×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Nie zrzucajmy wszystkiego na pandemię

Jerzy Dziekoński
Kurier MP

Nie można wszystkich dolegliwości zamknąć w haśle post-COVID. Musimy pamiętać o diagnostyce różnicowej chorób, nie możemy ex cathedra zrzucać wszystkiego na przebytą infekcję – przestrzega dr Maria Maślińska, członek komitetu naukowego II Konferencji Naukowej „Pacjent post-COVID-owy. Co już wiemy, a co przed nami?”, specjalista chorób wewnętrznych i reumatolog z Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. Eleonory Reicher w Warszawie.


Dr Maria Maślińska. Fot. NIGRiR

Jerzy Dziekoński: Co obecnie wiadomo na temat przewlekłych powikłań COVID-19 i zespołu po przebyciu COVID-19?

Dr Maria Maślińska: Definicje dopiero próbujemy tworzyć; nie ma jeszcze jednoznacznych odpowiedzi na wiele pytań, czy i kiedy, jako lekarze i pacjenci mierzymy się z chorobą pokowidową.

Według WHO możemy mówić już o chorobie pokowidowej (post-COVID). Według statystyk Światowej Organizacji Zdrowia, u 10-20% chorych, którzy przebyli COVID-19, mogą rozwinąć się określone jej objawy. Podczas naszej konferencji (II Konferencja „Pacjent post-COVID-owy. Co już wiemy, a co przed nami? – przyp. red.) pojawiały się dwa określenia – long-COVID i post-COVID. WHO podaje jeden termin: post-COVID. Warunek rozpoznania to brak innych powodów, przyczyn zaistniałych objawów, niż przebyta objawowa infekcja SARS-CoV-2. Objawy powinny przy tym wystąpić w określonej odległości czasowej od zakażenia SARS-CoV-2, czyli – według definicji WHO – w ciągu trzech miesięcy. Należy też zwrócić uwagę na to, że długoterminowe skutki choroby mogą być związane z uszkodzeniem i dysfunkcją narządu, do którego doszło w trakcie ostrej i ciężej przebiegającej infekcji, i które będą długofalowo rzutowały na stan zdrowia pacjenta. Patrząc na problem jako klinicysta, dostrzegam, że trudno będzie rozgraniczyć pewne kwestie, bo różni specjaliści będą postrzegać je w różny sposób. Wszyscy jednak zastanawiamy się, czy wiązać pewne objawy z przechorowaniem zakażenia SARS-CoV-2, czy nie.

Infekcje wirusowe znane są z tego, że mają wpływ na układ immunologiczny i występowanie szeregu objawów ogólnych. Pandemia spowodowała, że możemy, co może brzmi niezręcznie, obserwować sytuację wpływu infekcji określonym wirusem w skali masowej, rzec można globalnej. W tym kontekście długofalowe tendencje będą bardziej wyraźne, a obserwacje pełniejsze. Prowadząc badania na większych liczbach, można spodziewać się bardziej wiarygodnych wyników.

W pierwszej kolejności, wskazując na skutki zakażenia i analizując objawy pokowidowe, skupiono się na aspekcie zmian psychologicznych po przebyciu infekcji. Dużo mówi się o mgle mózgowej (ang. brain fog), o zaburzeniach pamięci, obniżeniu sprawności intelektualnej. Objawy te mogą być dyskretne i nie stanowić dużej uciążliwości dla pacjenta oraz przeminąć; nie będą też zauważalne dla otoczenia, mogą jednak stać się bardziej wyraźne i mieć ewidentny wpływ na życie pacjenta. I wcale nie dotyczy to wybiórczo populacji najstarszej. Jeszcze przed pandemią COVID-19 dużo mówiono o problemie przewlekłego zmęczenia, przewlekłych zespołów bólowych, teraz zaś włączono je również do spektrum objawów pokowidowych.

Tak na marginesie, w reumatologii od dawna analizowany jest problem przewlekłego zmęczenia, które może towarzyszyć procesom zapalnym autoimmunologicznym, jak i przewlekłym infekcjom, np. wirusowemu zapaleniu wątroby typu C, oraz być elementem fibromialgii. Dla wielu pacjentów przewlekłe zmęczenie staje się dominującym problemem rzutującym istotnie na jakość życia. Jest to taki rodzaj zmęczenia, którego nie da się wytłumaczyć przeciążeniem czy nadmierną aktywnością. Może, ale nie musi wiązać się z obniżeniem nastroju czy objawami depresji. Bardzo często pacjenci próbują „przełamać” tę sytuację, co jednak staje się dla nich niewykonalne.

Dla reumatologów duże znacznie mają również bóle mięśni i stawów – z tego powodu chorzy są często kierowani do diagnostyki reumatologicznej. Również niejasne stany podgorączkowe czy gorączkowe są powodem kierowania do reumatologa celem dalszej diagnostyki, jeśli wcześniej nie znaleziono przyczyny.

Jeżeli pacjent w trakcie infekcji miał zajęty układ oddechowy, nierzadko po przechorowaniu utrzymuje się długotrwały kaszel. Zawsze w takich przypadkach oczywista jest konieczność zbadania i przede wszystkim osłuchania pacjenta. Nie można tego zamknąć hasłem post-COVID. Musimy pamiętać o wykluczeniu innych przyczyn przewlekłego kaszlu, przeanalizować inne czynniki ryzyka rozwoju zmian w płucach jak np. palenie papierosów, praca w szkodliwych dla układu oddechowego warunkach czy stosowane leki.

Czy istnieją w takim razie klarowne kryteria diagnostyczne, które pozwalają powiązać objawy, o których rozmawiamy, z długotrwałymi powikłaniami pocovidowymi?

Zgodnie z definicją WHO, stan po COVID-19 definiuje się jako chorobę występującą u osób, u których w przeszłości potwierdzono lub nawet podejrzewano zakażenie SARS-CoV-2. Objawy powinny rozpocząć się w ciągu trzech miesięcy (12 tygodni) od wystąpienia COVID-19 z objawami i skutkami utrzymującymi się przez dłuższy czas. Objawy utrzymujące się kilka dni nie mają przyczyny w zespole post-COVID. Co ważne, można je przypisać przejściu COVID-19 tylko i wyłącznie wówczas, kiedy nie da się wyjaśnić ich innym, alternatywnym rozpoznaniem. Największy haczyk tkwi w tym, że objawy są niespecyficzne. Mogą dotyczyć układu mięśniowo-stawowego, układu oddechowego, sercowo-naczyniowego, czy nerwowego. COVID-19 w ciężkim przebiegu mógł doprowadzić do trwałych uszkodzeń narządowych i już to jest dla pacjenta dużym obciążeniem. U wielu pacjentów, wykonując tomografię komputerową klatki piersiowej, widzieliśmy zmiany śródmiąższowe. Większość z nich miała szansę na powrót do zdrowia, ale u części mogło dojść do nieodwracalnych zmian w tkance płucnej, w drzewie oskrzelowym.

Trzeba też przyglądać się procesom autoimmunizacyjnym, o których pisze się w kontekście COVID-19. Infekcja wirusowa będzie u części osób czynnikiem spustowym procesów autoimmunologicznych.

Właśnie miałem o to Panią zapytać, ponieważ autoimmunizacja bywa obecnie określana jako cecha charakterystyczna zespołu pokowidowego. Jakie znaczenie mają procesy autoimmunizacyjne w patomechanizmie tych zaburzeń?

Jak już wspomniałam, sam wirus ma zdolność ingerencji w nasz układ immunologiczny. Czasem jest to sytuacja przejściowa, czasem jednak nie. Być może zależne jest to od podatności osobniczej i innych czynników, których nie jesteśmy w stanie prześledzić. U osoby z osłabionym układem immunologicznym może szybciej dochodzić do rozwoju procesów autoimmunologicznych. Organizm może tworzyć autoprzeciwciała przeciwko własnym antygenom, które nie zawsze muszą wiązać się z określoną chorobą autoimmunologiczną, czyli z określoną konstelacją objawów klinicznych. U części pacjentów po przebyciu COVID-19 obserwuje się pojawienie się autoprzeciwciał i objawów ogólnych jak zmęczenie, ogólne osłabienie, u niektórych objaw Raynauda, ale nie spełnione są inne warunki do rozpoznania choroby układowej tkanki łącznej. Takiego pacjenta obserwujemy, czy objawy z czasem zmniejszają się i ustępują. A jeśli były obecne przeciwciała np. przeciwjądrowe (ANA) – czy utrzymują się i nie pojawiają się bardziej swoiste dla chorób układowych autoprzeciwciała w powiązaniu z objawami klinicznymi.

Były opisywane przypadki rozwoju choroby reumatycznej, jak np. toczeń rumieniowaty układowy albo zespół antyfosfolipidowy, po zakażeniu SARS-CoV-2. Toczą się dyskusje na temat tego, którzy pacjenci byliby najbardziej zagrożeni chorobą autoimmunologiczną i dotychczas nie ma wszystkich jasnych odpowiedzi. Na pewno bacznie należy przyglądać się osobom, które przed zakażeniem chorowały już na choroby autoimmunologiczne. Sama infekcja może okazać się silnym stymulantem i doprowadzić do zaostrzenia takiej choroby. Bardziej podatne są również osoby, które chorowały na COVID-19 ze znacznym obniżeniem liczby limfocytów, z bardzo wysokimi wskaźnikami zapalenia takimi jak OB, CRP czy dużym stężeniem D-dimerów. W przypadku pacjentów z objawami ze strony układu nerwowego, istnieje obawa o wystąpienie procesów demielinizacyjnych. Jednak potrzebujemy dłuższego czasu obserwacji i wymiany wiedzy, prowadzenia dalszych badań i statystyk, żeby z większa pewnością stwierdzić, czy pandemia nie zwiększy zapadalności na np. chorobę Alzheimera. W mojej opinii dzisiaj jest na to jeszcze zbyt wcześnie.

W przebiegu COVID-19 pojawia się tendencja do hiperferrytynemii i silnej pro-zakrzepowej aktywności. Na co dzień nie widywaliśmy z reguły tak wysokich wyników stężenia d-dimerów i ferrytyny, występowania zatorowości, mikrozatorowości i aktywacji wykrzepiania w tak wielu przypadkach jak miało to miejsce w przebiegu COVID-19.

Obecnie u części pacjentów kierowanych do naszej Kliniki z zaburzeniami naczyniowymi widocznymi w obszarze dystalnym kończyn (ręce, stopy) tylko część spełnia kryteria objawu Raynauda. Nierzadko są to chorzy z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych, jednak w trakcie diagnostyki nie udaje się potwierdzić spełnienia kryteriów choroby układowej. Jak już mówiłam, pozostawiamy tych pacjentów w obserwacji. U części z nich objawy ustępują, tak samo jak rezolucja zmian płucnych. Obecność autoprzeciwciał niepokoi, ale na razie nie mając rozpoznania i innych klinicznych cech choroby układowej musimy ich obserwować. Obserwowane są też sytuacje, kiedy nawet kilka tygodni po przejściu zakażenia rozwijał się wieloukładowy zespół zapalny (ang. MIS – multi inflammatory syndrome). Uważa się, że dotyczy to przede wszystkim pacjentów, u których zakażenie przebiegało z bardzo wysokimi parametrami zapalnymi oraz z bardzo dużym stężeniem interleukiny 6. W leczeniu COVID-19 sięgaliśmy przecież po inhibitory interleukiny 6, traktując zakażenie jako bardzo gwałtowny rozwój procesu zapalnego (proces autozapalny).

Wielu pacjentów otrzymywało antybiotyki, a w kontekście chorób autoimmunologicznych i reumatycznych dużo mówi się dzisiaj o roli dysbiozy. To też może być dodatkowy stymulant procesów autoimmunologicznych.

Jaką diagnostykę należy zaproponować w przypadku podejrzenia autoimmunizacji u pacjenta z zespołem pokowidowym? Czy zasadne jest oznaczanie autoprzeciwciał u takich pacjentów? Jakie badania można/należy wykonać?

Badanie wszystkich na wszystko nie ma większego sensu. Problemy, o których rozmawiamy, dotyczą pacjentów ze spektrum określonych objawów, wśród których można wymienić przewlekłe zmęczenie, zmiany skórne, telogenowe wypadanie włosów. Pacjenci rozwijają objawy z bólami mięśni, stawów, z osłabieniem, ale bez „wyrzutu” enzymów mięśniowych. Musimy przede wszystkim zebrać jak najpełniejszy wywiad – jaki był przebieg zakażenia, ile czasu minęło od zakażenia, czy jest to pierwsze zakażenie, jaka była sytuacja przed zakażeniem SARS CoV-2. Nawet gdy w badaniach obrazowych płuc nic nie znajdujemy i gdy badania podstawowe nie wykazują odstępstw od ustalonych norm, nie możemy lekceważyć pacjentów, którzy mówią, że przebyli COVID-19 i coś się zmieniło: gorzej się czują, są bardziej zmęczeni. Należy takich pacjentów obserwować, szczególnie, jeśli pacjent mówi o osłabieniu mięśni. Sama morfologia, odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) czy stężenie białka C-reaktywnego (CRP) nam nie wystarczą. Warto sprawdzić jeszcze transaminazy, kinazę kreatynową. Warto odnieść się do objawów, o których mówi pacjent. Jeśli będą to objawy z układu mięśniowo-szkieletowego, powinniśmy sprawdzić, czy doszło do zapalenia stawów, powinniśmy szukać wskazówek, czy nie doszło do zapalenia mięśni. Na pewno pacjenta trzeba osłuchać i zastanowić się, czy nie wymaga kontrolnej tomografii płuc, czy nie ma zmian osłuchowych mimo prawidłowego obrazu klatki piersiowej. Cześć pacjentów przebyło chorobę w domach i znaczna część obecnie przeszła ją łagodnie, ale byli też tacy, którzy zwlekali z pójściem do szpitala nawet przechodząc ciężką postać COVID-19.

Problem może dotyczyć tez gospodarki węglowodanowej. Niektórzy pacjenci mieli wcześniej nieprawidłowe wartości glikemii i dopiero w czasie pobytu w szpitalu z powodu COVID-19 doszło do rozpoznania cukrzycy. Sama cukrzyca de novo jest też brana pod uwagę jako późne następstwo COVID-19. Uwypuklił się również problem nadciśnienia tętniczego przez to, że pacjenci byli monitorowani w czasie cięższego przebiegu COVID-19, mieli wykonane badanie obrazowe jak CT klatki piersiowej zdiagnozowano wiele tętniaków aorty. Wszystko dlatego, że część pacjentów przez lata chodziła z nieleczonym lub nieregularnie leczonym nadciśnieniem tętniczym. I tak przyrost liczby rozpoznawanych chorób cywilizacyjnych to po części odkrycia pokowidowe.

Czy mamy jakieś konkretne postępowanie terapeutyczne u pacjentów, którzy doświadczają objawów pokowidowych? Dokąd w takiej sytuacji lekarz może skierować chorego?

Jeżeli lekarz POZ ma podejrzenie, że objawy pacjenta wiążą się z przebyciem infekcji SARS-CoV-2, w zależności od tego, jakie wysuwają się na plan pierwszy, może skierować chorego do odpowiedniego specjalisty. U części osób nie wiemy, czy objawy istniały już przed COVID-19 i dopiero infekcja wirusowa je uwydatniła, dlatego warto wykonać podstawowe badania. Idealnego leczenia przewlekłych objawów takich jak przewlekłe zmęczenie nie ma, szukałabym więc przyczyny. W przypadku przewlekłych zespołów bólowych jak np. fibromialgia po wykluczeniu procesu zapalnego stawów, w określonych przypadkach sięgamy po inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny jak duloksetyna. Mówię o obszarze, którym zajmuje się reumatolog. W przypadku problemów ze snem, leki przeciwdepresyjne mogą poprawić jego jakość i zmniejszyć dolegliwości bólowe. Psychiatrzy i psycholodzy są dla nas bardzo pomocni, uczestnicząc w leczeniu pacjenta z dolegliwościami bólowymi.

Czy istnieje możliwość zapobiegania rozwojowi autoimmunizacji związanej z przebyciem COVID-19? W 2022 roku dyskutowano o wynikach badania VITAL, w którym powiązano zmniejszone ryzyko wystąpienia chorób z autoimmunizacji z długoterminowym stosowaniem witaminy D, czy można je odnieść do zespołu pokowidowego? Czy prowadzono badania dotyczące zapobiegania autoimmunizacji pokowidowej?

W ten sposób autoimmunizacji jednoznacznie nie powstrzymamy, chociaż w badaniu wskazywano, że w grupie przyjmującej witaminę D oraz kwasy omega 3 stwierdzano istotnie mniej rozpoznań chorób autoimmunologicznych. Z jednej strony chcemy, żeby przy naszym sposobie żywienia, często niedostarczającym właściwej ilości witaminy D, zastosować zrównoważoną suplementację, szczególnie w średnim i starszym wieku oraz w okresie intensywnego wzrostu, z drugiej strony – należy pamiętać, że można witaminę D również przedawkować i ostatnio częściej niż w latach poprzednich widziałam stężenia witaminy D na granicy toksyczności. Dzieje się tak dlatego, że nie zdając sobie z tego sprawy, pacjenci przyjmują ją w różnych preparatach naraz. Warto na to zwracać uwagę. W przypadku niedoborów witaminy D u chorych na RZS, z zespołem Sjӧgrena czy z toczniem rumieniowatym układowym, szczególnie w chorobach, gdzie dominuje ból jak i zapalenie stawów, okazuje się, że wyrównanie witaminy D z osiągnięciem oczekiwanego stężenia w surowicy znosi część dolegliwości niezależnie od zasadniczego sposobu leczenia choroby. Zatem warto sprawdzić stężenie witaminy D szczególnie u pacjentów z bólami mięśniowo stawowymi czy przewlekłym zmęczeniem, u osób, o których wiemy, że mają dietę eliminacyjną albo o których wiemy, że ich sposób odżywiania jest nieregularny i niepełnowartościowy. Tacy pacjenci mogą mieć duże niedobory witaminy D, skarżą się też częściej na zaburzenia z obszaru poznawczego i zaburzenia koncentracji. Wyrównanie stężenia witaminy D na pewno ma pozytywny wpływ, jednak byłabym ostrożna w jej uzupełnianiu na wszelkie możliwe sposoby bez kontroli, bo chyba częściej niż kiedyś u niektórych osób odbywa się to na wyrost.

Czy możemy prosić o krótkie podsumowanie dotyczące problemów związanych z autoimmunizacją po przebyciu COVID-19 – najważniejsze przesłanie dla lekarzy zajmujących się takimi pacjentami dziś, po prawie 3 latach pandemii?

Trudno tworzyć jednoznaczne porady i wskazówki. O wielu kwestiach wciąż dyskutujemy i nadal nie jesteśmy ich całkowicie pewni. W końcu jako społeczeństwo uwierzyliśmy, że COVID-19 istnieje, a pandemia przez ostatnie kilka lat rzutowała silnie na wszystkie aspekty naszego życia, w tym na ochronę zdrowia, na styl życia czy wzrost problemów związanych z chorobami cywilizacyjnymi. Okres zamknięcia, ograniczenia dostępu do porad lekarskich i właściwego diagnozowania i leczenia wygenerował olbrzymi dług zdrowotny, który ciężko będzie zniwelować w najbliższych latach, bez znaczenia o jakiej dziedzinie medycyny mówimy. Pandemia udowodniła też, że możliwy jest szybki postęp nauki, a mobilizacja myśli naukowej i potencjałów finansowych jest realna, co udowodniło szybkie opracowanie i wprowadzenie szczepień.

Na pewno mamy szereg chorób powiązanych z COVID-19, ale nie wolno jednoznacznie przypisywać wszystkich pojawiających się dolegliwości pandemii. Przebycie infekcji wirusowej, szczególnie w przypadku osób, której członkowie rodziny cierpią na choroby autoimmunologiczne, które już wcześniej chorowały na chorobę autoimmunologiczną może dodatkowo być stymulacją do utajonej i objawowej autoimmunizacji. Alarmować powinny nas nowe, ale przewlekle występujące objawy. Myślę, że w naszych wykładach przestrzegamy jednak, żeby wszystkiego na COVID-19 nie „zrzucać” i poszukiwać tzw. „drugiego dna”. Na pewno każdy pacjent, co do którego lekarze pierwszego kontaktu mają wątpliwości, powinien zostać skierowany do wybranego przez lekarza, zależnie od objawów, podejrzenia choroby, specjalisty. Po naszej stronie będzie leżało przeprowadzenie pełnej diagnostyki. Na pewno pojawią się problemy, o których pacjenci rzadziej mówią, dotyczące choćby zaburzeń w sferze seksualnej, co wiąże się z wieloma problemami w życiu psychospołecznym. Obecna sytuacja powinna nas uczulić na zadanie też trudniejszych pytań, by móc jak najlepiej pomóc pacjentowi.

Rozmawiał Jerzy Dziekoński

Rozmowa została przeprowadzona w ramach II Konferencji naukowej „Pacjent post-COVID-owy. Co już wiemy, a co przed nami?”

08.12.2022
Zobacz także
  • "COVID-19 jest inną chorobą niż dwa lata temu"
  • "Będziemy się kłócili o faktyczny wpływ pandemii"
  • Przeziębienie, grypa czy COVID-19?
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 12 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!
Poradnik świadomego pacjenta