Jak chirurgicznie leczyć otyłość?

Otyłość jest chorobą przewlekłą charakteryzującą się nadmiernym odkładaniem tkanki tłuszczowej zarówno w tkance podskórnej, jak i w obrębie narządów wewnętrznych. Powszechnie przyjętym kryterium rozpoznania otyłości jest wartość wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) ≥30 kg/m². Na podstawie BMI rozpoznaje się także nadwagę i określa stopień otyłości. Wskaźnik masy ciała można obliczyć, dzieląc masę ciała wyrażoną w kilogramach przez wzrost wyrażony w metrach do kwadratu. Na przykład BMI osoby o masie ciała 95 kg, mającej 160 cm wzrostu wynosi 95/1,6² = 37,1.

Fot. pixabay.com

Kryteria rozpoznania nadwagi i otyłości są następujące:

• niedowaga <18,5
• prawidłowa masa ciała 18,5-24,9
• nadwaga 25–29,9
• otyłość ≥30
  • I stopnia 30–34,9
  • II stopnia 35–39,9
  • III stopnia ≥40

Za osoby otyłe uznaje się osoby, u których BMI przekracza 30 kg/m², przy czym wskaźnik masy ciała ≥40 kg/m² nazywa się otyłością olbrzymią. Odsetek populacji ludzi otyłych zwiększa się wraz ze wzrostem zamożności społeczeństwa i obecnie w populacji polskiej w wieku 20–74 lat liczba osób dotknięta nadwagą lub otyłością (rozpoznanie na podst. BMI) wynosi odpowiednio 40,4% i 20,6% u mężczyzn oraz 27,9% i 20,2% u kobiet (badanie WOBASZ, 2005). Otyłość odpowiada za większość przypadków cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego i 1/3 chorób niedokrwiennych serca. Ocenia się, że prawie co 10. zgon w krajach rozwiniętych ma pośredni związek z otyłością.

Jak można leczyć otyłość?

Najczęściej zalecanym sposobem leczenia przy otyłości o niewielkim stopniu nasilenia jest połączenie diety, aktywności fizycznej oraz terapii behawioralnej (zmierzającej do zmiany sposobów zachowań na prozdrowotne) oraz, jeśli istnieją ku temu wskazania, leczenie farmakologiczne. Niestety wyniki stosowania tych metod nie zawsze są zachęcające. Wynika to głównie z niestosowania się chorych do zaleceń lekarskich, ograniczonych możliwości leczenia farmakologicznego i wreszcie z tego, że wspomniane metody mogą być najbardziej skuteczne w grupie chorych z najmniejszym nasileniem choroby. Natomiast w leczeniu osób z zaawansowaną otyłością najlepsze wyniki osiąga się, stosując leczenie operacyjne.

Jakie operacje można wykonywać w ramach operacyjnego leczenia otyłości?

Operacje stosowane w leczeniu otyłości noszą nazwę operacji bariatrycznych. W ostatnich latach, ze względu na udowodniony korzystny wpływ niektórych ze stosowanych zabiegów bariatrycznych na leczenie chorób towarzyszących otyłości (głównie cukrzycy) coraz częściej stosuje się termin chirurgia metaboliczna. Dobór metody zabiegu operacyjnego zależy od wielu czynników i nie istnieje jednolita strategia doboru operacji. W każdym przypadku zespół kwalifikujący dokonuje kompleksowej oceny stanu chorego, stopnia otyłości, chorób współistniejących oraz innych czynników (np. chęci współpracy chorego, możliwości dostosowania się do zaleceń lekarskich) i na tej podstawie proponuje optymalne w danej sytuacji postępowanie.

Generalnie operacje chirurgii bariatrycznej można podzielić na zabiegi ograniczające możliwość przyjmowania pokarmów (operacje restrykcyjne), operacje powodujące zmniejszenie wchłaniania przyjętych pokarmów (operacje wyłączające) oraz operacje ograniczające możliwość przyjmowania pokarmów i powodujące zmniejszenie wchłaniania przyjętego pożywienia (operacje mieszane lub operacje restrykcyjno-wyłączające). Do operacji restrykcyjnych zalicza się te zabiegi, w wyniku których doprowadza się do zmniejszenia możliwości przyjmowania posiłków o dużych objętościach poprzez zmniejszenie pojemności żołądka. Są to operacje względnie proste technicznie, ale charakteryzują się mniejszą skutecznością w porównaniu z operacjami wyłączającymi. Do operacji restrykcyjnych zalicza się:

• założenie przewiązki regulowanej na żołądek (adjustable gastric band – AGB)
• rękawową resekcję żołądka (sleeve gastrectomy – SG)
• założenie opaski nieregulowanej (nonadjustable gastric band – NGB).

Operacje wyłączające wiążą się z wyłączeniem z działania części przewodu pokarmowego. Są to operacje trudniejsze techniczne i obarczone większym ryzykiem rozwoju powikłań pooperacyjnych. Zalicza się do nich:

• wyłączenie żółciowo-trzustkowe
• wyłączenie żółciowo-trzustkowe z ominięciem dwunastnicy.

Najczęsciej stosowaną obecnie operacją w chirurgii metabolicznej jest operacja mieszana, restrykcyjno-wyłączająca nazywana wyłączeniem żołądkowym typu Roux-en-Y (bywa też określana mianem ominięcia żołądkowego lub wytworzenia małego żołądka z pętlą Roux). Jest to operacja bardzo trudna technicznie i obarczona znacznym ryzykiem wystąpienia powikłań, ale dająca bardzo dobre wyniki odległe. Dlatego też szacuje się, że obecnie na świecie wykonuje się ją w około 50% przypadków wszystkich zabiegów bariatrycznych. Wszystkie wspomniane operacje można wykonywać zarówno sposobem klasycznym jak i laparoskopowo.

Których pacjentów kwalifikuje się do operacyjnego leczenia otyłości?

Do zabiegów chirurgii metabolicznej wstępnie są kwalifikowani chorzy spełniający następujące kryteria:

• BMI >40 kg/m²
• BMI >35 kg/m² z towrzyszącymi powikłaniami otyłości, takimi jak: cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze czy choroba zwyrodnieniowa stawów których nasilenie może ulec zmniejszeniu w wyniku zabiegu operacyjnego
• chorzy, którzy uzyskali zmniejszenie BMI w wyniku leczenia nieoperacyjnego, ale wyjściowe BMI spełniało powyższe kryteria
• chorzy, u których wdrożono wszystkie metody zachowawczego leczenia otyłości przez co najmniej 6 miesięcy, ale nie uzyskano celu terapeutycznego przynoszącego poprawę stanu zdrowia
• chorzy, którzy uzyskali zmniejszenie BMI w wyniku leczenia nieoperacyjnego, ale ich BMI po zakończeniu leczenia uległo pogorszeniu (tzw. efekt jo-jo)
• zgoda chorych na przestrzeganie zaleceń lekarskich po operacji
• wiek 18–60 lat.

Leczenie operacyjne jest generalnie przeciwwskazane u chorych, którzy:

• nigdy nie podejmowali prób leczenia nieoperacyjnego
• są niechętni do uczestniczenia w długotrwałym procesie leczenia (lub nie mają takiej możliwości)
• mają zaburzenia psychiczne
• popadli w nałóg jedzenia zdiagnozowany przez specjalistę w dziedzinie leczenia zaburzeń odżywiania
• są uzależnieni od narkotyków lub alkoholu
• nie są zdolni do samodzielnego funkcjonowania
• są obciążeni innymi chorobami bezpośrednio zagrażające życiu.

Jakie są wyniki operacyjnego leczenia otyłości?

Wyniki operacyjnego leczenia otyłości można podzielić na:

1. rezultaty osiągnięte w zakresie obniżenia BMI poprzez ubytek masy ciała,
2. wpływ na inne choroby metaboliczne.

Wyniki w zakresie redukcji masy ciała są generalnie bardzo dobre. Po upływie około 2 lat od operacji u większości chorych dochodzi do stabilizacji masy ciała, to znaczy po początkowej utracie wagi następuje okres odzyskiwania wagi, a wreszcie stabilizacja. Co ważne, stabilizacja wagi odbywa się na poziomie, który niekoniecznie musi oznaczać brak otyłości, ale zawsze wiąże się ze znaczną, bo około 50% redukcją nadmiaru masy ciała. Przykładowo, chora z wyjściowym BMI 50 kg/m² może po 2 latach ustabilizować ów wskaźnik na poziomie 35 kg/m² i – mimo że nadal wynik taki jest kwalifikowany jako otyłość – w tej konkretnej sytuacji należy go uznać za sukces terapeutyczny. Ponowne operacje są konieczne w przypadku nielicznych chorych (ok. 2% wszystkich operowanych).

W zakresie zaburzeń metabolicznych następuje u większości chorych operowanych znaczna poprawa. Dotyczy ona obniżenia wartości ciśnienia tętniczego, zmniejszenia stężenia cholesterolu i triglicerydów a także zmniejszenia ryzyka zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Niemniej jednak najbardziej spektakularny rezultat zabiegów chirurgii bariatrycznej dotyczy leczenia cukrzycy typu 2. Doniesienia naukowe podają, że u prawie 90% chorych cukrzycą typu 2 następuje normalizacja stężenia glukozy (glikemii), tak że nie wymagają już oni stosowania insuliny (dotyczy to operacji wyłączenia żołądkowego typu Roux-en-Y. Stąd leczenie cukrzycy (w tym zupełne ustąpienie jej objawów) jest bardziej skuteczne i bardziej prawodpodobne po operacji bariatrycznej niż po tradycyjnym leczeniu farmakologicznym. Na razie jednak operacji metabolicznych nie proponuje się chorym na cukrzycę typu 2, u których BMI jest mniejsze niż 35 kg/m².

Jak są powikłania operacyjnego leczenia otyłości?

Częstość powikłań po operacjach bariatrycznych zależy od stanu ogólnego chorego, chorób współistniejących, nasilenia otyłości, rodzaju zabiegu oraz doświadczenia zespołu operującego. Ogólnie częstość powikłań ocenia się na około 3%. Do najpoważniejszych zaburzeń pooperacyjnych należą: zatorowść płucna oraz nieszczelność zespoleń jelitowych (przy operacjach resekcyjnych – wyłączających). Ryzyko zgonu po tego typu zabiegach ocenia się na około 1%. Do powikłań późnych po zabiegach bariatrycznych należy przemieszczenie opaski (w tym przebicie się jej do światła żołądka), niedrożność przewodu pokarmowego związana z przepukliną wewnętrzną, owrzodzenie zespolenia jelitowego, niedobory pokarmowo-witaminowe (związane z zaburzeniami wchłaniania).

Co robić po zakończeniu operacyjnego leczenia otyłości?

Bardzo istotnym elementem postępowania po zakończeniu leczenia operacyjnego otyłości jest właściwy sposób odżywiania się. Bezpośrednio po operacji chorzy zazwyczaj otrzymują płyny obojętne, następnie wprowadzana jest dieta płynna. Po około 4-6 tygodniach rozszerza się dietę o pokarmy stałe, ale z dużym ograniczniem pokarmów bogatokalorycznych. Wartość kaloryczną diety zwiększa się do około 1000 kcal na dobę po 6 miesiącach, do 1200 po roku, a po upływie 18–24 miesięcy w okresie stabilizacji masy ciała ostatecznie do 1200–1400 kcal. Dietę ponadto uzupełnia się specjalnymi preparatami witaminowymi (zawierającymi zwłaszcza witaminy z grupy B i D) wzbogaconymi w żelazo, mającymi uchronić chorego przed niedoborami żywieniowymi. Obowiązuje zakaz spożywania alkoholu. Kontrola dietetyczna powinna być prowadzona stale. Należy zwrócić szczególną uwagę na odpowiednią podaż białka oraz wyrównywanie występujących niedoborów.