Jak zwiększyć podaż kalorii przy jednoczesnej kontroli glikemii? O tym, jak pogodzić dwie sprzeczne potrzeby, mówi Agnieszka Miłkowska, dietetyczka kliniczna i psychodietetyczka.
- Obsesyjna koncentracja na kontroli glikemii może prowadzić do rozwoju wzorców żywieniowych zbliżonych do restrykcyjnych zaburzeń odżywiania
- W praktyce klinicznej rzadko obserwuję jedną przyczynę niedożywienia. Zwykle występują trzy lub cztery jednocześnie, a każda wymaga innego podejścia terapeutycznego
- Rozpoznanie niedożywienia u osoby z cukrzycą zaczyna się od świadomości, że standardowo stosowane wskaźniki mogą je skutecznie maskować
- Rolą dietetyka jest monitorowanie wpływu modyfikacji sposobu żywienia na wartości glikemii oraz wspieranie pacjenta w rozumieniu tych zależności
- Ocena skuteczności interwencji żywieniowej wymaga podejścia wieloparametrowego, ponieważ żaden pojedynczy wskaźnik nie odzwierciedla w pełni stanu odżywienia pacjenta
- Pacjenci, którzy przychodzą z „wiedzą z internetu”, znacznie częściej mają pogłębione niedobory i silniejszy lęk przed jedzeniem niż ci, którzy od początku pracowali ze specjalistą
- Postępowanie u osób w wieku podeszłym oraz z wielochorobowością stanowi jedno z większych wyzwań w dietetyce klinicznej
Agnieszka Miłkowska. Fot. arch. wł.Agnieszka Krupa: Czy niedożywienie osób z cukrzycą jest częstym problemem?
Agnieszka Miłkowska: Niedożywienie osób z cukrzycą występuje częściej, niż się powszechnie zakłada i pozostaje problemem istotnie niedoszacowanym w praktyce klinicznej. Metaanaliza opublikowana w 2024 r. w czasopiśmie „Journal of Diabetes”, obejmująca 46 badań i ponad 18 tys. pacjentów z cukrzycą, wykazała, że niedożywienie dotyczy średnio co trzeciego pacjenta, a ryzyko jego wystąpienia sięga 44%.
Które grupy osób są najbardziej narażone na niedożywienie?
W grupie największego ryzyka są osoby starsze oraz te z przewlekłymi powikłaniami cukrzycy. W przywołanej metaanalizie wykazano, że w tej grupie niedożywienie dotyczy już niemal co drugiego pacjenta (49%). Zwiększone ryzyko obserwuje się również u osób leczonych insuliną, z towarzyszącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego i długim czasem trwania cukrzycy.
Co istotne, niedożywienie nie wyklucza nadwagi ani otyłości. Mówimy wtedy o niedożywieniu białkowym lub sarkopenii przy zachowanej, a nawet zwiększonej masie tłuszczowej – tzw. otyłości sarkopenicznej, coraz częściej obserwowanej w gabinecie dietetycznym. Niedożywienie przy prawidłowym lub wysokim BMI stanowi istotną pułapkę diagnostyczną – pacjent sprawia wrażenie dobrze odżywionego mimo niskiej masy mięśniowej i poważnych niedoborów. Z tego powodu niedożywienie rozpoznawane bywa zbyt późno lub wcale.
Dlaczego u osób z cukrzycą dochodzi do niedożywienia?
Mechanizmów jest kilka i często występują jednocześnie. Jedną z najczęściej obserwowanych przeze mnie przyczyn są zbyt restrykcyjne diety. Eliminacja węglowodanów oraz ograniczenie tłuszczów i białka mogą prowadzić do poważnych niedoborów energetycznych i białkowych. Zdarza się, że pacjent otrzymuje zalecenie, aby unikać białego pieczywa, ziemniaków, białego ryżu, owoców czy produktów wysokotłuszczowych, bez wskazania odpowiednich zamienników. W konsekwencji, po kilku miesiącach takich ograniczeń, dochodzi do przewlekłego zmęczenia i utraty masy mięśniowej. Nie wynika to z braku współpracy ze strony pacjenta, lecz z niekompletnych zaleceń dietetycznych.
Kolejną przyczyną jest gastropareza, czyli przewlekłe zaburzenie nerwowo-mięśniowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, prowadzące do opóźnionego opróżniania żołądka. Pacjenci odczuwają sytość już na początku posiłku, a także dolegliwości takie jak nudności czy brak apetytu. Według pierwszej systematycznej metaanalizy z 2023 roku, poświęconej wyłącznie tej grupie pacjentów opublikowanej w „Scientific Reports”, obejmującej 14 badań i ponad 3,2 mln pacjentów z cukrzycą, gastropareza dotyczy średnio około 9% chorych. Należy jednak podkreślić, że dane są bardzo niejednorodne – w zależności od zastosowanej metody diagnostycznej i badanej populacji odsetek ten waha się od poniżej 2% do ponad 40%.
Trzeci mechanizm ma podłoże psychologiczne – jest to obszar, w którym jako psychodietetyk mam szczególnie dużo pracy. Lęk przed hipoglikemią może prowadzić do unikania lub ograniczania posiłków – szczególnie przed snem i przed wysiłkiem fizycznym. Obsesyjna koncentracja na kontroli glikemii może prowadzić do rozwoju wzorców żywieniowych zbliżonych do restrykcyjnych zaburzeń odżywiania. Dodatkowo, współistniejąca depresja, którą u pacjentów z cukrzycą obserwuje się około dwukrotnie częściej niż w populacji ogólnej, może odbierać apetyt i motywację do przygotowywania posiłków.
Czwarta przyczyna to zwiększony katabolizm związany z przewlekłym stanem zapalnym, trudno gojącymi się ranami, nawracającymi infekcjami czy powikłaniami nerkowymi. W takich sytuacjach zapotrzebowanie na białko wzrasta, podczas gdy pacjent dostarcza go mniej.
W praktyce klinicznej rzadko obserwuję jedną przyczynę niedożywienia. Zwykle występują trzy lub cztery jednocześnie, a każda wymaga innego podejścia terapeutycznego. Dlatego szczegółowy wywiad żywieniowy i psychodietetyczny jest tu absolutnie kluczowy.
Jak rozpoznać niedożywienie u osoby z cukrzycą?
Rozpoznanie niedożywienia u osoby z cukrzycą zaczyna się od świadomości, że standardowo stosowane wskaźniki mogą je skutecznie maskować. BMI jest szeroko wykorzystywanym narzędziem oceny stanu odżywienia, jednak nie pozwala na rozróżnienie między tkanką tłuszczową a masą mięśniową. W efekcie pacjent z BMI 28 kg/m² może jednocześnie prezentować istotny niedobór białka i mikroskładników, niewidoczny na pierwszy rzut oka. Wysoka masa ciała nie wyklucza poważnych niedoborów.
Aktualne standardy diagnostyczne opierają się na kryteriach GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) z 2018 r., które są obecnie najszerzej stosowanym narzędziem. Rozpoznanie niedożywienia wymaga spełnienia co najmniej jednego kryterium fenotypowego i jednego etiologicznego.
Do kryteriów fenotypowych należą: niezamierzona utrata masy ciała >5% w ciągu 6 miesięcy lub >10% powyżej 6 miesięcy; niskie BMI (<20 kg/m² u osób <70 r.ż. lub <22 kg/m² u ≥70 r.ż.); obniżona masa mięśniowa potwierdzona badaniem (DEXA, BIA, obwód łydki, siła uścisku dłoni).
Kryteria etiologiczne obejmują: zmniejszone spożycie/wchłanianie (<50% zapotrzebowania przez >1 tydzień); obecność stanu zapalnego lub choroby przewlekłej.
W warunkach szpitalnych, zgodnie z rekomendacjami ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), zalecanym narzędziem przesiewowym jest NRS-2002 (Nutritional Risk Screening). W opiece ambulatoryjnej przydatne są: kwestionariusz MNA (Mini Nutritional Assessment) u osób starszych, ocena niezamierzonej utraty masy ciała w ostatnich 3–6 miesiącach, niedoceniony i prosty marker stanu mięśni – uścisk dłoni (dynamometria) oraz obwód łydki.
W miarę dostępności warto również uwzględnić analizę składu ciała metodą BIA (Bioelectrical Impedance Analysis).
Jak pogodzić potrzebę zwiększenia podaży kalorii z koniecznością kontroli glikemii?
Punktem wyjścia jest właściwe ustalenie priorytetów terapeutycznych. Leczenie niedożywienia powinno być priorytetem, ponieważ wiąże się ono ze zwiększoną śmiertelnością, opóźnionym gojeniem ran, podatnością na infekcje oraz wyższym ryzykiem hospitalizacji. W tym kontekście umiarkowana, krótkotrwała hiperglikemia stanowi mniejsze zagrożenie niż postępujące wyniszczenie organizmu – pod warunkiem, że nie dotyczy stanów ostrych, takich jak kwasica ketonowa.
U osób z ciężkim niedożywieniem, u osób starszych i z wielochorobowością docelowe wartości HbA1c mogą być mniej restrykcyjne i wynosić około 7,5-8,5%, zgodnie z zaleceniami ADA (American Diabetes Association) i PTD (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne).
ESPEN idzie o krok dalej – w tej grupie osób priorytetem jest leczenie niedożywienia, nie rygorystyczna normoglikemia, która u wyniszczonych pacjentów może wiązać się z większym ryzykiem działań niepożądanych (hipoglikemia, nasilona anoreksja).
Jak zaplanować leczenie żywieniowe u niedożywionej osoby z cukrzycą?
Planowanie należy rozpocząć od dokładnej oceny rzeczywistego sposobu żywienia pacjenta, a nie deklaracji. To dwa zupełnie różne obrazy i dopiero ten pierwszy daje podstawę do działania.
W przeciwieństwie do standardowego postępowania w cukrzycy – jemy więcej, nie mniej. Nadrzędnym celem jest zwiększenie podaży kalorii i białka. Organizm pozostający w deficycie potrzebuje materiału do odbudowy. Aktualne wytyczne europejskie i amerykańskie wyznaczają tu konkretne cele, wyraźnie wyższe niż w standardowej diecie cukrzycowej. Zgodnie z ESPEN 2023 i ADA zaleca się podaż energii na poziomie 25–35 kcal/kg mc/dobę (w zależności od stanu klinicznego i poziomu aktywności); białka 1,2–1,5 g/kg mc/dobę, a przy aktywnym katabolizmie lub sarkopenii – nawet 1,5–2,0 g/kg mc/dobę.
U pacjentów z nefropatią, niewymagających dializoterapii, zalecenia dotyczące białka (ok. 0,8 g/kg mc) powinny być indywidualnie rozpatrywane z uwzględnieniem ryzyka niedożywienia białkowego – w praktyce niedobór białka może stanowić większe zagrożenie niż sama choroba nerek.
Szczególną grupę stanowią osoby z otyłością i współwystępującym niedożywieniem białkowym (otyłość sarkopeniczna). W tym przypadku zwiększenie podaży dotyczy przede wszystkim białka oraz jakości diety, a nie całkowitej kaloryczności. Zapotrzebowanie energetyczne należy wyliczać na podstawie należnej masy, nie rzeczywistej – inaczej ryzykujemy przekarmienie energetyczne przy dalszym niedoborze białka. Celem jest odbudowa mięśni, a nie przyrost tkanki tłuszczowej.
Preferowane produkty to te o niskim indeksie glikemicznym, bogate w błonnik i wartościowe białko. Dieta nie jest budowana na zakazach – każde ograniczenie musi mieć uzasadnienie i konkretną alternatywę.
W sytuacji, gdy dieta nie pokrywa zapotrzebowania, zasadne jest rozważenie włączenia doustnych preparatów odżywczych przeznaczonych dla osób z cukrzycą, charakteryzujących się niższym indeksem glikemicznym i wyższą zawartością białka niż preparaty standardowe. Istotne jest przy tym odpowiednie edukowanie pacjenta, aby preparaty te stanowiły uzupełnienie diety, a nie jej zamiennik.
Jak modyfikować leczenie przeciwhiperglikemiczne przy zwiększonej podaży kalorii?
Modyfikacja farmakoterapii pozostaje w kompetencji lekarza prowadzącego. Ogólna zasada jest taka, że leczenie przeciwhiperglikemiczne dostosowujemy do diety, a nie odwrotnie.
Przy stopniowym zwiększaniu podaży kalorycznej może wystąpić przejściowy wzrost glikemii. Celem postępowania nie jest uzyskanie optymalnych wartości glikemii od pierwszego dnia, lecz bezpieczne i stopniowe odżywienie pacjenta z równoczesną adaptacją leczenia farmakologicznego.
Pacjent powinien być poinformowany, że zwiększenie podaży energii może wiązać się z przejściowym wzrostem glikemii, co jest zjawiskiem przewidywalnym i nie stanowi błędu w postępowaniu dietetycznym. To sygnał, że leczenie przeciwhiperglikemiczne może wymagać korekty, i że warto o tym porozmawiać z lekarzem. Brak tej świadomości może prowadzić do nieprawidłowej interpretacji wzrostu glikemii przez pacjenta i skutkować nieuzasadnionym ograniczaniem podaży pokarmów.
Rolą dietetyka jest monitorowanie wpływu modyfikacji sposobu żywienia na wartości glikemii oraz wspieranie pacjenta w rozumieniu tych zależności.
U pacjentów przyjmujących leki, przy których ryzyko hipoglikemii jest szczególnie duże, np. insulinę lub pochodne sulfonylomocznika, szczególnie istotne jest uwzględnienie, że zwiększenie regularności i/lub podaży posiłków może wymagać ponownej oceny terapii przeciwhiperglikemicznej. Pacjent powinien być poinformowany o konieczności konsultacji lekarskiej w przypadku istotnych zmian w sposobie żywienia.
Dietetyk nie modyfikuje farmakoterapii, ale dba o to, żeby pacjent rozumiał, że przyjmowanie pokarmów i leczenie są ze sobą ściśle powiązane.
W jaki sposób kontrolować efekty leczenia żywieniowego u tych pacjentów?
Ocena skuteczności interwencji żywieniowej wymaga podejścia wieloparametrowego, ponieważ żaden pojedynczy wskaźnik nie odzwierciedla w pełni stanu odżywienia pacjenta. Z tego względu nie należy opierać oceny wyłącznie na masie ciała – istotniejsze znaczenie ma jego skład. Wzrost masy ciała wynikający z przyrostu tkanki tłuszczowej przy jednoczesnej utracie masy mięśniowej nie stanowi efektu terapeutycznego. W związku z tym co 4–6 tygodni zaleca się regularną ocenę składu ciała metodą BIA.
Parametry laboratoryjne, które należy monitorować:
- albumina i prealbumina (markery stanu odżywienia, choć ich stężenie spada w stanach zapalnych niezależnie od stanu odżywienia – co ogranicza ich wartość diagnostyczną)
- CRP – do oceny stanu zapalnego wpływającego na interpretację albuminy i prealbuminy
- morfologia krwi – niedokrwistość często towarzyszy niedożywieniu
- HbA1c – kontrola co 3 miesiące
- eGFR i ocena wydalania białka z moczem, szczególnie przy modyfikacji podaży białka.
Pacjentów należy poprosić o regularne pomiary glikemii przed i po posiłkach, szczególnie po wprowadzeniu nowych produktów lub preparatów odżywczych. Jeśli pacjent korzysta z systemu ciągłego monitorowania glikemii (CGM), analizę danych należy prowadzić wspólnie z nim. Pacjent widzi, że nowy posiłek nie spowodował „katastrofy glikemicznej”. Warto także zapytać pacjenta o samopoczucie, energię życiową, jakość snu, zdolność do codziennych czynności. To subiektywne, ale ważne markery poprawy.
Jakie błędy w leczeniu osób z cukrzycą i niedożywieniem są najczęstsze?
Najczęstszy błąd to brak rozpoznania niedożywienia – szczególnie w sytuacji, gdy BMI jest w normie, a obraz kliniczny nie budzi niepokoju. Problem istnieje, ale nie jest odpowiednio zaadresowany.
Drugim istotnym błędem jest formułowanie zaleceń bez alternatyw, o których mówiłam wcześniej. Pacjent otrzymuje długą listę produktów wykluczonych i wychodzi z gabinetu bez pomysłu na to, co ma jeść. Dieta stała się listą zakazów, a nie planem leczenia.
Trzeci błąd to brak wsparcia żywieniowego specjalisty i traktowanie żywienia jako sprawy drugorzędnej, a nie integralnej części leczenia. Zdarza się, że pacjenci szukają wiedzy w intrenecie, zamiast skorzystać z pomocy dietetyka. Internet w obszarze diety w cukrzycy to przestrzeń pełna sprzecznych informacji – diety eliminacyjne bez podstaw naukowych, suplementy reklamowane jako rozwiązanie problemu, restrykcje kaloryczne przedstawiane jako leczenie. Z mojej codziennej praktyki wynika, że pacjenci, którzy przychodzą z „wiedzą z internetu”, znacznie częściej mają pogłębione niedobory i silniejszy lęk przed jedzeniem niż ci, którzy od początku pracowali ze specjalistą.
Czwarty błąd to brak modyfikacji leczenia przeciwhiperglikemicznego do zmiany sposobu odżywiania.
Zwiększenie podaży energii bez korekty leczenia może prowadzić do hiperglikemii, natomiast zmniejszenie podaży pokarmów przy niezmienionych dawkach leków zwiększa ryzyko hipoglikemii, która może pozostać nierozpoznana.
Jak postępować u starszych osób z cukrzycą i wielochorobowością?
Postępowanie u osób w wieku podeszłym oraz z wielochorobowością stanowi jedno z większych wyzwań w dietetyce klinicznej.
Wielochorobowość nie zaczyna się od określonego wieku – przy cukrzycy, nadciśnieniu i powikłaniach narządowych może dotyczyć już pacjenta pięćdziesięcio- czy sześćdziesięcioletniego.
Kluczowym elementem postępowania jest ustalenie realistycznych celów terapeutycznych, obejmujących przede wszystkim utrzymanie sprawności funkcjonalnej, siły mięśniowej, zapobieganie upadkom oraz jedzenie bez poczucia winy.
Zgodnie z wytycznymi PTD, ADA i ESPEN, u pacjentów z wielochorobowością priorytetem jest jakość życia i zapobieganie hipoglikemii, a nie ścisła kontrola glikemii. Wartość na poziomie 7,5–8,5% mogą być w tej grupie klinicznie akceptowalne.
Warto też pamiętać o sarkopenii jako odrębnej jednostce klinicznej – obniżona siła i masa mięśniowa oraz upośledzona sprawność fizyczna to u starszych pacjentów z cukrzycą niezależny czynnik ryzyka upadków i śmiertelności. Wymaga ona różnicowania od samego niedożywienia.
W postępowaniu żywieniowym należy uwzględnić liczne bariery, mogące występować jednocześnie: anoreksja wieku podeszłego, zaburzenia połykania, brak apetytu, problemy stomatologiczne, ograniczona samodzielność oraz brak możliwości przygotowywania posiłków. W takiej sytuacji rozbudowany plan żywieniowy nie ma sensu. Kluczowa jest rozmowa z opiekunem, który często odpowiada za przygotowanie i podawanie posiłków. Należy wspólnie poszukać małych zmian, które dają duży efekt kalorycznie i białkowo: łyżka oliwy do zupy, kakao z mlekiem zamiast herbaty, jajko zamiast samego pieczywa.
Tam, gdzie jest taka potrzeba, można wykorzystać gotowe preparaty odżywcze przeznaczone dla osób z cukrzycą, dostępne w aptece w formie płynu lub puddingu.
Należy również uwzględnić często pomijany mechanizm niedożywienia w tej grupie pacjentów – polipragmazję (wielolekowość). Wiele leków zaburza smak, powoduje suchość ust, nudności, brak apetytu. To informacja, którą pacjent lub opiekun powinien przekazać lekarzowi prowadzącemu – czasem wystarczy zmiana pory przyjmowania leku, zamiana preparatu lub odstawienie jednego z nich, żeby apetyt wrócił.
Niedożywienie współistniejące z cukrzycą to temat, który w praktyce klinicznej wciąż bywa pomijany. Jest złożony, nieoczywisty, wymaga uwagi na wielu poziomach jednocześnie – klinicznym, psychologicznym i funkcjonalnym. Im więcej wiemy, tym wyraźniej widać, że wymaga podejścia interdyscyplinarnego.
Rozmawiała Agnieszka Krupa
Agnieszka Miłkowska – dietetyczka kliniczna i psychodietetyczka, certyfikowana specjalistka SOIT (School of Insulinresistance Therapy), specjalizująca się w pracy z pacjentami z insulinoopornością, cukrzycą, otyłością i zaburzeniami metabolicznymi. Liderka Diamentowego Projektu WomenUp „Jedz Świadomie” BNP Paribas oraz Liderka Dobrostanu. Autorka i współautorka ebooków z przepisami z niskim IG dla osób z cukrzycą. Propagatorka edukacji zdrowotnej opartej na dowodach naukowych i standardach EBM.
