Jest plan, teraz trzeba działań

Eksperci Partnerstwa na Rzecz Profilaktyki i Leczenia Otyłości oraz Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego przygotowali kompleksową strategię walki z otyłością w Polsce. – Nadrzędnym zamierzeniem jest wyznaczenie mapy drogowej działań na najbliższe dekady – mówi dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu, współautorka raportu.

Dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka. Fot. Marcin Kmieciński / PAP

Katarzyna Pelc: Rozmawiałyśmy z końcem 2022 roku, kiedy ukazał się opracowany wówczas przez Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego (IZWOZ) raport dotyczący zagadnień związanych z występowaniem otyłości w Polsce (dokument powstał na bazie analizy praktyk profilaktycznych i leczenia tej choroby w dwunastu wybranych krajach Europy oraz Kanady). Alarmowano w nim, że na liście ponad 175 chorób analizowanych w mapach potrzeb zdrowotnych nie ma otyłości. Wówczas wśród danych przekazanych do NFZ z poziomu POZ otyłość zidentyfikowano u niewielu ponad 19 tys. Polaków. Czy przez te blisko 2 lata coś się zmieniło? A jeżeli tak, to w jakim kierunku?

Dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka: Dyskusja publiczna, rozpoczęta już w 2019 roku, kiedy ukazał się pierwszy raport NFZ na temat wpływu spożycia cukru na wzrost epidemii otyłości¹, sprawiła, że pojawiła się świadomość otyłości jako choroby śmiertelnej. Otyłość prowadzi bowiem do rozwoju wielu powikłań, a ich kumulacja skraca życie człowieka. Zdefiniowano ponad 200 powikłań klinicznych choroby, wśród nich znajdują się m.in.: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, zaburzenia gospodarki lipidowej, udary mózgu, choroby sercowo-naczyniowe, niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, obturacyjny bezdech senny, kamica pęcherzyka żółciowego, choroby nowotworowe (w tym rak jelita grubego i rak piersi), zaburzenia hormonalne (w tym zaburzenia erekcji, zespół policystycznych jajników, niepłodność), choroby stawów, depresja i zaburzenia nastroju. Dziś świadomość wśród personelu medycznego, że jest to choroba równie groźna jak cukrzyca, nowotwory, choroby serca czy choroby reumatyczne, i że musi być rozpoznawana, jest wysoka.

To oznacza, że „magiczny” kod E66² trzeba wpisywać do dokumentacji pacjenta, bo rozpoznanie tej choroby będzie w sposób istotny zmieniało proces leczenia. Na przestrzeni ostatnich lat widzimy poprawę wskaźnika rozpoznania otyłości przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, ale nadal jest on istotnie niższy od wskaźnika, który uzyskiwany jest w badaniach epidemiologicznych. Dla przykładu – w 2019 r. w ramach POZ sprawozdano jedynie 120 tys. świadczeń z tytułu otyłości (0,07% wszystkich świadczeń sprawozdanych w POZ), w 2023 r. było ich już 260 tys. (0,15% wszystkich świadczeń sprawozdanych w POZ). Te dane drastycznie odstają od statystyk GUS, które potwierdzają, że w 2019 r. 18,5% populacji Polaków powyżej 15. roku życia chorowało na otyłość.

Mamy w tej materii jeszcze wiele do zrobienia. Przede wszystkim to konieczność zmobilizowania lekarzy pierwszego kontaktu, aby tę chorobę dostrzegali i prowadzili pacjenta z otyłością w sposób optymalny. Jednak bardzo często, w rozmowach kuluarowych, lekarze przyznają, że stosują strategię racjonalną, również z punktu widzenia pacjenta. Tłumaczą to brakiem konkretnej opcji terapeutycznej dla tych pacjentów. Nie ma bowiem w zespole POZ dietetyka, edukatora, specjalisty od leczenia otyłości. Nie ma również żadnego świadczenia gwarantowanego, dostępnego w specjalistycznej poradni, do której można by odesłać pacjenta z otyłością i mieć pewność, że dostanie tam profesjonalną opiekę.

Możliwości farmakoterapii również sprowadzają się jedynie do leczenia powikłań np. insulinooporności lub cukrzycy. W koszyku świadczeń gwarantowanych nie ma żadnego leku o udowodnionej skuteczności, który mógłby być zastosowany w leczeniu otyłości. Obecnie jednym z największych wyzwań systemowych jest to, by chorobę dostrzec, czyli od samego początku monitorować ryzyko jej rozwoju. Trzeba zatem cyklicznie (każdego roku) mierzyć i ważyć pacjenta, i oczywiście zapisywać w jego dokumentacji medycznej wskaźnik BMI (lekarz POZ ma taki obowiązek, ale nie jest on powszechnie przestrzegany). W przypadku zauważalnego wzrostu tego wskaźnika, możliwe byłoby wczesne interwencyjne działanie profilaktyczne (zmiana diety, stylu życia, pogłębiona diagnostyka), które nie jest przecież skomplikowane, a może być efektywne. Jeżeli jednak dojdzie do rozwoju choroby, wówczas proces leczenia znacznie się wydłuża i wymaga interdyscyplinarnego podejścia.

Rodzi się jednak pytanie: czy wszyscy chodzimy każdego roku do lekarza pierwszego kontaktu?

Statystyki Narodowego Funduszu Zdrowia wskazują, że co roku ze świadczeń POZ korzysta ponad 28 mln Polaków, czyli istotna część naszej populacji przynajmniej raz w roku tę wizytę odbywa. Reszta to zapewne osoby, które ze względu na swoją dobrą kondycję zdrowotną tego nie robią (młodzież, młode osoby dorosłe lub osoby korzystające tylko z systemu prywatnego). Statystycznie zatem większość populacji jest pod opieką podstawową, której rolą powinna być profilaktyka, a podstawą monitorowanie czynników ryzyka, do których należy wysoki BMI. Trzeba zatem stworzyć mechanizm „wyłapywania” tych osób, żeby widzieć wszystkich, którym zagraża otyłość. Dlatego też apelujemy o przyjęcie strategii redukcji otyłości, czyli podjęcia szeregu działań, często znacznie wykraczających poza granice systemu ochrony zdrowia (tzn. szerokiej edukacji społecznej, łącznie z edukacją pracodawców, medycyny prywatnej). Każdy z nas musi przyjąć, że parametr BMI jest tak samo ważny jak parametr poziomu ciśnienia krwi czy stężenia glukozy i rozmawiać o nim, na przykład przy każdej wizycie u lekarza. To niedopuszczalne, aby pacjenci, krążąc po systemie i lecząc liczne powikłania otyłości, dowiadywali się o chorobie głównej po latach. Wszyscy powinniśmy dostrzec tę chorobę i zaniechać promowania podejścia „body positive”. Nie można przecież przechodzić obok zagrażającej życiu choroby. Choremu onkologicznie nie mówi się: „to nic ważnego, to tylko taki defekt, zrób coś z tym”, itp. Przez lata otyłość traktowaliśmy jako element estetyki naszego ciała, a to daleko szerszy problem.

Jeszcze dwa lata temu brakowało odpowiednich standardów profilaktyki, diagnostyki i leczenia pacjentów z otyłością. Jaka jest dzisiejsza rzeczywistość? Czy powstały poradnie, w których otyłość jest diagnozowana i leczona w sposób zachowawczy?

Standardy diagnostyki i leczenia zostały opracowane i są na bieżąco aktualizowane przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości we współpracy z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej. Odnoszą się one do konieczności zaangażowania interdyscyplinarnego zespołu. Natomiast z profilaktyką jest pewien problem. Od wielu lat znamy zalecenia żywieniowe (więcej warzyw, owoców). Wiemy, że musimy się więcej ruszać. Nadal jednak szukamy dodatkowych możliwości interwencji. Jedną z nich, w zakresie profilaktyki, którą na świecie uznaje się za wysoko skuteczną i efektywną, jest powszechny dostęp do pitnej wody w miejscach publicznych. Gdyby noszenie bidonów było naszym przyzwyczajeniem i moglibyśmy je z łatwością napełniać na przystankach, dworcach, w szkole, w szpitalu itp., to, po pierwsze pilibyśmy więcej wody, a po drugie – odeszlibyśmy od napojów słodzonych.

Kluczowe jest, aby udzielić pomocy tym, u których choroba już się rozwinęła. Aktualnie w Polsce nie istnieje model kompleksowej opieki nad chorymi na otyłość. Pierwszymi zwiastunami tworzenia takiego modelu jest wprowadzenie programu pilotażowego KOS-BAR, nakierowanego na chirurgiczne leczenie otyłości oraz zaawansowane prace nad wprowadzeniem programu pilotażowego KOS-BMI 30 PLUS, dotyczącego leczenia zachowawczego chorych na otyłość. Niebawem rozpocznie się nabór świadczeniodawców do realizacji programu KOS-BMI 30 PLUS i KOS-BMI Dzieci. Oba te programy rozpisane są na 24 miesiące prowadzenia pacjenta przez interdyscyplinarny zespół z koordynującą rolą lekarza posiadającego doświadczenie w leczeniu otyłości. Po wyjściu pacjenta z programu nastąpi przekazanie go ze schematem dalszego leczenia do POZ.

Musimy się jednak liczyć z tym, że skala dostępności tych świadczeń będzie nieporównywalna do skali problemu. To będzie kilkadziesiąt poradni w całym kraju, które w okresie pilotażu obejmą opieką ok. 10 tys. dorosłych pacjentów oraz 2 tys. dzieci, a przecież mówimy o ok. 9 mln chorych. Żaden system nie jest w stanie zapewnić takiego leczenia wszystkim pacjentom. Opieka specjalistyczna, zarówno ta zachowawcza, jak i zabiegowa zastrzeżona powinna być dla najciężej chorych. Pierwszym poziomem leczenia otyłości powinna być przychodnia POZ. Docelowo otyłość musi być rozpoznawana u lekarza rodzinnego, który w zależności od stopnia zaawansowania choroby prowadzi pacjenta w swoim zespole, w którym kluczową rolę powinien odgrywać dietetyk, edukator zdrowotny, fizjoterapeuta (bez udziału tych specjalistów w POZ trudno będzie o optymalne efekty zdrowotne w relacji do kosztów) lub kieruje go do ośrodków referencyjnych i współpracuje z nimi w opiece nad pacjentem.

Czy obecnie leki na otyłość są refundowane?

W zakresie farmakoterapii na terenie Unii Europejskiej zarejestrowanych jest obecnie (czerwiec 2024 r.) pięć produktów leczniczych wskazanych w leczeniu otyłości, w których skład wchodzą następujące substancje czynne:

• orlistat – inhibitor lipaz wytwarzanych w przewodzie pokarmowym, którego mechanizm działania polega na hamowaniu wchłaniania tłuszczu w układzie pokarmowym,
• liraglutyd, semaglutyd – analogi peptydu glukagonopodobnego typu 1 (GLP-1), oraz tirzepatyd – podwójny agonista receptorów GIP (glukozozależny peptyd insulinotropowy) i GLP-1, których działanie polega m.in. na stymulowaniu uczucia sytości, hamowaniu uczucia głodu, poprawie gospodarki węglowodanowej,
• chlorowodorek naltreksonu i chlorowodorek bupropionu wchodzące w skład leku złożonego, którego główne działanie polega na hamowaniu uczucia głodu w ośrodkowym układzie nerwowym oraz zwiększeniu uczucia sytości.

Niestety, dzisiaj nadal ta dostępność jest ograniczona dla polskiego pacjenta. Refundacji ze środków publicznych w Polsce podlega jedynie semaglutyd w wąskim wskazaniu refundacyjnym dotyczącym leczenia cukrzycy typu 2 u pacjentów leczonych co najmniej dwoma lekami hipoglikemizującymi, z HbA1c≥7,5%, z otyłością definiowaną jako BMI ≥30 kg/m² oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Podmioty odpowiedzialne nie złożyły jeszcze odpowiednich wniosków, a dodatkowo w krajach, w których te leki są produkowane – USA, a także w kilku krajach europejskich – popyt na nie przewyższa podaż, stąd dodatkowo naturalne opóźnienie w dostawach (m.in. do Polski).

Wiem, że w Ministerstwie Zdrowia toczą się już rozmowy wokół określenia zakresu refundacji dla leków, które pomagają w leczeniu otyłości. Ale trzeba podkreślić, że to są terapie kosztowne, a populacja gigantyczna. Musimy liczyć się z tym, że nie będą one dostępne dla wszystkich pacjentów chorych na otyłość. Systemu ochrony zdrowia na pewno na to nie stać. Trzeba będzie dookreślić populację, która w pierwszej kolejności tę terapię powinna dostać. Myślę, że będą to pacjenci, u których doszło już do powikłań. Zatrzymanie spirali wielochorobowości jest bowiem w interesie płatnika publicznego i MZ.

8 grudnia 2022 r. zawiązano porozumienie na rzecz profilaktyki leczenia otyłości, którego sygnatariuszami są przedstawiciele wielu środowisk klinicznych (Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej). Co do tej pory udało się zrobić w ramach tego porozumienia?

Opracowaliśmy raport „Otyłość. Skala zjawiska i konsekwencje”, który jest kompleksowym podsumowaniem ukazującym z jednej strony skalę otyłości, jej konsekwencje zdrowotne, ekonomiczne i społeczne, z drugiej przegląd międzynarodowych rozwiązań i inicjatyw, nakierowanych na ograniczenie tego schorzenia. W raporcie znalazły się więc konkretne przykłady, jak inne kraje radzą sobie z otyłością, jakie podejmują działania, jakie strategie krajowe wdrażają. Wszystko po to, żeby stworzyć założenia dla naszego krajowego, długoterminowego planu redukcji otyłości STOP OTYŁOŚCI. Ta strategia bardzo precyzyjnie określa, jak wszyscy powinniśmy pracować na czterech poziomach – instytucjonalnym, naukowym, społecznym i ekonomicznym.

Jakie są najważniejsze założenia tej strategii?

Model zawiera 12 kroków:

1. Wzrost świadomości społecznej na temat otyłości i jej konsekwencji.
2. Wprowadzenie edukacji zdrowotnej w szkołach i przedszkolach.
3. Promowanie aktywności fizycznej i zdrowego stylu życia.
4. Poprawa dostępu do zdrowej żywności.
5. Wspieranie badań naukowych nad otyłością.
6. Tworzenie programów profilaktycznych i interwencyjnych.
7. Współpraca między sektorami – publicznym, prywatnym i społeczeństwem obywatelskim.
8. Wprowadzenie regulacji dotyczących reklam żywności i napojów niezdrowych.
9. Promowanie aktywności fizycznej w miejscach pracy.
10. Wspieranie programów redukcji masy ciała.
11. Zapewnienie wsparcia psychologicznego dla osób z otyłością.
12. Monitorowanie i ocena skuteczności działań podejmowanych w ramach strategii Stop Otyłości.

Szczegółowym celem strategii jest redefinicja ról i zadań organów administracji centralnej w obszarze redukcji otyłości, zaproponowana na podstawie doświadczeń innych krajów, realizujących analogiczne plany na poziomie administracji ogólnokrajowej, wraz z regionalną implementacją. Krajowy plan strategiczny profilaktyki i leczenia otyłości powinien objąć swoim zasięgiem wszystkie grupy społeczne i wiekowe. Jednak ze względu na wagę zjawiska nadmiernej masy ciała w populacji dzieci i młodzieży, autorzy opracowania rekomendują, aby w pierwszej dekadzie skoncentrować działania wdrożeniowe w zakresie profilaktyki pierwotnej na grupie wiekowej do lat 18. Taka perspektywa, zdaniem autorów, umożliwi dzieciom i młodzieży dorastanie w zdrowiu, przy zapewnieniu pożądanych warunków i środków zapobiegania oraz leczenia otyłości, niezależnie od pochodzenia społecznego i terytorialnego. Interwencje proponowane dla poprawy skuteczności diagnostyki, leczenia otyłości i profilaktyki wtórnej powinny natomiast obejmować wszystkie grupy wiekowe. W naszej strategii rekomendujemy, by dokument ten zyskał rangę planu krajowego, koordynowanego przez Kancelarię Premiera Rady Ministrów. Konieczne jest wdrożenie skoordynowanych działań na poziomie centralnym oraz na poziomie samorządów terytorialnych, we wszystkich środowiskach życia i rozwoju człowieka: od rodziny, przez placówki edukacyjne i miejsca pracy, w mediach i miejscach rekreacji, na opakowaniach produktów spożywczych, w sklepach i obiektach sportowych, na wydarzeniach kulturalnych i w środkach masowego przekazu. Konieczna jest także ewolucja, wprowadzana w formie dostosowanej do każdej grupy wiekowej.

Wierzę, że w oparciu o taki dokument, pod skrzydłami centralnego koordynatora, dokonamy powszechnej oddolnej mobilizacji, bo tylko wielośrodowiskowa determinacja i skoordynowane działanie mogą zaowocować poprawą stanu zdrowia Polaków i powstrzymać zagrożenia eskalujące wraz z coraz większym problemem otyłości w Polsce.

Rozmawiała Katarzyna Pelc