Punktowe traktowanie problemu narastającej otyłości nie przynosi efektów. Potrzebujemy spojrzenia szerszego i działań nastawionych na wszystkie obszary życia człowieka – przekonuje Marta Pawłowska, ekspert Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, członek Rady Partnerstwa na rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości.
Fot. istockphoto.com
Jerzy Dziekoński: Na początek chciałbym poprosić Panią o wyjaśnienie, czym w zasadzie jest Partnerstwo na Rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości?
Marta Pawłowska: W Instytucie Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego półtora roku temu zadaliśmy sobie pytanie, które z krajów i w jakim zakresie są dla nas referencyjne pod kątem zaprojektowania i wdrożenia planu strategicznego redukcji występowania otyłości w populacji Polaków. Przymierzając się do odpowiedzi na to pytanie, przyjmując 18 kryteriów związanych z diagnostyką i leczeniem otyłości, z mechanizmami finansowania, a także z polityką społeczną i polityką zdrowotną dokonaliśmy benchmarku 13 krajów.
W ten sposób wyłoniliśmy kraje, które mają najszerszy panel skutecznych, interesujących nas rozwiązań: Francję, Portugalię, Wielką Brytanię, Hiszpanię, a także częściowo Danię czy Czechy. Zobaczyliśmy także, że wymienione państwa opierają swoje interwencje na rozwiązaniach wynikających z planów narodowych i regionalnych, że są to działania międzysektorowe, w które wpisuje się edukacja i aktywizacja szkolna, edukacja i aktywizacja konsumencka, refundacja leków, refundacja bariatrii, refundacja porad dietetycznych i psychoterapeutycznych oraz ubezpieczenie prywatne.
Równolegle postanowiliśmy przyjrzeć się najlepszym praktykom profilaktyki otyłości w świecie. Paradoksalnie takich wieloletnich rozwiązań w Europie, Stanach Zjednoczonych czy Australii wcale nie jest mało. Najlepsze z nich, takie jak francuskie EPODE, czy holenderski JOGG, mają jeden wspólny mianownik – łączą w sobie wartości takie jak: strategiczne podejście, polityczno-rządowe wsparcie, implementacja w środowiskach lokalnych i lokalnym marketingu, mocna baza dowodowa, partnerstwo publiczno-prywatne oraz ewaluacja i monitoring działań na każdym poziomie. I do tego rzecz kluczowa – dwa filary: odgórne przywództwo i oddolna mobilizacja wsparcia.
Kiedy zobaczyliśmy wzorce najbardziej skutecznych praktyk, pomyśleliśmy, że warto stworzyć taki plan dla Polski. Żeby to zrobić, zainicjowaliśmy Partnerstwo na Rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości. Ponad rok temu do rady partnerstwa zaprosiliśmy wybitnych ekspertów od profilaktyki, leczenia oraz praw pacjenta. Od roku pracujemy nad wytyczeniem polskiej strategii redukcji występowania otyłości. Jesteśmy już na etapie jej konsultacji wraz z pełnym raportem o stanie otyłości w Polsce. Ujrzy światło dzienne za ok. 2 miesiące.
Odnoszę wrażenie, że wszystkie obszary, o jakich Pani mówiła, a które mają znaczenie w ocenie takiej strategii, w naszym kraju, mówiąc delikatnie, kuleją.
Częściowo tak, ale warto zwrócić uwagę na to, co już się dzieje. Największą naszą bolączką jest to, że do zjawiska otyłości podchodzimy punktowo. W polityce zdrowotnej nie potrafimy połączyć kropek i uświadomić sobie, że w redukcji otyłości tak samo ważne i niezbędne w równoczasowym wdrażaniu są dwa obszary działań – skuteczna, strategicznie zaplanowana profilaktyka oraz dostępna diagnostyka i kompleksowe leczenie. W diagnostyce i leczeniu w ciągu ostatnich lat zaczęło się dziać trochę więcej.
Robimy krok do przodu, a potem dwa w tył...
Ma pan rację. To jest specyfika punktowa. Jest określona grupa pacjentów, jest określona aglomeracja, jest określona grupa społeczna. W ten sposób zawężone działania, działania punktowe, i w leczeniu, i w profilaktyce dają mierny efekt, co widać w każdym kolejnym raporcie. Wystarczy wczytać się w ostatni raport Najwyższej Izby Kontroli na temat otyłości (Profilaktyka i leczenie otyłości przerosły system), który na krajowych działaniach nie zostawia suchej nitki. Tyle że analizując te zagadnienia w ujęciu międzynarodowym warto zauważyć, że nie jesteśmy jedynym krajem, który ma takie silosowe i fragmentaryczne podejście do zagadnienia otyłości. 10 czy 20 lat temu w taki sam sposób do problemu podchodziła Francja, Holandia, Hiszpania, czy Wielka Brytania. Oni zorientowali się już, że to prowadzi donikąd – że pieniądze inwestowane w realizację oderwanych od siebie programów nie przynoszą oczekiwanych zysków, że wskaźniki cały czas się pogarszają.
A jak to wygląda obecnie w Polsce?
Przyrost nadmiernej masy ciała jest bardzo szybki, zwłaszcza w populacji osób młodych. Dynamika jest niepokojąca. Wynika zapewne ze sporych zaniedbań w profilaktyce pierwotnej. Dlatego w naszej propozycji narodowej strategii redukcji otyłości mówimy o tym, że ważna jest edukacja przez cały okres życia człowieka. Należy zacząć od kobiet w ciąży, od tego, jak się odżywiają, jaki prowadzą styl życia, a nawet jeszcze przez poczęciem. Pogadanki w szkole nic nie dadzą, dlatego osobiście jestem przeciwnikiem lekcji o zdrowiu.
Skoro nie lekcja o zdrowiu, co możemy zaproponować w zamian?
Wydaje się nam, że kolejna wiedza, kolejna lekcja i kolejny podręcznik pomogą dzieciom cokolwiek zrozumieć. Nie, nie pomogą. Dzieci już dzisiaj są przeładowane wiedzą. Wiedza szkolna przyswajana jest na zasadzie „nauczyć się, zaliczyć, zapomnieć”. Natomiast wiedza o zdrowym żywieniu, zdrowym stylu życia, aktywności fizycznej, o zdrowym śnie, kondycji psychospołecznej powinna być jak jazda rowerem – na całe życie. Jeżeli nie będziemy nabywać jej na każdym etapie rozwoju, w rodzinie, w przedszkolu i szkole, to nic z tego nie zostanie.
Hiszpanie w czerwcu 2022 roku z poziomu rządu opublikowali narodową strategię redukcji otyłości dziecięcej, bo doszli już do ściany. Tymczasem, jeśli chodzi o otyłość w populacji dzieci i młodzieży, jesteśmy już w zasadzie na poziomie zbliżonym do Hiszpanii. Na dziesięcioro ośmiolatków w zasadzie troje ma nadwagę lub otyłość, wskaźniki pogarszają się wyraźnie co kilka lat. To niestety pokazują wszystkie badania. Tyle że my niewiele z tym robimy, bo nie mamy strategicznego, kompleksowego kroczącego planu.
Mówiąc krótko, za 20, 30, 40 lat ci wszyscy młodzi ludzie będą beneficjentami systemu ochrony zdrowia.
Tak, i będą chorzy. Otyłość w wieku 6 lat determinuje aż w 25% otyłość w wieku dorosłym, a otyłość w wieku 12 lat – już w 75% „zapewnia” otyłość w dorosłości. Niestety zbyt wielu z nas nie chce widzieć w otyłości choroby. Mówi się „to tylko więcej ciałka, dziecko z tego wyrośnie”. Albo „kochanego ciała nigdy dość”. Jestem jak najdalsza od dyskryminacji i od stygmatyzacji, o tym też bardzo dużo mówimy w propozycji narodowej strategii, ale najwyższy czas mówić głośno, że otyłość to poważna przewlekła choroba. Już dziś – wg raportu NIK – nadwaga i otyłość dotyczy 60-70% mieszkańców Polski, rośnie także proporcja otyłości olbrzymiej.
Kłopot w tym, że nawet środowisko medyczne nie do końca zinternalizowało podejście zgodne z EBM. Wiedza wiedzą, a przekonania przekonaniami.
Przez dwa i pół roku pełniłam funkcję dyrektora Biura Profilaktyki Zdrowotnej w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia, a moja druga moja noga zawodowa związana jest stricte z profilaktyką otyłości, więc prowadziłam kilka dużych szkoleń w tym zakresie dla lekarzy POZ. Moje obserwacje wskazują na następujący delikatny problem: z jednej strony lekarze, profesjonaliści medyczni wiedzą, że otyłość jest poważną chorobą, a z drugiej jednak nie ma „właściciela” procesu diagnostyki i leczenia otyłości. Ze wspomnianego już raportu NIK wynika, że lekarze POZ nie czują się kompetentni, by leczyć pacjentów chorych na otyłość. Brak im czasu, mają problemy diagnostyczne, w konsekwencji czego pacjenci kierowani są najczęściej do poradni specjalistycznych zajmujących się leczeniem powikłań otyłości. Lekarze podkreślają brak dietetyków i zespołów interdyscyplinarnych, do których można kierować osobę z nadmierną masą ciała.
W IZWOZ powtarzamy z uporem maniaka, że nasz stan zdrowia w bardzo dużej mierze związany jest z naszą świadomością prozdrowotną. Dlatego tak bardzo zależy nam na zwiększaniu świadomości każdego z nas od urodzenia do śmierci. Ale także na popularyzacji aktywizacji.
Aktywizacja – co to w zasadzie znaczy?
Kolejny podręcznik dla dzieci naprawdę nie spowoduje zmiany postaw i nawyków dzieci. Czym jest dobra aktywizacja? Wiele takich działań prowadzą w szkołach m.in. Francja, Wielka Brytania czy Hiszpania. Organizowane są tam np. lekcje z gotowania. W szkołach organizowane są specjalne kuchnie i kilka godzin w tygodniu uczniowie uczestniczą w blokach tematycznych. Zajęcia prowadzą kucharze albo dostawcy produktów regionalnych. Dzieci uczą się smaków, poznają produkty regionalne i uczą się jak je łączyć. W końcu uczą się jak zdrowo jeść, co jest dla nich dobre, dlaczego warto sięgnąć po oliwę, po warzywa, albo po takie, a nie inne mięso. Na własne oczy mogą zobaczyć, czym jest cukier i jak działa na organizm, jak pracuje tkanka tłuszczowa. Takich spotkań nie zastąpi żaden podręcznik, żadna pojedyncza lekcja o zdrowiu. Inne kraje przeszły podobną drogę: od podręcznika z wiedzą do wielopoziomowej aktywizacji prozdrowotnej.
Podobnie jest z aktywnością fizyczną. W naszym kraju mamy W-F. Do tego może jeszcze dodatkowe zajęcia sportowe. Tylko że na całym świecie mówimy dzisiaj również o ruchu spontanicznym. Ważne jest to, w jaki sposób dziecko dociera do szkoły – czy dojeżdża samochodem, rowerem, czy dochodzi na własnych nogach. 55% polskich ośmiolatków dostaje się do szkoły w sposób bierny. To oczywiste, że w przypadku części uczniów trudno byłoby inaczej zagwarantować dojazd do szkoły, aniżeli samochodem lub autobusem. Ale czy rzeczywiście dotyczy to ponad połowy dzieci? W ten sposób nie korzystamy z naturalnej okazji do ruchu.
Poza ruchem spontanicznym mamy aktywność fizyczną i sport. I właśnie w tych trzech obszarach trzeba zacząć kompleksowo działać. We Francji na skutek opracowanych strategii wprowadzono zasadę, że dziecko kończące szkołę podstawową musi umieć pływać i samodzielnie jeździć na rowerze. I to jest rozliczane. Niby nic, a jednak daje określone umiejętności ruchowe. W naszym kraju w zakresie umiejętności ruchowych dzieci dane są dramatyczne. Według opublikowanego w ubiegłym roku raportu warszawskiej Akademii Wychowania Fizycznego, w klasach I – III 88% dzieci nie potrafi prawidłowo wykonać przewrotu w przód, 57% nie potrafi skakać przez skakankę, a 74% dzieci w klas IV-VI nie potrafi prawidłowo kozłować piłki. Badanie pokazało, że 94% dzieci w grupie wiekowej I-III klasy ma niewystarczający poziom aktywności fizycznej. Aktywizacja to zatem nie tylko żywienie, ale także regularny ruch.
Wracając do dobrych wzorców, Francuzi mają tzw. „Plan mercredi”. Jest to po prostu plan na środę. Środy są w szkołach podstawowych dniem poświęconym najmocniej na ruch i sport. Działa to w ten sposób, że szkoły zawierają partnerstwa lokalne z klubami sportowymi, trenerami, sportowcami i działaczami, razem organizują dla dzieci zajęcia. Poza tym we Francji od kilku lat wszystkie szkolne sale i tereny sportowe muszą być otwarte do godziny 22. W Polsce, kiedy kilka lat temu zaczęliśmy o tym mówić, napotkaliśmy powszechny opór. Padły pytania o to, kto będzie ubezpieczał i kto będzie za to odpowiadał. Te pytania są zasadne, lecz musimy znaleźć na nie perspektywicznie dobrą odpowiedź. Francuzi uruchomili środki na to, żeby rodziny mogły korzystać z obiektów sportowych poza standardowymi godzinami pracy szkoły. U nas potrzebujemy jeszcze debaty na ten temat, Wierzę, że ta debata da dobre efekty.
Skąd zatem powinniśmy czerpać wzorce w tworzeniu zarysu kompleksowych działań?
Francja, Hiszpania, Holandia, Portugalia, Wielka Brytania, Holandia, ale także Stany Zjednoczone, czy Australia. Wszystkie te kraje mają bardzo ciekawe programy, które można adaptować w całości lub części na nasz grunt. Na przykład amerykański WIC (Women, Infants and Children Programme), skoncentrowany na poprawie odżywiania kobiet przed poczęciem i karmiących, niemowląt oraz dzieci do lat 5 wśród populacji o niskich dochodach, z uwzględnieniem różnorodności etnicznej. W ramach programu, uczestnicy otrzymywali opracowane zestawy pakietów żywnościowych i kupony o określonej wartości pieniężnej, byli także objęci cykliczną kontrolą lekarską. W konsekwencji programu, w latach 2010-2020 spadła częstość występowania tak nadwagi, jak i otyłości u uczestników programu, czyli w populacji 2-4 lat.
Zdaje się, że Stany Zjednoczone mają też większy problem z otyłością niż my.
To prawda, mają ogromny problem, ale już bez tak dużej dynamiki wzrostu jak obecnie w Europie. Mówiłam też o Hiszpanii, która w przyroście nadwagi i otyłości doszła do przysłowiowej ściany.
Co należy rozumieć przez przysłowiową ścianę?
Oznacza to tyle, że sytuacja stała się na tyle poważna, iż wymagała radykalnych, ogólnonarodowych działań. Proszę sobie wyobrazić, że nadwaga (w tym otyłość) dla dzieci europejskich w wieku 5-9 lat osiąga 30%, a w Hiszpanii już 38%. W populacji 10-19 lat, w Europie średnio 25%, w Hiszpanii – 32%. To bardzo znaczące statystycznie różnice. Szokiem dla mnie była informacja, że hiszpański ośmiolatek je mniej warzyw i owoców niż jego polski równolatek – nie dowierzałam, ale sprawdziłam w badaniach. Wobec tak dramatycznej sytuacji zdrowotnej, w czerwcu 2022 roku premier hiszpańskiego rządu ogłosił Narodową Strategię Redukcji Otyłości Dzieci. Podpisało ją 15 ministerstw, 18 towarzystw naukowych, 13 organizacji pozarządowych i 25 instytucji sektora biznesowego. Za jej wdrożenie odpowiada wicepremier. Takiego ewenementu w skali świata jeszcze nie było. To jest majstersztyk. Długofalowa, krocząca strategia z określonymi ośmioma wskaźnikami procentowymi na poszczególne lata. Co ciekawe, strategia „nie wyszła” z kręgów politycznych, lecz powstała z inicjatywy fundacji, czyli organizacji pozarządowej.
Natomiast, zanim Hiszpanie zdecydowali się na tak szeroko zakrojone działania, przez ponad 20 lat, podobnie jak my obecnie, traktowali otyłość w sposób punktowy. Pewne działania podejmowało Ministerstwo Edukacji, inne Ministerstwo Zdrowia, inne np. resort rolnictwa czy sportu. Jednak wskaźniki otyłości w społeczeństwie wciąż rosły, a najsilniej w populacji dzieci i młodzieży. Poza rosnącymi kosztami publicznymi, ewidentnym sygnałem był drastyczny skok w proporcjach otyłości olbrzymiej do innych rodzajów otyłości, w zasadzie w każdej grupie wiekowej. Potrzebne było radykalne cięcie, której efektem jest opracowana w półtora roku kompleksowa, wielodyscyplinarna, długoletnia i na poważnie traktowana strategia, z założenia zapewniająca otyłości priorytet w 15 najważniejszych krajowych dokumentach poświęconych zdrowiu publicznemu (od strategii zdrowia publicznego czy psychicznego, przez strategię walki z nowotworami, po strategię praw dzieci i młodzieży czy strategię bezpieczeństwa żywnościowego).
Co decyduje o tym, że hiszpańska strategia redukcji otyłości u dzieci i młodzieży jest unikatowa? Co powinniśmy przełożyć na nasz krajowy grunt?
Przede wszystkim Hiszpanie spojrzeli kompleksowo na całe życie człowieka, zaczynając od ciąży. Na dziesięć Hiszpanek w ciąży, dwie mają nadwagę i dwie są otyłe. Dzieci tych kobiet będą obciążone zwiększonym ryzykiem nadmiernej masy ciała i otyłości. Hiszpanie sięgnęli do praw dziecka, które mówią, że mają one prawo do życia i rozwoju w zdrowiu, co oznacza, że trzeba o to dbać przez cały cykl życia, zaczynając od poczęcia. Poza tym uznano, że działania silosowe, punktowe są nieskuteczne. Wyznaczono więc siedem ekosystemów rozwoju i życia dziecka, zaznaczając, że działania muszą być rozłożone na każdy z nich. Wspomniane ekosystemy to: środowisko rodzinne, edukacyjne, zdrowotne, miejskie, makrospołeczne, cyfrowe i audiowizualne oraz sportu i wypoczynku. Dla każdego z tych obszarów wytyczono niezbędne działania, w sumie 200 punktów do zrealizowania przez 15 resortów. Z tych 200 działań wyłoniono 50 priorytetowych, które dotyczą największej liczby zakreślonych ekosystemów. Na przykład w ekosystemie miejskim, infrastrukturalnym wprowadzono rzecz niby banalną, ale jakże ważną – żeby w każdym ogródku dla dzieci, na każdym placu zabaw znajdowało się źródło pitnej wody, po to, żeby dzieci nie piły słodkich napojów gazowanych. Projekty architektoniczne szkół muszą w taki sposób uwzględniać planowanie przestrzenne, aby przylegające tereny zielone zachęcały do aktywności. To wszystko wpisane jest w plany miejskie, które są w tej chwili modyfikowane właśnie pod tym kątem. Strategia wchodzi również w kulturę i sztukę, w którą powinny być wpisane treści dotyczące zdrowego stylu życia. Hiszpanie podeszli również w zdecydowany sposób do reklamy produktów kierowanych do dzieci, wzorując się na Francji, Holandii, czy Danii, gdzie przepisy w tym zakresie są bardziej restrykcyjne. Hiszpańska szkoła jest wolna od automatów z niezdrowymi przekąskami, jest wolna od produktów uznanych za niekorzystne dla zdrowia dzieci. Patrząc na Hiszpanów, możemy uczyć się kompleksowego podejścia do problemu, ustawienia na przeciwległej do otyłości szali ruchu, spontanicznej aktywności, sportu, ale także zdrowego snu i ogólnie kondycji psychospołecznej. Hiszpanie stawiają na dobrostan. I tego powinniśmy się od nich uczyć, te aspekty właśnie były przedmiotem analiz naszych ekspertów pracujących nad propozycją polskiej drogi redukcji otyłości.
W Polsce walczyliśmy o to, żeby nadmierną masą ciała zaczęli zajmować się priorytetowo lekarze POZ, żeby w ogóle została uznana publicznie za chorobę. Dzisiaj naszym zadaniem jest popularyzowanie obesitologii, która nie jest w naszym kraju osobną specjalnością. Otyłością zajmują się często lekarze, którym najbliżej do powikłań wprost wynikających z nadmiernej masy ciała – kardiolodzy, endokrynolodzy czy diabetolodzy. Tymczasem Hiszpanie dążą do tego, żeby lekarze wszystkich specjalności posiadali wiedzę dotyczącą leczenia nie tylko skutków i powikłań, lecz samej otyłości również. Dlatego stawiają na dokształcenie w tym zakresie profesjonalistów medycznych. Ale nie tylko, bo również przedstawicieli oświaty i wszelkich ośrodków opieki nad populacją dzieci i młodzieży. Celem jest mądra konsolidacja działań na wszystkich możliwych polach – w edukacji, opiece zdrowotnej i opiece społecznej, w sporcie czy w kulturze.
Dwa lata to chyba zbyt mało, żeby oceniać skuteczność strategii hiszpańskiej?
Pierwsze wyniki z ewaluacji strategii będą upublicznione w połowie 2025 roku.
Mówiąc o przygotowywanej przez IZWOZ strategii dla Polski, mają to być działania integralne, multidyscyplinarne, wdrażane tak sukcesywnie, jak będzie to właściwe. Tylko jakie są szanse, że wszystkie podmioty, które powinny uczestniczyć w jej wdrażaniu, będą na to otwarte? Czy dostrzega Pani możliwość współpracy w dążeniu do jednego wspólnego celu rządu, biznesu, nauki, ochrony zdrowia, edukacji, organizacji pozarządowych, czyli bytów o odmiennych, często zwalczających się agendach?
Jestem nawróconą na racjonalizm idealistką i wierzę, że jako naród zaczynamy dostrzegać, że obecna „walka” z otyłością nie daje potrzebnych efektów. Widzimy, że traktowanie otyłości w dotychczasowy sposób nie działa, że zjawisko narasta, a proporcjonalnie rośnie nasza społeczna bezradność. W zasadzie nie ma rodziny, gdzie nie ma jednej osoby otyłej, nie mówiąc o nadwadze. Widzimy jakie horrendalne płacimy koszty zdrowotne, społeczne i finansowe, i że dłużej tego wynikającego z wielu lat zaniedbań frycowego płacić nie sposób. Wierzę, że merytorycznie jesteśmy już na takim etapie, w którym jest gotowość do publicznych rozmów i przygotowań planu narodowego. Nie jesteśmy głupsi od Hiszpanów, Francuzów, Duńczyków, czy Czechów. Mamy potencjał i ekspertyzę, potrafimy to zrobić.
Propozycję poparcia i zaangażowania skierujemy do licznych instytucji i ekspertów z wielu dyscyplin, wierzymy w rozsądne „pospolite ruszenie” w tym obszarze. Wierzymy także, że decydenci polityki społeczno-zdrowotnej przyjmą nasze zaproszenie do wspólnej pracy oraz wdrożenia strategii narodowej.
Ważne jest naszym zdaniem również „odczarowanie” pojęcia i włączenie do planu partnerstwa prywatno-publicznego, które doskonale spełnia się w zdrowiu publicznym w takich krajach jak Francja, Dania, czy Holandia.
W naszej propozycji dokonamy racjonalnej inwentaryzacji dotychczasowych działań podejmowanych przez różne resorty, zaproponujemy ich rozszerzenie i nowe docelowe sektory aktywności. Będziemy bazować na najlepszych doświadczeniach międzynarodowych. Czy odkrywamy Amerykę? Absolutnie nie, lecz pasja Kolumba w nas jest!
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
