Wścieklizna – przyczyny, objawy, profilaktyka

Wścieklizna to nieuleczana, wirusowa choroba układu nerwowego, która ma 100% śmiertelność. Jest przenoszona przez ssaki, w Polsce głównie lisy rude, a na świecie przez psy. Jedyną metodą zapobiegania wściekliźnie jest szczepienie. W każdym przypadku ryzykownego kontaktu ze zwięrzeciem, które może mieć wściekliznę, należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Co to jest wścieklizna?

Wścieklizna to śmiertelna choroba odzwierzęca o ostrym przebiegu, w której rozwija się zapalenie mózgu. Przyczyną choroby jest zakażenie wirusowe, do którego najczęściej dochodzi poprzez ugryzienie człowieka przez wściekłe (zakażone wirusem wścieklizny) zwierzę, ssaka z różnych gatunków – psa, kota, nietoperza czy lisa – lub rzadziej za pośrednictwem śliny zwierzęcia, która dostanie się na błony śluzowe (np. spojówki) lub uszkodzoną skórę.

Wścieklizna ma największą śmiertelność spośród chorób zakaźnych, która wynosi 100%.

Wściekliznę wywołuje wirus wścieklizny (rabies virus – RABV) – wirus RNA należący do rodziny Rhabdoviridae z rodzaju Lyssavirus.

Gdzie występuje wścieklizna?

Wścieklizna występuje na całym świecie poza Antarktyką, Nową Zelandią, Japonią i niektórymi wyspami.

Ma dwie formy epidemiczne: leśną i miejską.

Czy wścieklizna jest częsta?

Szacuje się, że z powodu wścieklizny rocznie umiera ponad 50 000 osób (40% w wieku <15 lat), przede wszystkim w Azji i Afryce. Obecnie w Europie zakażenia ludzi są przede wszystkim importowane.

Jakie zwierzęta przenoszą wściekliznę?

Wściekliznę przenoszą ssaki. W Europie, w tym w Polsce, głównym źródłem zakażenia jest lis rudy (tzw. wścieklizna leśna). Wściekliznę przenoszą także inne dziko żyjące ssaki, w tym kuny, łasice, jenoty, borsuki, dziki, nietoperze, a w Ameryce Północnej dodatkowo skunksy i szopy pracze. Na wściekliznę zapadają również zwierzęta gospodarskie, pokąsane przez chore dzikie zwierzęta lub nietoperze krwiopijne.

W Azji południowo-wschodniej, na subkontynencie indyjskim i Afryce dominuje wścieklizna miejska, w której głównym rezerwuarem wirusa jest pies. To właśnie pogryzienie lub podrapanie przez zakażonego psa odpowiada tam za 99% przypadków wścieklizny. Wścieklizna może też wystąpić po pogryzieniu przez koty i małpy (zob. Choroba od kota – choroby przenoszone przez koty na ludzi).

Coraz większą rolę w przenoszeniu wścieklizny odgrywają nietoperze, w Europie najczęściej owadożerny mroczek późny (Eptesicus serotinus) i nocek rudy (Myotis dasycneme) a w Ameryce Północnej karlik (Pipistrellus sp.) oraz krwiopijne Desmodontidae (wampiry) z głównym przedstawicielem Desmodus rotundus.

Jak można się zakazić wścieklizną?

Do zakażenia dochodzi przez pogryzienie przez zwierzę chore lub będące pod koniec okresu inkubacji (wylęgania) wścieklizny. Ponadto wirus wścieklizny może się dostać do organizmu wskutek oślinienia świeżej rany, uszkodzonej skóry lub błony śluzowej.

Od nietoperzy można się zakazić drogą wziewną (czyli przez wdychanie) podczas pobytu w zasiedlonych przez nie jaskiniach. W takich przypadkach wirus przedostaje się do organizmu przez spojówki lub błonę śluzową jamy nosowej do zakończeń nerwu węchowego.

Możliwe jest też zakażenie poprzez przeszczepienie tkanek od osoby z nierozpoznanym zakażeniem (najczęściej przeszczepienie rogówki, ale udokumentowano także zakażenie przez przeszczepienie narządów, takich jak nerka i wątroba).

Nie stwierdzono, aby wirus przenosił się drogą krwionośną.

Wścieklizna – okres wylęgania

Okres wylęgania u człowieka wynosi od 9 dni do 19 lat, ale zwykle nie przekracza 3 mies., a w przypadkach pokąsania w głowę lub szyję jest krótszy.

Zakaźność zwierzęcia, czyli obecność wirusa w ślinie może wystąpić na kilka dni przed objawową fazą zakażenia i trwa do śmierci.

Uważa się, że w czasie wylęgania wirus wścieklizny przebywa w miejscu ekspozycji, dlatego tak ważne jest właściwe postępowanie z raną. Następnie wirus wnika do nerwów i przemieszcza się w kierunku rdzenia kręgowego i mózgu, w tempie około kilkudziesięciu milimetrów na dobę. Po wniknięciu do ośrodkowego układu nerwowego, rozprzestrzenienia się w tkance mózgowej i drogą nerwów dostaje się do gruczołów ślinowych, gdzie mnoży się i jest wydalany w ślinie chorych zwierząt, które przenoszą chorobę.

Czynniki ryzyka zakażenia wścieklizną – kto jest najbardziej narażony?

Czynniki ryzyka zakażenia wścieklizną:

• bliski kontakt ze zwierzętami, w tym wyjazdy do krajów, w których występuje wścieklizna miejska (szczególnie podróż niskobudżetowa)
• przemieszczanie się lokalnymi środkami transportu
• obozy wędrowne, wyprawy rowerowe, piesze wędrówki (hiking), trekking, tramping, jogging, łowiectwo, spanie pod gołym niebem, penetracja jaskiń i wspinaczka (kontakt z nietoperzami – chiropterolodzy, grotołazi, speleolodzy)
• narażenie zawodowe: weterynarze, pracownicy nadleśnictw, pracownicy laboratoriów mający kontakt z materiałem zakaźnym
• skórowanie niezdiagnozowanych zwierząt (ustrzelonych, padłych) również może doprowadzić do zakażenia, zwłaszcza gdy czynności wykonywane są bez zabezpieczenia rąk rękawiczkami chirurgicznymi.

Dzieci stanowią grupę dużego ryzyka zakażenia, ponieważ często dotykają, głaszczą nieznajome zwierzęta. Ryzyko zakażenia również należy brać pod uwagę przy bezpośrednim kontakcie z zawartością szczepionek dla zwierząt, które zawierają żywe atenuowane wirusy.

Wścieklizna – objawy u człowieka

Wścieklizna u człowieka może przebiegać pod dwiema postaciami:

• pobudzeniową – z agresją, pobudzeniem psychoruchowym i nadwrażliwością na bodźce zewnętrzne
• porażenną.

Faza zwiastunów

Objawy zwiastunowe są niecharakterystyczne i obejmują:

• złe samopoczucie
• ból głowy
• zaburzenia snu (bezsenność lub wzmożona senność)
• zwiększenie temperatury ciała.

Pierwszymi typowymi objawami są parestezje (nieprzyjemne doznania, takie jak pieczenie, mrowienie, drętwienie), świąd lub ból w okolicy miejsca wniknięcia wirusa, czyli np. w miejscu ugryzienia przez chorego lisa. Z upływem czasu pojawiają się niepokój, podniecenie, lęk, drażliwość, niekiedy przygnębienie. Ponadto mogą wystąpić: ból karku i brzucha, nudności, wymioty, biegunka. Okres ten trwa zwykle 2–5 dni.

Faza neurologiczna

Drugi etap choroby to zapalenie mózgu, któremu może towarzyszyć wiele różnych objawów.

Objawy psychiczne i neurologiczne w fazie zapalenia mózgu

Pogłębiają się zaburzenia świadomości, występują napady pobudzenia psychoruchowego (np. nerwowe chodzenie, napady złości), omamy wzrokowe i słuchowe, drgawki, tachykardia (przyspieszone bicie serca) i inne zaburzenia rytmu serca, zaburzenia oddychania (najczęściej hiperwentylacja, czyli przyspieszone oddychanie), wysoka gorączka. Stan pobudzenia może wystąpić samoistnie lub pod wpływem bodźców akustycznych, dotykowych lub wzrokowych. Pomiędzy napadami można nawiązać kontakt z pacjentem; wówczas jest on spokojny, niekiedy świadomy swojej choroby.

Zaburzenia funkcji autonomicznych i charakterystyczne objawy wścieklizny

Zaburzenia czynności układu wegetatywnego powodują ślinotok, łzawienie, nadmierną potliwość, gęsią skórkę, rozszerzenie źrenic lub anizokorię (niesymetryczne źrenice, jedna źrenica może być poszerzona, a druga zwężona). Występuje niechęć do przełykania śliny. Chory odmawia przyjmowania płynów. Wodowstręt (hydrofobia) to charakterystyczny objaw postaci pobudzeniowej wścieklizny, który jest wywołany obawą przed nagłym, bardzo bolesnym, szarpiącym skurczem przepony i dodatkowych mięśni oddechowych inicjowanym przez przełykanie. Takie bodźce jak zapalenie światła, widok cieknącego kranu, nagły dźwięk lub hałas, przeciąg także wywołują stan pobudzenia i wyzwalają szarpiące skurcze przepony. Typowy jest strach przed powiewem wiatru/powietrza (anemofobia, aerofobia).

Groźne powikłania neurologiczne i wegetatywne

Napady pobudzenia z następującymi później drgawkami uogólnionymi mogą doprowadzić do zatrzymania oddechu i czynności serca. Pojawiają się też niedowłady i porażenia wiotkie (niedowład z „miękkimi” mięśniami), zaburzenia endokrynne (moczówka prosta), zaburzenia wodno-elektrolitowe i równowagi kwasowo-zasadowej, niekiedy naprzemienne stany zwiększonej i zmniejszonej temperatury ciała. Pod koniec choroby chory jest w stanie śpiączki, mogą wystąpić krwawe wymioty, pogłębia się niewydolność wielonarządowa. Większość chorych umiera w ciągu 10 dni od wystąpienia objawów zapalenia mózgu.

Postać porażenna wścieklizny

W 20% przypadków wścieklizna przebiega pod postacią porażenną, w której nie występuje faza pobudzeniowa. Wówczas pojawia się osłabienie mięśni, postępujące niedowłady i porażenia wiotkie, rozprzestrzeniające się symetrycznie (po obu stronach ciała) lub asymetrycznie oraz tzw. drżenia pęczkowe (fascykulacje), czyli drżenia włókien mięśniowych, które mogą być widoczne jako falowanie pod skórą. Statystycznie chorzy z tą postacią wścieklizny przeżywają kilka dni dłużej niż chorzy z postacią pobudzeniową.

W jaki sposób lekarz rozpoznaje wściekliznę u człowieka?

Rozpoznanie wścieklizny może być trudne, gdyż we wczesnej fazie objawy są mało charakterystyczne postać rozwinięta zaś jest często nie do odróżnienia od zapalenia mózgu o innej przyczynie. Z tego powodu bardzo ważny jest wywiad. Pogryzienie przez zwierzę, narażenie na kontakt ze zwierzętami (np. na nietoperze podczas uprawiania taternictwa jaskiniowego) oraz wyjazd do kraju, gdzie zachorowania na wściekliznę występują często (np. do Indii), powinny nasunąć podejrzenie wścieklizny.

W takim przypadku lekarz może wykonać badania wykrywające obecność wirusa – w ślinie, płynie mózgowo-rdzeniowym, osadzie moczu, ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym, wydzielinie nosowo-gardłowej i oskrzelowej oraz narządach.

Ze względu na to, że wścieklizna jest chorobą ze 100% śmiertelnością, to postępowanie medyczne koncentruje się na działaniach niedopuszczających do zakażenia.

Leczenie wścieklizny – czy wyleczenie jest możliwe?

Nie ma skutecznej terapii wścieklizny. Większość chorych na wściekliznę umiera w ciągu kilku, kilkunastu dni, nawet przy zastosowaniu nowoczesnych metod opieki medycznej na oddziałach intensywnej terapii opieki medycznej. Stosuje się leczenie objawowe – opioidowe leki przeciwbólowe, leki przeciwdrgawkowe i uspokajająco-nasenne, wprowadzenie w śpiączkę farmakologiczną (tzw. protokół Milwaukee).

Śmiertelność wynosi 100%. Opisano tylko jeden w pełni udokumentowany przypadek przeżycia wścieklizny po ugryzieniu przez nietoperza, w którym zastosowano protokół Milwaukee.

Co zrobić, by uniknąć zachorowania na wściekliznę u człowieka?

Do metod zapobiegania zachorowaniu na wściekliznę należą:

1. Unikanie pokąsań przez zwierzęta (m.in. nieprowokowanie zwierząt). W razie pokąsania przez psa lub kota należy objąć zwierzę 15-dniową obserwacją weterynaryjną.
2. Odpowiednie postępowanie po narażeniu, czyli po pokąsaniu przez zwierzę, które potencjalnie może być chore na wściekliznę. Należy miejsce zranione jak najszybciej umyć pod bieżącą wodą (myć przez około 15 min), następnie zastosować środek odkażający (Octenisept, 40% roztwór alkoholu etylowego, jodopowidon, 0,1% wodny roztwór jodyny, 20% roztwór mydła, czwartorzędowe zasady amoniowe itp.). Nie zszywa się rany bezpośrednio po pokąsaniu.
3. Stosowanie środków ochrony osobistej – personel opiekujący się chorym na wściekliznę powinien zakładać rękawice, fartuch oraz ochronę oczu, ust i nosa. Ślinę, płyn mózgowo-rdzeniowy, wycinki tkanek i inny materiał pobrany do badań diagnostycznych należy traktować jako zakaźny.

Szczepienie przeciwko wściekliźnie

Istnieje szczepionka przeciwko wściekliźnie (Verorab), która zawiera inaktywowanego wirusa i należy do kategorii „nieżywych”. Szczepionkę u dorosłych podaje się w ramię. (Nie podaje się „zastrzyków w brzuch”, którymi straszono dzieci w przeszłości.)

Szczepienie przeciwko wściekliźnie jest zalecane:

• wszystkim osobom pokąsanym przez dzikie zwierzęta lub zwierzęta domowe podejrzane o wściekliznę (decyzję o wdrożeniu odpowiedniego postępowania podejmują specjaliści zatrudnieni w poradniach konsultacyjnych ds. szczepień lub specjaliści chorób zakaźnych)
• osobom wyjeżdżającym na tereny endemicznego występowania choroby, m.in. do Azji, Afryki, Ameryki Południowej i Środkowej, Arktyki, zwłaszcza do miejsc, w których placówki opieki zdrowotnej nie dysponują środkami profilaktyki poekspozycyjnej. Szczególne ryzyko dotyczy osób planujących podróże i aktywności, których charakter sprzyja kontaktom ze zwierzętami (ssakami), np. podróże rowerowe, biwakowanie, turystyka aktywna, zwiedzanie jaskiń.

Szczepienie jest wskazane także dla osób zawodowo narażonych na kontakt z chorymi zwierzętami lub wirusem wścieklizny (np. leśnicy, myśliwi, weterynarze i technicy weterynaryjni, zootechnicy, biolodzy pracujący w terenie wśród zwierząt, personel laboratoryjny i naukowcy mający kontakt z wirusem, speleolodzy, misjonarze).

Czy są jakieś przeciwwskazania do szczepienia przeciwko wściekliźnie?

Nie ma w przypadku postępowania po ekspozycji, czyli po narażeniu na zakażenie wirusem wścieklizny.

Przed ekspozycją: gorączka lub ostra choroba (szczepienie należy przełożyć), nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu, polimyksynę B, streptomycynę, neomycynę lub inny antybiotyk z tej samej grupy lub na jakąkolwiek inną szczepionkę zawierającą te same składniki.

Postępowanie przedeksopozycyjne i poekspozycyjne

Szczepienie może być przedekspozycyjne, czyli przed narażeniem na potencjalne zakażenie (np. przed wyjazdem na tereny, gdzie wścieklizna występuje), a także poekspozycyjne, czyli po narażeniu na zakażenie wirusem wścieklizny (np. po pokąsaniu przez psa w Azji).

Postępowanie przedekspozycyjne

Postępowanie przedekspozycyjne obejmuje schemat szczepienia składający się z trzech dawek (szczepienie podstawowe) lub z dwóch dawek szczepionki Verorab. Drugą dawkę podaje się 7 dni po pierwszej, a trzecią – w przypadku schematu trzydawkowego – 21. lub 28. dnia. Dawki przypominające co 5 lat nie są rutynowo stosowane.

Inaczej może być jednak w szczególnych przypadkach, czyli u osób pracujących w laboratoriach i mających kontakt z wirusem, a także weterynarzy, techników weterynaryjnych, speleologów, osób mających zawodowy kontakt z dzikimi zwierzętami oraz podróżujących do regionów zagrożonych wścieklizną, zwłaszcza wśród psów, a także w miejsca, w których można się spodziewać ograniczonego dostępu do profilaktyki poekspozycyjnej. Wówczas konieczne może być inne postępowanie, np. kontrolowanie stężenia przeciwciał przeciwko wirusowi wścieklizny we krwi, a także podanie dawek przypominających szczepionki. Należy porozmawiać o tym z lekarzem, który zaleci najlepsze postępowanie dla konkretnego pacjenta.

Postępowanie poekspozycyjne

Należy zdać sobie sprawę, że wścieklizna jest chorobą w 100% śmiertelną, dlatego postępowanie poekspozycyjne, czyli po narażeniu na zakażenie, jest zasadniczo sprawą życia lub śmierci. Każdy kontakt ze zwierzęciem, które potencjalnie może mieć wściekliznę, wymaga niezwłocznego zgłoszenia się do lekarza!

Najpierw lekarz oceni, czy kontakt ze zwierzęciem stwarzał ryzyko zakażenia wścieklizną. Uważa się, że kontakt pośredni lub oślinienie zdrowej skóry nie wymaga zastosowania profilaktyki.

Jeśli doszło do oślinienia uszkodzonej skóry, lekkich pogryzień i zadrapań, to jeśli:

• zwierzę w momencie narażenia jest zdrowe, powinno zostać poddane obserwacji weterynaryjnej a rozpoczęcie szczepienia musi zacząć się z chwilą zaobserwowania objawów wścieklizny u zwierzęcia
• zwierzę jest podejrzane o wściekliznę, niezwłocznie rozpoczyna się szczepienie, poddaje zwierzę obserwacji weterynaryjnej i jeśli okaże się, że zwierzę jest zdrowe, przerywa się szczepienie
• zwierzę jest wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane, to niezwłocznie rozpoczyna się szczepienie.

Jeśli doszło do głębokiego pogryzienia, zadrapania, oślinienia błon śluzowych, to jeżeli:

• zwierzę w momencie narażenia jest zdrowe, to niezłocznie rozpoczyna się szczepienie i podaje tzw. swoistą immunoglobulinę (lub surowicę) pacjentowi, a zwierzę poddaje się obserwacji weterynaryjnej
• zwierzę jest podejrzane o wściekliznę, to niezwłocznie rozpoczyna się szczepienie i podaje tzw. swoista immunoglobulinę (lub surowicę) pacjentowi, a zwierzę poddaje się obserwacji weterynaryjnej, jeśli objawy wścieklizny się nie pojawią, to szczepienie można przerwać
• zwierzę jest wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane, to niezwłocznie rozpoczyna się szczepienie i podaje tzw. swoista immunoglobulinę (lub surowicę) pacjentowi.

15-dniowa obserwacja weterynaryjna dotyczy tylko zwierząt domowych, takich jak psy i koty.

Swoista immunoglobulina przeciwko wściekliźnie zapewnia natychmiastowe działanie przeciwciał neutralizujących wirusa. Własne przeciwciała ochronne powstają w reakcji na szczepionkę, dlatego w uzasadnionych przypadkach podaje się immunoglobulinę razem ze szczepionką – immunoglobulina działa zanim organizm wytworzy własne przeciwciała.

Szczepienie poekspozycyjne

Po ekspozycji, czyli narażeniu na zakażenie i oceny ryzyka, jeśli lekarz zadecyduje o konieczności szczepienia, to zwykle przeprowadza się je według schematu 0, 3, 7, 14 i 28 dni (5 dawek).

Należy pamiętać, że otrzymanie w przeszłości pełnego szczepienia nie zwalnia z profilaktyki poekspozycyjnej w razie wskazań, ale znacznie ją upraszcza i zwiększa jej skuteczność. Zwykle u osób bez zaburzeń odporności (tzw. immunokompetentnych) podaje się dwie dawki przypominające szczepionki według schematu 0 i 3 dni.

Osoby z zaburzeniami odporności (np. chore na białaczkę lub przyjmujące leczenie immunosupresyjne) wymagają innego postępowania.

Należy pamiętać, że narażenie na wściekliznę to poważna sprawa i w każdym przypadku wystąpienia potencjalnie ryzykownej sytuacji, niezależnie od tego, czy pacjent był szczepiony, czy nie, należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza!

Ciąża – czy jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko wściekliźnie?

Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do profilaktyki poekspozycyjnej wścieklizny. Ryzyko wścieklizny po istotnej ekspozycji znacznie przewyższa wszelkie teoretyczne ryzyko związane ze szczepieniem. Jeżeli trzeba, w czasie ciąży stosuje się także profilaktykę przedekspozycyjną.

Obowiązkowe szczepienie psów przeciwko wściekliźnie

Zgodnie z art. 56 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt, na terytorium Polski obowiązkowemu szczepieniu przeciwko wściekliźnie podlegają psy po ukończeniu 3. miesiąca życia.

Posiadacze psów są zobowiązani zaszczepić psy przeciwko wściekliźnie w terminie 30 dni od dnia ukończenia przez psa trzeciego miesiąca życia, a następnie nie rzadziej niż co 12 miesięcy od dnia ostatniego szczepienia.