Póki nie będziemy jej tak traktować, nigdy z nią nie wygramy. Musimy pamiętać, że dzieci nie są otyłe. Dzieci chorują na otyłość i powinny być leczone – mówi dr hab. Paweł Matusik, adiunkt w Katedrze i Klinice Pediatrii i Endokrynologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Fot. Wojciech Surdziel / Agencja Gazeta
Monika Selimi-Sokołowska: Czy polskie dzieci chorują dziś częściej na otyłość niż 10 lub 20 lat temu?
Dr hab. Paweł Matusik. Fot. arch. wł.
Dr hab. Paweł Matusik: Odsetek dzieci i młodzieży z nieprawidłową masą ciała rośnie od wielu dekad. Jeszcze w 1980 r. nadwagę lub otyłość rozpoznawano u niecałych 8 proc. osób w wieku 5–15 lat. W 2000 r. było to już 15 proc., a dziś już ponad 25 proc. Zgodnie z raportem NFZ z otyłością zmaga się już 13% chłopców i 5% dziewczynek w Polsce. Średnia europejska dochodzi w niektórych grupach wiekowych nawet do jednej piątej wszystkich dzieci. Aktualnie obserwuje się przede wszystkim coraz więcej dzieci ze skrajnymi postaciami otyłości, czyli trzecim stopniem, tzw. otyłością olbrzymią, kiedy BMI przekracza 40. Jak wiemy, zagraża ona bezpośrednio zdrowiu i życiu dziecka, ponieważ występują w niej różne powikłania, w tym nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2 czy stłuszczenie wątroby.
Jakie są główne czynniki odpowiedzialne za wzrost częstości otyłości u dzieci i rozwój tej choroby?
Na pewno jest ich kilka. Można podzielić je na dwie główne grupy – czynniki genetyczne i czynniki środowiskowe. Naukowcy od lat dyskutują, które są najważniejsze. Myślę, że powinniśmy brać pod uwagę to, że obie te grupy wpływają na siebie poprzez mechanizmy epigenetyczne. Powstają one na bardzo wczesnym etapie rozwoju, nawet już w tzw. okresie przedkoncepcyjnym. Chodzi tu o otyłość występującą u matki jeszcze przed ciążą, duży przyrost masy ciała matki w ciąży, poród przez cesarskie cięcie. To może osłabiać odporność, a także mieć wpływ na ryzyko powikłań metabolicznych otyłości. Kolejnym czynnikiem jest to, czy dziecko jest karmione piersią i jak długo, a także to, jak wygląda rozszerzanie jego diety.
A czynniki genetyczne?
Można mówić o pewnego rodzaju predyspozycji, ale tak naprawdę wydaje się, że zwłaszcza w naszej populacji, ta poważniejsza przyczyna, czyli tzw. otyłość monogenowa stanowi rzadko występujący problem. Według badań, które przeprowadziliśmy w naszym ośrodku we współpracy z kolegami z Niemiec, wśród u dzieci z naszej populacji, które potencjalnie mogłyby być obciążone takim ryzykiem – czyli na bardzo wczesnym etapie rozwinęła się u nich otyłość dziecięca – nie wykryto żadnej istotnej mutacji, która stanowiłaby przyczynę tej otyłości. Wniosek może być zatem taki, że głównym czynnikiem, sięgającym nawet 70% jest wpływ środowiska: nieprawidłowa dieta , niski poziom aktywności ruchowej, deficyt snu czy stres. Otyłość wtórna może występować jako niepożądany skutek uboczny farmakoterapii m.in. kortykosterydami czy antydepresantami, a także w przebiegu schorzeń hormonalnych.
W takim razie może powinniśmy większą uwagę zwrócić na profilaktykę? Mam na myśli edukację rodziców, szkolenia dla lekarzy, nauczycieli...
W kwestii edukacji specjalistów, którzy zajmują się profilaktyką i leczeniem otyłości jest jeszcze wiele do zrobienia. Problem polega na tym, że nie traktujemy otyłości jako choroby. Musimy pamiętać, że dzieci nie są otyłe. Dzieci chorują na otyłość i w związku z tym powinny być leczone. Należy prowadzić aktywną profilaktykę, edukację na poziomie nie tylko dziecka, ale również – a w zasadzie przede wszystkim – na poziomie rodziny. Okres dziecięcy jest właśnie tym czasem, kiedy kształtujemy swoje nawyki. Coraz rzadziej spotykamy się z sytuacją, że mamy otyłego nastolatka, u którego przyrost masy ciała występuje od roku czy dwóch lat. To są często dzieci już z bardzo mocno zaawansowaną chorobą, która u nich rozpoczęła się na etapie wczesnodziecięcym. Dlatego ta edukacja powinna się zaczynać bardzo wcześnie i obejmować jak najszersze grono specjalistów. Kolejny problem to kwestia podejścia do tego, co tak naprawdę możemy zaoferować tym pacjentom.
Czy chodzi o to, że lekarze nie mają czasu albo możliwości by zajmować się prowadzeniem takiej terapii?
Tak. Bywa, że z tego powodu lekarze w ogóle nie zaczynają o tym rozmawiać z pacjentem. Podobnie jest z rodzicami, choć dla nich powinna to być kluczowa sprawa. Niezmiernie ważna jest komunikacja rodzic–lekarz. Jeśli jej nie ma, to rzadko udaje się pomóc dziecku. My, lekarze, powinniśmy jasno artykułować zalecenia. To bardzo ważne.
Czy właściwa dieta i aktywność fizyczna wystarczą aby wyleczyć młodego człowieka z otyłości?
Nie można mówić o czymś takim, jak wyleczenie. To tak, jakbyśmy powiedzieli, że kogoś możemy wyleczyć z cukrzycy typu 1 czy nadciśnienia tętniczego, gdy pacjent leczony jest stale. To choroby przewlekłe i taka też jest otyłość, w której często spotykamy się z nawrotami. Tak naprawdę nie ma żadnych rozwiązań, które by nam pomagały w utrzymaniu remisji. Dlatego leczenie otyłości polega oczywiście na tym, że pacjent zaczyna się zdrowo odżywiać, i uprawia odpowiednią aktywność fizyczną, ale trzeba pamiętać, że musi być to kompleksowa opieka również pod kątem psychologicznym. Z badań wynika, że u otyłych dzieci dobre efekty przynosi m.in. trening uważności (mindfulness).
Jakie mogą być przyczyny braku skuteczności diety i zwiększenia aktywności fizycznej?
Jak wiemy, to nie jest tak, że dieta nie działa. Określony sposób żywienia działa, jeśli się go stosuje. Tu jest potrzebna współpraca ze strony samego pacjenta i jego rodziny. Może być to jednak trudne, w przypadku bowiem otyłości trzeciego stopnia pacjent ma problemy ze stosowaniem się do zaleceń. Często ma już zaburzoną regulację sytości i głodu lub problemy z gospodarką hormonalną. To bardzo utrudnia terapię. Trzeba też pamiętać o tym, że zalecając pacjentowi zmiany, musimy być bezkompromisowi i bardzo konkretni.
Czyli raczej nie ograniczamy, tylko zakazujemy?
Bezwzględnie. Nie można zalecać pacjentowi swobodnego ograniczania słodyczy albo zmniejszenia ilości słodkich napojów. Trzeba wyznaczać konkretne reguły – np. że słodycze w menu dziecka występują maksymalnie raz w tygodniu i jest to jedna porcja na podwieczorek, a słodkie napoje są całkowicie zakazane. I jeszcze jedna ważna rzecz – celem leczenia otyłości nie może być tylko redukcja masy ciała, lecz nakierowanie na trwałą zmianę tego, co stanowiło przyczynę pojawienia się tej choroby.
Jakie metody leczenia otyłości można stosować u dzieci i młodzieży, u których zmiany stylu życia są nieskuteczne?
Jeśli chodzi o farmakoterapię w leczeniu otyłości u dzieci i młodzieży, to nie ma narazie możliwości wsparcia leczenia. Niewykluczone, że w niedługim czasie pojawią się pierwsze zarejestrowane leki dla tej grupy. Są już znane wyniki badań II i III fazy jednego z analogów glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1), więc pozostaje nam czekać. Możemy natomiast u młodzieży stosować zabiegi bariatryczne. W naszym ośrodku mamy program, w którym kwalifikujemy dzieci do takich operacji. W ten sposób pacjent może szybko uzyskać dużą redukcję masy ciała.
Ile takich zabiegów rocznie przeprowadza się w waszym ośrodku?
W tej chwili kilka, ale myślę, że zapotrzebowanie jest dużo większe. Niestety, rodzice często mają obawy dotyczące tych operacji. Patrząc jednak globalnie na problem otyłości, na pewno leczenie bariatryczne nie jest docelowym rozwiązaniem. Najważniejsze jest, by tym leczeniem nie straszyć naszych pacjentów, mówiąc im, że jeśli nie będą się stosować do zaleceń, będą musieli przejść taką operację.
A co z pandemią COVID-19? Czy może ona mieć wpływ na wzrost przypadków otyłości?
Tak, jest już bardzo dużo doniesień na ten temat. Liczba publikacji znacząco rośnie. W październiku odbędzie się konferencja poświęcona właśnie otyłości u dzieci i młodzieży. Organizujemy tam całą sesję poświęconą wpływowi pandemii na kwestie związane z otyłością u dzieci i młodzieży. Są też pierwsze dane dotyczące polskiej populacji, więc na pewno będziemy o tym szeroko dyskutować.
Z pewnością ważnym ogniwem w walce z otyłością jest lekarz pierwszego kontaktu, który stwierdzi w odpowiednim momencie, że dziecko ma nieprawidłową masę ciała. Na jakie badania warto wtedy skierować pacjenta?
Ważne by w ogóle to zauważyć i zareagować. Kluczowy jest wywiad, a następnie badania antropometryczne, które mogą nam dać pewność, że otyłość nie jest wtórna. Dołączamy do tego badania hormonalne. Wystarczy, jeżeli oznaczy się TSH, ale proponuję, żeby robić to razem z FT4, u dzieci otyłych bowiem wartość TSH często jest podwyższona. Rzadko się zdarzają inne przyczyny hormonalne, takie jak np. zespół Cushinga u dzieci. Pamiętać trzeba też o tym, że jeśli dziecko ma zaburzenia hormonalne i otyłość pojawia się jako dodatkowy element, to najczęściej te zaburzenia doprowadzają do zahamowania tempa wzrastania. Należy także wykonać oznaczenie glikemii na czczo, profilu lipidowego oraz aktywności aminotransferaz. Pamiętajmy, że w tej chorobie jest coraz więcej dzieci z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby. Warto więc rozszerzyć diagnostykę o USG jamy brzusznej, a także o pomiar ciśnienia tętniczego.. Do tego dokładne badania antropometryczne i mamy odpowiedź na pytanie, z jakim stopniem otyłości mamy do czynienia.
Podsumowując – profilaktyka i edukacja przede wszystkim. Czy zatem podatek cukrowy jest dobrym pomysłem w walce z otyłością?
Myślę, że jest to dobry krok. Ta regulacja może być początkiem całej grupy rozwiązań, które powinniśmy wprowadzić. Mamy już doświadczenia z wielu innych krajów. Najważniejsze jest, by dobrze spożytkować te pieniądze, żeby spróbować zmienić nieco system opieki zdrowotnej. Powinniśmy mieć większy dostęp do specjalistów, którzy będą wspierać leczenie otyłości u dzieci już na poziomie POZ.
Meksyk ostatnio wprowadził całkowity zakaz sprzedaży słodkich napojów osobom niepełnoletnim, tak jak w przypadku papierosów czy alkoholu. Czy sądzi Pan, że u młodych ludzi zamiłowanie do słodyczy może być formą uzależnienia?
My naprawdę mamy pacjentów, którzy są od tego smaku uzależnieni. Dlatego w gabinetach słyszymy o niechęci małych pacjentów do jedzenia warzyw, owoców, ryb. Te produkty mają zupełnie inny smak, dlatego dziecko ich unika, bo już od wczesnego dzieciństwa jest przyzwyczajone do słodkiego.
A co w takim razie ze słodzikami, którymi rodzice często zastępują cukier? Podatek cukrowy też je obejmuje.
Jestem przeciwny stosowaniu słodzików u dzieci, ponieważ nie widzę w tym żadnego sensu. Tu nie chodzi tylko o ograniczenie kalorii, ale właśnie o odzwyczajenie od tego co uzależnienia – czyli od słodkiego smaku.
Rozmawiała Monika Selimi-Sokołowska
