje się także pomiar samego obwodu talii. Jest to wskaźnik trzewnej dystrybucji tkanki tłuszczowej. Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (International Diabetes Federation – IDF) otyłość brzuszną rozpoznaje się u dorosłych Europejczyków przy obwodzie talii ≥94 cm u mężczyzn oraz ≥80 cm u kobiet.
Na czym polega zjawisko zwane paradoksem otyłości?
W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że jest to sytuacja w której większy BMI wiąże się z większą przeżywalnością w przypadku niektórych stanów chorobowych. Pierwotnie zjawisko to zaobserwowano u osób dializowanych, u których BMI wskazujący na nadwagę oraz większy niż 30 kg/m2 wiązał się z lepszym rokowaniem. Podobną zależność obserwuje się u pacjentów z niewydolnością serca.
Przestrzegałabym jednak przed traktowaniem tych danych jako pocieszenia czy wymówki.
Trzeba przede wszystkim wziąć sobie do serca to, że wysokie wartości BMI zwiększają ryzyko większości powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego, dotyczy to nadciśnienia tętniczego, przewlekłych zespołów wieńcowych, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz udaru mózgu.
Od czego zacząć redukcję masy ciała w przypadku nadwagi, a od czego w razie otyłości?
Zarówno w przypadku nadwagi, jaki i otyłości należy rozpocząć od zdiagnozowania ich przyczyny i sprawdzenia, czy u pacjenta nie występują ewentualne powikłania.
Niezależnie od tego, czy mamy do czynienia z nadwagą czy z otyłością zawsze warto rozpocząć od weryfikacji sposobu żywienia. Wśród najczęstszych błędów żywieniowych mogących prowadzić do nadmiernej masy ciała wymienia się: nieregularność spożywania posiłków, zbyt długie przerwy między nimi, pomijanie śniadań, podjadanie między posiłkami, nieprawidłową strukturę ilościową i jakościową racji pokarmowej. W praktyce wygląda to np. w ten sposób, że spożywamy wielki kotlet, do tego ogromną ilość ziemniaków i symboliczną ilość surówki.
Od jakich zmian w odżywianiu najlepiej rozpocząć?
Przede wszystkim należy podkreślić, że podstawą leczenia otyłości jest leczenie żywieniowe.
Zaleca się, by połączyć je z innymi modyfikacjami stylu życia, takimi jak zwiększona aktywność fizyczna, interwencje behawioralne i psychologiczne, a jeśli istnieją do tego wskazania, rozpocząć farmakoterapię, czy nawet leczenie operacyjne.
Kluczowe jest wprowadzenie zbilansowanej diety o umiarkowanym deficycie kalorycznym (dzienne spożycie energii ogranicza się o około 500–600 kcal w stosunku do zapotrzebowania) oraz regularne spożywanie 3–5 posiłków na dobę, bez podjadania między nimi. Ważne jest także wstrzymanie się od spożywania posiłków w godzinach nocnych.
W leczeniu otyłości należy pamiętać, aby unikać żywności wysokoprzetworzonej (zazwyczaj charakteryzuje się ona dużą zawartością cukru i tłuszczów zwierzęcych). Należy całkowicie zrezygnować z napojów słodzonych.
Warto wiedzieć, że istnieją produkty żywnościowe korzystne w procesie redukcji masy ciała, a także zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego. Wymienia się tu przede wszystkim: warzywa i owoce, pełnoziarniste produkty zbożowe, nasiona roślin strączkowych, orzechy oraz produkty nabiałowe (jogurt naturalny, kefir, maślanka, ser twarogowy chudy), chude mięso i ryby.
Za najzdrowszy model żywieniowy uznaje się dietę śródziemnomorską (zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe) oraz dietę DASH (polecaną w profilaktyce i leczeniu nadciśnienia tętniczego).
W ostatnim czasie dużą popularność zyskały także diety roślinne (wegetariańska i wegańska).
Udowodniono natomiast, że diety, które narzucają nadmierne restrykcje kaloryczne (np. dieta kopenhaska) oraz diety niezbilansowane pod względem podstawowych składników odżywczych (m.in. diety niskowęglowodanowe, diety niskotłuszczowe) są w dłuższej perspektywie czasowej nieskuteczne w redukcji masy ciała. Co więcej, brakuje długoterminowych danych na temat ich bezpieczeństwa.
Jaki jest najprostszy sposób ustalenia, ile należy jeść i pić dziennie, żeby uzyskać deficyt kaloryczny?
Do obliczenia zapotrzebowania na energię niezbędne są dwie wartości, które należy pomnożyć. Pierwszą z nich jest wartość podstawowej przemiany materii. Wzory do jej obliczenia są niestety dość skomplikowane. Oczywiście osoba zajmująca się żywieniem bez problemu dokona właściwych obliczeń. Druga wartość to stopień aktywności fizycznej w zakresie 1,2–2,0. Dla osób z bardzo niewielką aktywnością fizyczną wynosi on 1,2. Dla osób wykonujących pracę w pozycji siedzącej i podejmujących jedynie nieforsowną aktywność fizyczną w czasie wolnym od pracy – 1,4. Dla osób bardzo aktywnych fizycznie zarówno w pracy, jaki i w czasie wolnym – 2,0.
Wśród najczęstszych błędów żywieniowych mogących prowadzić do nadmiernej masy ciała wymienia się: nieregularność spożywania posiłków, zbyt długie przerwy między nimi, pomijanie śniadań, podjadanie między posiłkami, nieprawidłową strukturę ilościową i jakościową racji pokarmowej.
Bez obliczeń można przyjąć, że dieta z deficytem kalorycznym, takim który spowoduje redukcję masy ciała u kobiet mieści się w zakresie 1200–1500 kcal/dzień, a u mężczyzn 1500–1800 kcal/dzień.
Jak bardzo ujemny musi być ujemny bilans kaloryczny, żeby miał sens i żeby nie zaszkodził? Jakie konsekwencje może mieć za duży deficyt? Czy na ujemnym bilansie można tyć?
Aktualne wytyczne dotyczące leczenia otyłości jako bezpieczny sposób redukcji masy ciała uznają odżywianie pełnowartościowe, bez eliminacji żadnych składników pokarmowych, akceptowalne przez pacjenta i z deficytem 500–600 kcal dziennie w stosunku do zapotrzebowania.
Za bezpieczne tempo redukcji masy ciała uważa się ubytek 0,5–1 kg na tydzień przez pierwsze 3–6 miesięcy zmiany sposobu odżywiania. Z zastrzeżeniem, że tempo redukcji zależy to od wielu czynników, takich jak: wiek, płeć, wyjściowa masa ciała i indywidualna odpowiedź. Szybką redukcję masy ciała zwykle obserwuje się w pierwszym okresie stosowania diety, w następnych tygodniach tempo to zmniejsza się. Jest to zjawisko normalne i spowodowane jest adaptacją metaboliczną i hormonalną, która ma przeciwdziałać dalszemu spadkowi masy ciała. Podkreśla się także, że po zmniejszeniu masy ciała o około 10% od masy wyjściowej należy ponownie przeliczyć zapotrzebowanie energetyczne.
Zbyt duży deficyt kaloryczny powoduje redukcję masy mięśniowej, a to z kolei prowadzi do zmniejszenia podstawowej przemiany materii, ważnej składowej decydującej o naszym zapotrzebowaniu na energię. W konsekwencji może dojść do przyrostu masy ciała.
Po jakim czasie od uzyskania prawidłowej masy ciała należy zacząć jeść tyle ile potrzeba, a nie mniej? Innymi słowy – jak długo kierować się deficytem kalorycznym?
W leczeniu otyłości dążymy do uzyskania przez pacjenta należnej masy ciała, czyli optymalnej masy ciała, która zapewnia prawidłowe funkcjonowanie organizmu i zachowanie zdrowia. Jak długo to będzie trwać to kwestia indywidualna.
W jakie pułapki żywieniowe wpadamy najczęściej? Jakich kalorii nie uznajemy za kalorie?
Zwykle umykają nam kalorie płynne i półpłynne, takie jak słodzona kawa czy herbata, nie mówiąc już o niezalecanych słodkich napojach gazowanych. Niektóre produkty typu light bywają spożywane w zbyt dużych ilościach.
Często zdarza się, że nie odnotowujemy faktu zjedzenia czegoś, przykładowo niewielkiej czekoladki w pracy. I oczywiście problemem nie jest tu fakt sporadycznego zjedzenia czekoladki, ale to, że takich „niezauważanych” produktów w naszym jadłospisie może być więcej. W takiej sytuacji dużym ułatwieniem może być sumienne prowadzenie dzienniczka żywieniowego, w którym zapisujemy wszystko, co jemy i pijemy.
Co jest z reguły trudniejsze do utrzymania – nowy sposób odżywiania czy aktywność fizyczna?
O ile mi wiadomo, nie ma badań, które wskazywałyby, co sprawia największą trudność w procesie redukcji masy ciała. W moim odczuciu, trudne jest to, czego pacjent nie akceptuje, czego nie lubi (dlatego nie należy się np. zmuszać do spacerowania, jeśli woli się pływanie). Na pewno w dłuższej perspektywie czasowej trudne do utrzymania jest to, co dana osoba postrzega jako tymczasowe i co wiąże się z pewnymi wyrzeczeniami.
Doświadczenie pokazuje, że przyjęcie rygorystycznych i trudnych do osiągnięcia celów dotyczących redukcji masy ciała, może prowadzić do zniechęcenia, a w konsekwencji porażki.
W jakiej mierze sukces redukcji masy ciała przez zmianę sposobu odżywiania i podjęcie/zwiększenie aktywności fizycznej zależy od tego, czy podejmowany jest samotnie, czy w parze, a nawet w rodzinie?
Obserwacje potwierdzają, że w leczeniu otyłości wsparcie chorego przez bliskie mu – rodzinnie czy towarzysko – osoby ułatwia ten proces poprzez koncentrację na wspólnym problemie, wzajemne motywowanie się czy wymianę wiedzy na temat odżywiania. Bardzo ważne jest dodawanie sobie nawzajem otuchy, empatia i zrozumienie.
Kluczowe jest wprowadzenie zbilansowanej diety o umiarkowanym deficycie kalorycznym (dzienne spożycie energii ogranicza się o około 500–600 kcal w stosunku do zapotrzebowania) oraz regularne spożywanie 3–5 posiłków na dobę, bez podjadania między nimi.
Warto wiedzieć, że odwrotne działanie ma krytyka i stygmatyzacja. Wytykanie osobie z otyłością nadmiaru kilogramów na pewno jej nie pomoże.
Czy farmakoterapia otyłości może być skuteczna bez podejmowania innych działań, w rodzaju zmiany nawyków żywieniowych i podjęcia aktywności fizycznej?
Leczenie farmakologiczne otyłości jest uzupełnieniem leczenia niefarmakologicznego. Pacjent przyjmujący leki nadal musi przestrzegać diety i powinien także utrzymać zwiększoną aktywność fizyczną. Jeśli nie będzie tego robić, leczenie farmakologiczne nie przyniesie zamierzonych efektów i okaże się nieskuteczne.
Rola farmakoterapii w leczeniu otyłości polega na pomocy w przestrzeganiu nowych nawyków żywieniowych, a prawidłowo dobrane i prowadzone leczenie farmakologiczne otyłości pozwala na większą i bardziej trwałą redukcję masy ciała niż sama dieta i aktywność fizyczna.
Czy istnieje farmakoterapia nadwagi?
Tak, kryteria kwalifikacji do leczenia farmakologicznego to osoby z BMI ≥30 kg/m2 lub BMI ≥27 kg/m2 i z chorobą/chorobami związanymi z otyłością (m.in. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej).
Czy podjęcie farmakoterapii (nadwagi) otyłości oznacza konieczność przyjmowania leków bezterminowo?
W dokumentach rejestracyjnych leków przeznaczonych do leczenia otyłości określono czas leczenia, po którym należy ocenić jego skuteczność w zakresie redukcji masy ciała i podjąć decyzję o kontynuacji lub odstawieniu danego leku.
W aktualnych wytycznych zwraca się jednak uwagę, że nie udokumentowano korzyści u chorych stosujących to leczenie krótkotrwale (3–6 mies.). U osób, które nie mają przeciwwskazań do leczenia i dobrze je tolerują, wskazuje się na większe korzyści z długotrwałej terapii, nie krótszej niż 6 miesięcy.
Wydaje się więc, że farmakoterapię otyłości należy prowadzić tak długo, jak jest ona skuteczna i bezpieczna. Natomiast, aby określić optymalny czas farmakoterapii i odległe korzyści z nią związane konieczne są dane z długoterminowych, odpowiednio zaplanowanych badań.
Kiedy leki na otyłość stanieją?
Nie znam odpowiedzi na to pytanie.
Leki stosowane w terapii otyłości, popularnie nazywane lekami na odchudzanie, wydawane są na receptę i nie podlegają refundacji. Średni koszt kuracji to około 400–500 zł miesięcznie, co dla wielu pacjentów jest przeszkodą nie do pokonania.
Ministerstwo Zdrowia – powołując się na art. 10 ust. 3 pkt 1 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. z 2020 r. poz. 357, z późn. zm.) – stoi na stanowisku, że nie może zgodzić się na refundację leku, jeśli skutecznie można go zastąpić poprzez zmianę stylu życia pacjenta. Jednocześnie zwraca uwagę na to, że objęte refundacją są leki stosowane w stanie przedcukrzycowym (metformina) oraz w terapii cukrzycy typu 2 (analogi GLP-1), które wspomagają utratę masy ciała.
rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Dr n. med. Dominika Wnęk – dietetyk, wieloletni pracownik Zakładu Biochemii Klinicznej UJ CM oraz aktywny uczestnik trzech ramowych programów Unii Europejskiej: Lipgene, NuGO oraz Bioclaims. Wielokrotny wykładowca w ramach kursów doskonalących dla dietetyków realizowanych przez Polskie Towarzystwo Dietetyki.
Zainteresowania badawcze skupiają się głównie na zagadnieniach dotyczących otyłości i wpływu składników diety na ekspresję genów i procesy komórkowe (nutrigenomika). Swoje doświadczenie w leczeniu otyłości zdobywała, pracując w Poradni Leczenia Zaburzeń Lipidowych i Otyłości, działającej przy Zakładzie Biochemii Klinicznej UJ CM oraz jako uczestniczka licznych kursów i konferencji organizowanych w kraju i za granicą.
Obecnie związana jest z wydawnictwem Medycyna Praktyczna, gdzie pełni funkcję redaktora w serwisie „Dieta i ruch”.
